Лечение больных злокачественными опухолями яичников - общая онкология
Видео: Лечение опухолей яичника. Лечение онкологии. Отзыв Неля Соснина о лечении БИОМЕДИС
Видео: Клинический случай лечения больной раком яичников
Основными лечебными воздействиями у первичных больных со злокачественными опухолями яичников являются операция, лучевая и химиотерапия (включая гормонотерапию). По всеобщему признанию, наиболее результативно комбинирование указанных методов лечения, применяемых в различной последовательности [Нечаева И. Д., 1987].
Основным принципом лечения служит строгая индивидуализация использования различных лечебных воздействий.
Практически это достигается путем получения максимальной информации о больной (возраст, состояние менструальной функции, анамнестическая и наследственная отягощенность, показатели периферической крови и костного мозга и пр.) и опухолевом процессе (длительность заболевания, наличие выпотов в брюшной и плевральной полостях, наличие или отсутствие опухолевых клеток в выпотах или смывах, одно- или двусторонность поражения, предварительные данные о гистотипе опухоли по результатам цитологического исследования выпотов или смывов из серозных полостей, поражение других органов или систем по результатам дополнительных методов обследования и пр.).
Представление о больной и опухолевом процессе у нее начинает складываться в период целенаправленного собирания анамнеза, а также гинекологического (иногда неоднократного) осмотра больной. Последний состоит из осмотра с помощью зеркал и вагинально-ректально-брюшностеночного исследования.
Данные анамнеза и осмотра в зависимости от показаний практически всегда должны быть дополнены путем использования ряда современных методов исследования: рентгенологических (исследование грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, мочевой системы, лимфография, томография на фоне пневмоперитонеума), цитологических (исследование мазков с поверхности шейки матки, соскоба из цервикального канала, аспирата из полости матки- исследование осадка из выпотов или смывов, полученных из маточнопрямокишечного пространства с помощью пункции заднего свода влагалища)- иногда необходимо подвергнуть цитологическому изучению пунктат из увеличенных лимфоузлов наружных локализаций, если отсутствует другая возможность морфологически подтвердить диагноз злокачественной опухоли яичников.
Полезно сочетанное рентгеноцитологическое исследование (т. е. совмещение взятия выпота или смыва из маточнопрямокишечного пространства с наложением пневмоперитонеума, на фоне которого производится томография). Это исследование легко переносится больными, может быть выполнено в амбулаторных условиях и весьма информативно.
Эндоскопические методы дополнительного исследования, примененные по показаниям, помогают уточнить и детализировать опухолевый процесс у конкретной больной. Это цистоскопия, ректороманоскопия, лапароскопия, Гастрофиброскопия, при необходимости — с биопсией.
У отдельных больных по специальным показаниям показаны гормональные исследования (например, определение в моче и крови суточного содержания эстрогенов, андрогенов, 17-оксикортикостероидов, хорионического гормона).
Весьма полезно получить представление об иммунном статусе всех больных до начала лечения, чтобы судить о состоянии защитных сил организма и в зависимости от этого планировать интенсивность лечебных воздействий.
Применение дополнительных методов диагностики, особенно в комплексе, позволяет уточнить диагноз и детализировать характеристику опухолевого процесса более чем в 90 % случаев [Лоскутова Г. П., 1976].
Полученной таким образом информации уже достаточно для установления диагноза и составления предварительного плана комбинированного лечения конкретной первичной больной и, в частности, для решения вопроса о наиболее рациональном первом этапе комбинированного лечения, которым может быть избрано хирургическое вмешательство или лекарственное лечение (т. е. химиотерапия).
Дальнейший план лечения корригируется обычно позднее с учетом операционных находок, позволяющих уточнить степень и особенности распространения опухолевого процесса (т. е. стадию), а также результатов гистологического исследования удаленных опухолей.
На основании клинических данных (анамнез, гинекологический осмотр, использование дополнительных методов диагностики), операционных находок и с учетом результатов гистологического исследования удаленных опухолей окончательно устанавливается стадия. При этом используется классификация FIGO *.
* См. Сборник официальных указаний по организации онкологической помощи Л.: Медицина, 1985, с. 188-190.
Хирургическое лечение.
Хирургическое вмешательство избирается первым этапом лечения при отсутствии асцита, смещаемости опухолевых образований различной величины и при уверенности в технической выполнимости операции, что чаще всего бывает при более ранних стадиях заболевания.
У тех же больных, у которых имеются асцит и гидроторакс, смещаемость опухолевых масс ограничена и общее состояние ослаблено, в качестве первого этапа лечения следует предпочесть химиотерапию.
Независимо от того, является ли оперативное вмешательство первым или вторым этапом комбинированного лечения, его следует прежде всего использовать для уточнения стадии. Рекомендуется производить срединный разрез брюшной стенки, обходящий пупок слева. При вскрытии брюшной полости следует взять выпот (если таковой обнаружен), а также мазки-отпечатки для последующего цитологического исследования с определенных мест брюшной полости, где чаще всего встречаются метастазы. После этого производится тщательная ревизия брюшной полости [Нечаева И. Д., Винокуров В. Л., 1979] с последующим точным документированием находок.
После ревизии и стадирования производится тот объем вмешательства, который технически окажется доступным. Операцией выбора, по общему признанию, является экстирпация (или надвлагалищная ампутация) матки с придатками обеих сторон и большим сальником, резецируемым на уровне поперечной ободочной кишки, а также удаление доступных отдельных метастатических узлов.
Если после выполнения указанного объема операции (или любого другого, меньшего объема) останутся неудаленными опухолевые массы, то необходимо отметить их локализацию и размеры.
Радикальным вмешательством мы условно предлагаем считать выполнение операции выбора (см. выше) при условии отсутствия видимых метастазов в тазу и брюшной полости.
Лучевое лечение.
Роль лучевого лечения при раке яичников и по настоящее время окончательно не определена, некоторые его аспекты имеют противоречивую оценку и требуют дальнейшего уточнения. В качестве самостоятельного вида лечения лучевая терапия у первичных больных не применяется, равно как и предоперационное облучение. Использование лучевой терапии после операции в некоторых случаях целесообразно. Однако следует учитывать, что наличие больших, несмещаемых опухолевых масс и асцита служит противопоказанием для наружного облучения и выбор дополнительной к операции терапии решается в этих случаях в пользу химиотерапии.
Американские авторы [Wharton I., 1976] критериями отбора больных для лучевой терапии после операции считают остаточные массы опухоли 2 см в диаметре и менее, отсутствие асцита, отсутствие имплантационных метастазов на брюшине, покрывающей почки, и на печени, отсутствие признаков отдаленных метастазов и облучения в анамнезе. Отобранным больным они рекомендуют облучать на бетатроне 22 МэВ весь живот с применением техники подвижных полос и дополнительно область таза. К каждой полосе подводится в среднем доза в 2600 рад, дополнительно на таз дают 1000 — 2000 рад.
Лучевая терапия используется в виде дистанционной гамма-терапии, внутриполостной гамма-терапии (введение 60Со в полость матки), а также введения радиоактивных препаратов (198Аи) в брюшную полость при наличии множественных мелких диссеминатов. Источниками излучения могут служить установки для супервольтной гамма-терапии («Луч-1», РОКУС и др.), а также бетатроны (источники излучения высоких энергий). Облучается (в зависимости от локализации остатков опухоли в брюшной полости) или вся брюшная полость, или прицельно отдельные опухолевые очаги с двух полей (переднего и заднего).
Многочисленные сообщения об отдаленных результатах комбинированного лечения больных раком яичников свидетельствуют о преимуществах комбинации хирургического вмешательства с химиотерапией по сравнению с комбинацией «операция + облучение».
Химиотерапия
Химиотерапия получила в настоящее время широкое применение у больных со злокачественными опухолями яичников прежде всего в качестве звена комбинированного лечения после радикальных и нерадикальных операций, в качестве первого этапа комбинированного лечения у больных с распространенным опухолевым процессом и выпотами в серозных полостях, как самостоятельный вариант лечения у иноперабельных больных, а также при рецидивах заболевания и с целью профилактики после успешного первичного лечения [Нечаева И. Д., 1972, 1987].
Для химиотерапии можно использовать или единственный (монохимиотерапия) противоопухолевый препарат (ТиоТЭФ, циклофосфан, сарколизин, диоксадэт и мн. др.), или сочетание препаратов (полихимиотерапия). Выбор препарата для монохимиотерапии или схемы полихимиотерапии, а также величины дозы (разовой и общей) и режима должен быть строго обоснован с учетом состояния больной, показателей периферической крови и костного мозга, характера процесса (первичное заболевание или рецидив), гистотипа опухоли, а также характеристики применяемых препаратов.
В настоящее время уже имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что полихимиотерапия по сравнению с монохимиотерапией с большей частотой вызывает объективный противоопухолевый эффект и ремиссии большей продолжительности.
Известен ряд схем полихимиотерапии, состоящих из 2, 3, 4 и более противоопухолевых препаратов. Можно, например, рекомендовать испытанную нами схему, состоящую из комбинации циклофосфана (по 200 мг внутримышечно ежедневно в течение 14 дней), метотрексата (по 15 мг внутримышечно в 1-й, 5-й, 9-й и 13-й день 14-дневного курса) и винбластина (по 10 мг в 1-й и 8-й день курса).
После каждого курса проводится перерыв в 14 дней. Число курсов не менее 6 (3 — до операции и остальные — после).
Химиотерапию следует проводить в условиях постоянного контроля (не менее 2 раз в неделю) за состоянием периферической крови. При снижении числа лейкоцитов ниже 4 • 109/л, а числа тромбоцитов — ниже 140 • 10+9/л необходимо временно прерывать проведение химиотерапии и назначать гемостимулирующее лечение.
Помимо этого, следует учитывать и возможность появления побочных эффектов химиотерапии — тошноты, рвоты, понижения аппетита, изменений слизистых оболочек (например, стоматита), алопеции и др.
В зависимости от степени выраженности указанных выше осложнений принимаются соответствующие меры для их ликвидации [Гершанович М. Л., 1982].
Гормонотерапия.
Вопросы клинической гормонотерапии злокачественных опухолей яичников еще несколько лет назад оставались в стадии накопления отдельных наблюдений, свидетельствующих о положительном эффекте применения гормональных препаратов, в частности эстрогенов [Нечаева И. Д., 1972].
Однако в настоящее время специально проведенные исследования по оценке роли эстрогено- и прогестинотерапии позволяют уже предварительно сформулировать показания к гормонотерапии и представить некоторые общие выводы об эффективности гормонотерапии в комбинированном лечении злокачественных опухолей яичников [Лившиц М. А., Цырлина Е. В., 1981]. Так, можно уже заключить, что эстрогенотерапия улучшает непосредственные результаты комбинированного лечения первичных больных со злокачественными опухолями яичников и рецидивами заболевания. Критериями для назначения эстрогенов у первичных больных являются возраст до 55 лет, наличие менопаузы, не превышающей 6 лет, наличие гиперплазии эндометрия и относительно высокий уровень экскреции 17-кетостероидов (17-КС).
Критериев для назначения эстрогенотерапии при рецидивах пока установить не удалось.
Эстрогенотерапию возможно проводить 2 % раствором синестрола, вводимого внутримышечно по 20 — 60 мг/сут. Суммарная доза синестрола в зависимости от индивидуальной переносимости составляет 1—4 г, но может быть увеличена и до 10 г.
Наиболее выгодно назначать гормонотерапию синестролом в сочетании с химиотерапией (ТиоТЭФ) по заранее намеченному плану.
Что касается прогестинотерапии, то показаний к назначению этих препаратов пока тоже не удалось установить, однако, как показывает наш опыт [Лившиц М. А., Цырлина Е. В., 1981], прогестинотерапия улучшает непосредственные результаты лечения первичных больных и неэффективна у больных с рецидивами злокачественных опухолей яичников.
Прогестинотерапии) рекомендуется осуществлять путем внутримышечною введения 12,5 % раствора оксипрогестерона капроната по 250 мг, реже 500 мг ежедневно в течение 2 мес- через день — 2 мес- 2 раза в неделю — 2 мес- 1 раз в неделю — 6 мес., у отдельных больных — до 3 лет. Суммарная доза - 20-60 г.
Видео: Лечение рака яичников в Израиле - отзыв пациентки клиники Топ Ихилов
Рецидивы заболевания.
Принципы лечения больных с рецидивами злокачественных опухолей яичников заключаются в стремлении к наиболее раннему выявлению рецидива, определению степени его распространения и составлению адекватного плана лечения с учетом основных данных об особенностях первичного лечения каждой больной, стадии во время первой операции, локализации и размеров метастазов, объеме оперативного вмешательства, гистотипе опухоли, названии химиотерапевтического препарата, дозах, путях введения, режимах, сроках проведения химиотерапии, осложнениях и эффективности химио- и (или) лучевого лечения [Винокуров В. Л. и др., 1980].
Наиболее раннее выявление рецидивов заболевания (которые развиваются почти у 80% больных с III —IV стадиями, главным образом в течение первых 1,5 лет после окончания первичного лечения) обеспечивается систематическим (каждые 2 мес.) врачебным контролем за больными, особенно в первые 1,5— 2 года после первичного лечения. При этом необходимо внимательно относиться к жалобам больных, хотя следует учесть, что у 14 части больных какие-либо определенные жалобы отсутствуют. В большинстве случаев рецидив может быть обнаружен при помощи гинекологического (ректовагинального) осмотра. Данные о том, что рецидивы возникают на фоне неудаленных очагов опухоли, вызывают необходимость с особой тщательностью и целенаправленно обследовать области наиболее частой локализации метастазов, и в первую очередь — маточно-прямокишечное пространство. В связи с этим важное значение имеет четкая и полная документация о первичном лечении, особенно об операционных находках и данных гинекологического исследования в момент выписки больной. Однако в 20 — 30% случаев для установления диагноза требуется углубленное обследование, поэтому при подозрении на рецидив необходимо без промедления направлять больную на спецобследование. Последнее должно включать в себя, в зависимости от показаний, весь комплекс дополнительных методов диагностики (рентгенологических, цитологических, эндоскопических), вплоть до ревизионной релапаротомии (операции типа second-look).
Для лечения рецидивов используются все виды лечебных воздействий: операция, химиотерапия (включая гормональные препараты) и лучевая терапия, а также комбинации этих методов.
Во время повторных операций, помимо тщательной ревизии брюшной полости, рекомендуется произвести мазки-отпечатки для цитологического исследования из мест наиболее частой локализации метастазов. Особую осторожность необходимо соблюдать при вскрытии брюшной полости, чтобы избежать ранения кишки, петли которой часто бывают припаяны к передней брюшной стенке.
Одним из наиболее частых клинических проявлений рецидивов является частичная кишечная непроходимость, поэтому во время повторных операций целесообразно в ряде случаев прибегать к наложению противоестественного заднего прохода. Эта паллиативная, своевременно выполненная операция нередко способствует продлению жизни больных в удовлетворительном состоянии.
При одиночных рецидивных узлах в маточно-прямокишечном пространстве эффективно интратуморальное введение ТиоТЭФ (до общей дозы 200 мг).
Однако в большинстве случаев рецидив носит распространенный характер.
В этих случаях предпочтительна полихимиотерапия (циклофосфан + метотрексат + винбластин при серозных и эндометриоидных карциномах- циклофосфан + метотрексат + 5-фторурацил при муцинозных карциномах- схема VAC — винкристин + актиномицин D + циклофосфан при рецидивах гранулезо- клеточных опухолей и другие схемы).
У больных с рецидивирующими выпотами (асцит, гидроторакс) целесообразно внутриполостное введение ТиоТЭФ, сарколизина или диоксадэта.
При рецидивах, ограниченных полостью таза, может быть использована прицельная дистанционная лучевая терапия или равномерное облучение таза. Благоприятны в ряде случаев результаты вагинальных аппликаций 60Co или сочетанной лучевой терапии.
Химиолучевую терапию целесообразно комбинировать с использованием иммуностимуляторов (типа зимозана).
У больных с резко сниженными показателями лейко- и тромбопоэза иммунотерапия может быть использована как самостоятельный метод лечения.
Лечение повторных рецидивов рекомендуется проводить также с учетом особенностей предшествующей терапии.
