Лечение больных раком молочной железы - общая онкология
Видео: Метастатический рак молочной железы: ситуация в России и современные методы лечения
За последние годы значительно увеличились показатели заболеваемости и смертности населения СССР от рака молочной железы, являющегося одной из наиболее частых опухолей у женщин [Напалков Н. П. и др., 1983, 1986]. Основной причиной гибели этих больных является развитие отдаленных метастазов [Баженова А. П. и др., 1985]. Существующие тенденции заболеваемости, смертности и распространенности злокачественных новообразований молочной железы свидетельствуют о необходимости усиления всех звеньев противораковой борьбы — от своевременной диагностики до повышения эффективности лечения. Это представляется тем более важным, что уже сегодня около 90% больных раком молочной железы удается выявить в стадии, позволяющей подавляющему большинству из них провести радикальное лечение. Определенные прогрессивные тенденции установлены и относительно показателей условной 5-летней выживаемости больных раком молочной железы при сравнении двух когорт, оставшихся в живых к 1972 и 1977 гг.
Величины этих показателей для страны составили соответственно 58,6 и 60,1 %.
К настоящему времени в значительной степени расширился арсенал средств, используемых при лечении рака молочной железы.
Накопление обширного опыта хирургического лечения и его комбинации с лучевой терапией, введение в комплекс лечебных мероприятий химиогормональных воздействий весьма расширили возможности лечения даже в далеко зашедших стадиях рака молочной железы, но усложнили выбор наиболее целесообразных сочетаний лечебных средств.
Правильный выбор лечебных мероприятий, отличающихся достаточным радикализмом, а также рациональной последовательностью лечебных воздействий и их адекватностью индивидуальным особенностям заболевания, имеет решающее значение в достижении благоприятного результата.
Успех лечения рака молочной железы зависит, следовательно, от многочисленных факторов, среди которых важную роль играют биологические свойства опухоли и особенно степень ее распространения. Если для медленно растущих опухолей в начальной фазе их развития, при ограниченном местном росте, эффективность лечения, в частности хирургического, достаточно высока и достигает 80—90% стойкого выздоровления, то при быстро развивающихся и выходящих за пределы молочной железы опухолях проблема рационального лечения становится весьма трудной.
Наиболее ответственной и сложной задачей при выборе лечения является оценка распространения опухолевого процесса как в самом органе, так и за его пределами. В большинстве онкологических клиник все более широко используется международная классификация рака молочной железы по системе TNM, основанная на клинической оценке местного распространения опухоли, поражения регионарных лимфатических узлов, наличия отдельных метастазов.
Согласно указанной классификации пересмотра 1980 г. следует различать преинвазивные раки молочной железы (ТО), опухоли размером 2 см и менее (Т1), более 2, но не более 5 см в диаметре (T2), опухоли более 5 см (ТЗ). К категории T4 относятся опухоли любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу с отеком, инфильтрацией или изъязвлением последней.
Состояние регионарных лимфатических узлов оценивается следующим образом: N0 — отсутствие пальпируемых лимфатических узлов с одноименной стороны, Nla — прощупываются смещаемые подмышечные узлы, не подозрительные на наличие метастазов опухоли, Nib смещаемые подмышечные узлы, пораженные метастазами опухоли. N2 — односторонние, пораженные метастазами опухоли, подмышечные лимфатические узлы спаяны друг с другом или с другими анатомическими структурами. N3 — односторонние надключичные или подключичные лимфатические узлы явно метастатические, или наличие отека руки.
Наличие отдаленных метастазов обозначается Ml, а отсутствие их — M0. Классификация TNM имеет 2-этапный характер: 1) клиническая, основанная на данных предоперационного обследования-2) послеоперационная, когда к уже имеющимся сведениям добавляются данные микроскопического и гистологического исследования (pTNM).
Клиническая классификация по решению экспертов ВОЗ не подлежит изменению до 1990 г., поэтому целесообразно параллельно регистрировать результаты по обеим системам (наибольшее число расхождения — до 30 % относится к символу «N»).
Группировка по стадиям:
- стадия — T1N0—1аМ0
- стадия - TO-2N1 МО- T2N0-laM0
- стадия-T3N0-1M0- T1-3N2M0
3б стадия-T1-3N3MO- T4N0-3M0
4 стадия - любое Т, любое N, Ml.
Чрезвычайно важным для правильного выбора рационального лечения рака молочной железы является определение его клинической формы.
По типу роста опухоли, который и определяет клиническую форму заболевания, различают узловатые и диффузные формы рака молочной железы.
Узловатые формы рака молочной железы в зависимости от выраженности инфильтративных изменений вокруг опухолевого узла делятся на местно-инфильтративно растущие и Отграниченно растущие.
Диффузные формы рака молочной железы, прогностически наиболее неблагоприятные, объединены единым характером распространения опухолевых клеток, тяжи которых инфильтрируют ткани молочной железы. Различие клинических проявлений позволяет выделить среди них диффузно-инфильтративную, отечную, отечно-инфильтративную, лимфангитическую, панцирную и инфламматорную формы (рожеподобный и маститоподобный раки).
Существенное значение при выборе лечения имеют и другие факторы, характеризующие биологические особенности опухоли (темп роста первичной опухоли, локализация опухоли в молочной железе, ее гистологическое строение). Важное значение имеют факторы, характеризующие биологические свойства организма, в частности возраст и физиологический период заболевшей, ее конституциональные особенности, наличие сопутствующих заболеваний. В последние годы в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова при планировании лечебных мероприятий наряду с перечисленными признаками учитывают клинико-патогенетическую форму рака молочной железы [Семиглазов В. Ф., 1980].
Различают 4 патогенетические формы данного заболевания, отличающиеся по клиническому течению, прогнозу и реакции на лечение: 1) тиреоидная форма, встречающаяся у женщин с патологией щитовидной железы гипотиреоидного или эутиреоидного характера- 2) яичниковая, или овариальная, форма, наблюдающаяся при различной патологии репродуктивной системы и характеризующаяся повышением уровня эстрогенов за счет преобладания их над андрогенами, а также увеличенным содержанием пролактина- 3) надпочечниковая форма, развивающаяся на фоне отклонения функции надпочечников в сторону гиперкортицизма- 4) инволютивная форма, свойственная больным в глубокой менопаузе с выраженными инволютивными изменениями и снижением функции периферических эндокринных желез.
Лечение больных ранними, отграничено растущими опухолями, не превышающими 2 см в диаметре, сравнительно не трудное дело. Лечение же распространенных раков, диффузно растущих, инфильтрирующих окружающие ткани, давших регионарные или отдаленные метастазы, представляет собою чрезвычайно трудную задачу. В связи с этим выбор метода лечения должен быть тщательно продуман, строго индивидуализирован и основан на достаточном опыте. В настоящее время при лечении рака молочной железы используются в различной последовательности и комбинации 4 основных метода: 1) хирургический- 2) лучевой- 3) химиотерапевтический- 4) гормональный.
Несмотря на несомненные успехи лучевого лечения при использовании современных ускорителей электронов высоких энергий и гамма-терапии, успешные попытки применения химиогормонотерапии, все же хирургический метод остается по сей день основным и наиболее эффективным видом лечения рака молочной железы. Он оказывается особенно ценным при лечении первичных опухолей, небольших по размеру, становясь в подобных случаях рациональным пособием, обеспечивающим нередко стойкое излечение. Не менее часто операция становится важнейшим звеном все более утверждающегося комплексного лечения опухолей этой локализации.
Хирургическое лечение при раке молочной железы основывается на следующих принципах: 1) радикализме вмешательства- 2) соблюдении правил абластики и 3) антибластики.
Если необходимость применения хирургического метода при лечении первичного рака молочной железы ни у кого не вызывает сомнений, то вопрос о типе хирургического вмешательства до сих пор дискутируется. Все же наиболее типичной и общепринятой операцией при раке молочной железы является подмышечно-подключичная мастэктомия по Холстеду. Для лечения больных с опухолями, локализующимися во внутренних квадрантах, центральной зоне молочной железы или вблизи субмаммарной складки, когда наиболее вероятно метастатическое поражение загрудинных парастернальных лимфатических узлов, показана подмышечно-грудинная (расширенная) мастэктомия по Урбану — Холдину. По данным С. А. Холдина и Л. Ю. Дымарского (1975), после расширенной мастэктомии 5-летняя выживаемость больных III стадии с медиально расположенными опухолями на 20% выше, чем после мастэктомии по Холстеду.
При небольших ограниченно растущих опухолях (Т1) наружных квадрантов и клинически не пораженных подмышечных лимфатических узлах (N0— 1а), в особенности у больных преклонного возраста, может оказаться достаточной мастэктомия по Petey (подмышечно-подключичная мастэктомия без удаления грудных мышц).
Под комбинированным лечением рака молочной железы понимают сочетание лучевого (пред- или послеоперационного) и хирургического воздействия. Предоперационное лучевое лечение (гамма-терапия или на ускорителях электронов высоких энергий) предпринимается у больных с диффузными формами рака молочной железы, а также при значительном местном распространении опухоли (Т2 —3), при выраженном инфильтративном росте опухоли и наличии инвазии лимфопутей и лимфоузлов (N1 — 3), при быстро прогрессирующих опухолях, т. е. в тех случаях, когда оперативное вмешательство выполняется в условиях значительного местного и регионарного распространения опухоли. В последние годы после введения методики крупного фракционирования дозы предоперационная лучевая терапия может с успехом применяться и при узловатых опухолях меньшего размера. Предоперационная лучевая терапия с крупным фракционированием дозы, занимающая всего 4 — 5 дней, сокращает потери времени, свойственные облучению с обычным фракционированием дозы [Александров Н. Н. и др., 1978].
Послеоперационное лучевое лечение показано у отдельных больных с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах, не распознанных до операции, а также в случаях, когда хирург не уверен в радикальности или абластичности выполненного хирургического вмешательства. Послеоперационное лучевое лечение проводится на области, где были обнаружены метастатические очаги, и на зоны, где они могли быть, но остались вне поля хирургического вмешательства (надключичная или парастериальная).
Существенным недостатком хирургического метода лечения и лучевой терапии является сугубо локальное воздействие на обнаруженные очаги опухоли. Многолетний опыт ведущих онкологических клиник показал, что использование одних местно-регионарных методов лечения рака молочной железы (хирургическое или лучевое лечение) не в состоянии решить проблему борьбы с отдаленным метастазированием. Высокая вероятность раннего лимфогематогенного распространения рака молочной железы приводит к тому, что при достижении опухолью клинически определяемых размеров нередко речь идет о фактически диссеминированном процессе с наличием клинически скрытых отдаленных метастазов в различных органах. Это подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями, показывающими, что даже при I —II стадиях рака молочной железы 15 — 20% больных в дальнейшем погибают от отдаленных метастазов опухоли.
Поэтому в последние годы прогресс в лечении рака молочной железы связывается с широким применением комплексного лечения, включающего наряду с местно-регионарным (оперативно-лучевым) и общие воздействия, такие как химиотерапия и гормонотерапия. За последние годы отмечается как абсолютный, так и относительный рост применения комплексных методов лечения. В большинстве клиник комплексный метод лечения используется главным образом у больных раком молочной железы III стадии, т. е. у больных со значительным местным или регионарным распространением опухолевого процесса (Т2 — 3N2 —ЗМ0). Учитывая современные тенденции более широкого применения дополнительной химиотерапии не только при местно- и регионарно распространенных, но и при относительно ограниченных опухолях молочной железы (Т1 — 2N0— 1М0), в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличения доли комплексных методов лечения. Современные расчеты показывают, что химиотерапия должна применяться в комплексе лечебных мероприятий у 60 — 70% больных раком молочной железы [Дымарский Л. Ю., Бавли Я. Л., 1976- Демидов В. П. и др., 1977- Святухина О. В., 1981- Adjuvant chemotherapy of breast cancer, 1984].
Следует, однако, предостеречь от чрезмерного увлечения химиотерапией у всех без исключения больных раком молочной железы. К настоящему времени выработаны противопоказания к использованию некоторых современных химиотерапевтических средств [Гершанович М. Л., 1982-
Семиглазов В. Ф., 1979]. Так, например, проведение дополнительной химиотерапии алкилирующими агентами и антиметаболитами нецелесообразно у больных с надпочечниковой и инволютивной формами рака молочной железы, поскольку при начальных стадиях она не улучшает отдаленные результаты лечения, а при распространенных — даже может ухудшить их. Общими противопоказаниями для химиотерапии у больных раком молочной железы могут явиться сердечно-сосудистая недостаточность II и III степеней, существенные нарушения функции печени и почек, выраженная лейкопения и тромбоцитопения, декомпенсированный сахарный диабет, преклонный возраст больной с явной возрастной патологией.
В настоящее время при химиотерапии рака молочной железы чаще всего используются следующие группы препаратов: 1) алкилирующие химиотерапевтические средства (тиофосфамид, бензотэф, дийодбензотэф, циклофосфан)- 2) антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат, фторафур)- 3) алкалоиды (винкристин, винбластин)- 4) противоопухолевые антибиотики (адриамицин, карминомицин) [Семиглазов В. Ф. и др., 1986].
Гормональное лечение основано на установленных фактах влияния некоторых желез внутренней секреции (яичников, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза) на течение рака молочной железы. В регуляции деятельности молочной железы участвуют не менее 13 гормонов [Дильман В. М., 1983]. Наиболее важным из них считаются эстрогены, прогестерон и пролактин, обладающие стимулирующим влиянием на клетки рака молочной железы. Хотя механизм действия гормональных факторов остается не совсем ясным, все же установленный факт возможности управления опухолевым ростом в сторону его замедления или остановки представляет определенный практический интерес [Endocrine therapy of breast cancer, 1986].
Предложенные способы гормонального лечения рака молочной железы могут быть сгруппированы следующим образом.
Видео: Современные методики лечения рака молочной железы. Научно-практическая конференция
Прямые аблативные воздействия на эндокринные железы с целью устранения источника циркулирующих гормонов, стимулирующих или поддерживающих рост рака молочной железы:
- на яичники — путем двусторонней овариэктомии;
- на надпочечники, продуцирующие кортикостероиды и эстрогены, путем адреналэктомии;
- на гипофиз как регулирующий центр обмена гормонов путем гипофизэктомии.
Разрушение гипофиза может быть осуществлено и с помощью внутритканевого введения радиоактивных препаратов или замораживанием (криохирургия), а в последние годы — с помощью наружного облучения пучком протонов.
Косвенные фармакологические воздействия на секреторную функцию эндокринных желез путем введения гормональных препаратов.
Последние методы являются гормонотерапией в узком и более правильном значении этого термина.
В настоящее время при раке молочной железы употребляются следующие группы гормонов и негормональных препаратов, оказывающих действие на функцию эндокринных желез и изменяющих гормональный обмен: тиреоидные препараты (тиреоидин, тиреокальцитонин), андрогены (тестостерона пропионат, сустанон-250), эстрогены (синэстрол), кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), прогестины (оксипрогестерона капронат), антиэстрогенные препараты (тамоксифен, нафоксидин, кломифен), ингибиторы надпочечников, вызывающие «химическую» адреналэктомию (Хлодитан, аминоглютетимид), ингибиторы гипофиза (леводопа, бромкриптин, или парлодел).
Соответственно изменению представлений о закономерностях гормональной регуляции ткани молочной железы в физиологических и патологических условиях, появлению новых сведений о факторах, характеризующих биологические особенности опухоли (половой хроматин, рецепторы к стероидным гормонам), изменялись показания и виды гормонального лечения от «профилактического» использования ее у всех больных раком молочной железы до воздержания от гормонотерапии до появления отдаленных метастазов. В настоящее время основным показанием к применению того или иного вида гормонотерапии в комплексе других лечебных мероприятий служит значительное местное и регионарное распространение опухолевого процесса (Т2 —4N2 —ЗМ0) или наличие отдаленных метастазов опухоли (Ml).
В последние годы для оценки гормональной чувствительности предложена методика определения в ткани опухоли рецепторов эстрогенов, прогестерона и некоторых других гормонов. Полагают, что при наличии в опухоли рецепторов эстрогенов больные раком молочной железы могут подлежать эндокринным воздействиям на яичниках и надпочечниках. Вместе с тем становится более очевидным, что определение показаний к гормонотерапии и выбор вида гормонального лечения с односторонней ориентацией только на свойства опухоли (половой хроматин, рецепторы к стероидным гормонам) или свойства организма (состояние менструальной функции, возраст) нередко обречены на неудачу. Необходим комплексный подход с учетом как биологических свойств опухоли, так и индивидуальных особенностей организма больной.
Учет обоснованных в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова патогенетических форм рака молочной железы (тиреоидной, яичниковой, надпочечниковой, иволютивной) позволяет более объективно и индивидуально подходить к выбору и планированию гормонотерапии при раке молочной железы III — IV стадий. Принципиально гормонотерапия должна быть направлена на подавление стероидообразовательной функции надпочечников у больных с надпочечниковой формой- длительное использование эстрогенов у больных с инволютивной формой- на нормализацию функции щитовидной железы у больных с тиреоидной формой- выключение функции яичников, антиэстрогенные мероприятия, а также ингибирование функции гипофиза для снижения секреции пролактина у больных с яичниковой формой рака молочной железы.
Что касается еще одного «системного» метода воздействия при раке молочной железы — иммунотерапии, то говорить о ней как о самостоятельном методе пока еще рано. В настоящее время речь идет главным образом о попытках использования в качестве дополнительного фрагмента к химиотерапии неспецифической стимуляции клеточных защитных реакций организма с помощью микробных антигенов — БЦЖ, синегнойной палочки, биологически активных полисахаридов типа зимозана или продигиозана, стимуляции Т-лимфоцитов левамизолом, пересадкой эмбриональной вилочковой железы или введением тимозина (тимолина). Имеются редкие сообщения о возможности проведения специфической иммунотерапии при раке молочной железы.
По-видимому, этот метод может открыть большие перспективы повышения эффективности лечебного воздействия после более детального исследования иммунологических взаимосвязей между организмом и опухолью и оценки всего комплекса реакций противоопухолевой резистентности.
В заключение следует подчеркнуть, что только на пути рационального местно-регионарного лечения адекватной степени распространения опухолевого процесса, дополняемого общими (химиогормональными) мероприятиями с целью воздействия на скрытые отдаленные метастазы опухоли, видится в ближайшие годы прогресс в лечении рака молочной железы. При этом главным резервом повышения эффективности лечения остается, конечно, улучшение ранней (своевременной) диагностики этого распространенного заболевания.
