Выделение групп высокого риска - общая онкология
Одним из наиболее перспективных путей ограничения контингентов населения, подлежащих профилактическому обследованию, является выделение групп высокого риска заболевания злокачественными новообразованиями. К этим группам относятся те контингенты населения, среди которых в силу воздействия ряда факторов (возрастных, генетических, профессиональных, бытовых и влияния канцерогенных факторов внешней среды) опасность возникновения и развития злокачественных новообразований больше, чем среди других групп населения, где влияние этих факторов отсутствует или невелико. Контингенты лиц с предопухолевыми заболеваниями следует квалифицировать как группы, где факторы риска уже реализовались и привели к возникновению того или иного патологического процесса. В связи с этим одной из основных задач массовых профилактических обследований населения является своевременное и по возможности наиболее раннее выявление больных с предопухолевыми заболеваниями, которые подлежат в дальнейшем диспансерному наблюдению. При формировании групп высокого риска заболевания злокачественными новообразованиями следует учитывать такие факторы, как возраст старше 40 лет, пол, курение, профессиональные вредности, вызывающие увеличение частоты рака легкого- влияние диабета, гипертензии, ожирения, заболеваний щитовидной железы и половых органов, нарушение детородной и менструальной функции, генетическая предрасположенность — на заболеваемость раком эндометрия и молочной железы. В то же время для ряда локализаций злокачественных новообразований роль и значение факторов риска в увеличении частоты их возникновения остаются неуточненными. Недостаточно разработаны такие важные вопросы, как изучение кумуляции и синергизма действия нескольких факторов риска и длительность экспозиции, необходимая для реализации риска. Одной из неизученных проблем концепции факторов риска, затрудняющих их практическое использование, является понятие «личный риск» каждого индивидуума, так как очевидно, что влияние факторов риска отнюдь не определяет заболеваемость всех лиц, подверженных их воздействию. Вместе с тем представляется несомненным, что разработка и изучение факторов риска оказались весьма плодотворными и позволили во многом на иной, более совершенной, основе подойти к решению ряда сложных вопросов массовой профилактики злокачественных новообразований. Одновременно с поисками путей формирования контингентов для углубленного обследования на основе факторов риска начали разрабатываться и внедряться различные лабораторно-инструментальные и рентгенологические методы для обследования больших контингентов населения, которые должны соответствовать следующим параметрам: I) высокая разрешающая способность метода- 2) техническая простота и быстрота его производства- 3) атравматичность и безопасность метода для обследуемого- 4) пригодность для выявления опухолей основных локализаций, которые в общей структуре заболеваемости составляют 75%- 5) экономическая эффективность метода.
В настоящее время разработан и внедрен в практику здравоохранения ряд высокоэффективных методов, пригодных при массовом скрининге для отбора контингентов населения, подлежащих дальнейшему углубленному обследованию и лечению. Прежде всего к ним следует отнести цитологический метод при массовых обследованиях женщин с целью выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний женских половых органов. Особое значение имеет выявление дисплазий, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки и тела матки, своевременное лечение которых дает стойкое многолетнее излечение и сохраняет женщине не только трудоспособность, но и детородную функцию. Широкое применение цитологического метода исследования в смотровых кабинетах и женских консультациях позволило снизить заболеваемость раком шейки матки в целом по стране с 14,0 в 1970 г. до 9,4 в 1985 г. на 100000 населения. Дальнейшее совершенствование организационных форм массовых обследований женщин, увеличение числа цитологических лабораторий, число которых в настоящее время составляет более 200, внедрение в практику их работы полуавтоматических систем для дифференциальной диагностики цитологических мазков позволяют полностью решить проблему раннего выявления рака шейки матки и его стойкого клинического излечения.
Равным образом установлены возможность и перспективность использования крупнокадровой флюорографии для раннего выявления рака легкого. Приказами Минздрава СССР № 595 от 16.04.72 г., № 747 от 07,09.72 г., инструкцией Минздрава СССР № 1142 «а» от 27.12.73 г. в СССР предусмотрено обязательное флюорографическое обследование всего взрослого населения не реже одного раза в два года, а также флюорографическое исследование органов грудной полости всем лицам, впервые обратившимся в лечебно-профилактическое учреждение в текущем году. В среднем при флюорографии выявляется 25 — 30 % от общего числа больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования легких (0,1—0,6 на 1000 обследованных всех возрастных групп, или 0,4—1,2 на 1000 обследованных в возрасте 40 лет и старше). Преимуществом флюорографии (наряду с экономичностью и простотой производства) является то обстоятельство, что с ее помощью удается обнаружить бессимптомно протекающий рак легкого и повысить его выявляемость с 1,0 до 2,3 на 1000 осмотренных [Вагнер Р. И., Барчук А. С., 1985]. По данным Л. М. Портного и соавт. (1974), из числа больных, выявленных на флюорографии, радикально оперированы 60,9%, тогда как среди больных, обратившихся в поликлиники, операбельность составила всего 28,6%. Следует отметить, что резервы флюорографического метода исследования для выявления рака легкого не исчерпаны. Дальнейшая разработка семиотики рака легкого при флюорографии, обучение рентгенологов чтению флюорограмм, совершенствование аппаратуры, несомненно, позволят улучшить показатели выявляемости рака легкого. Опыт работы НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова показал высокую результативность консультативных комиссий, состоящих из фтизиатра, онколога и рентгенолога, в задачу которых входит осмотр лиц, у которых на флюорограммах при профилактических осмотрах выявлены патологические тени, подозрительные на рак легкого или туберкулез. Работа комиссии должна быть обеспечена возможностью выполнения необходимого рентгенологического (рентгено- и томографии), а иногда и бронхоэндоскопического обследования легких и цитологического исследования мокроты, а также правом прямого направления больного в специализированный стационар для проведения дообследования и лечения. Пульмонологические комиссии должны создаваться на базе специализированного учреждения (городские и областные противотуберкулезные и онкологические диспансеры, торакальные клиники или достаточно оснащенные районные поликлиники), имеющего пульмонологическую ориентацию, в среднем из расчета 1 комиссия на 1 млн. населения, но не менее чем 1 комиссия в каждой административной территории. Наряду с широким использованием профилактической флюорографии для выявления ранних форм центрального рака легкого может быть рекомендован высокоэффективный метод цитологического исследования мокроты. Цитологические критерии для распознавания ранних форм рака легкого и реактивных изменений бронхиального эпителия достаточно разработаны. Цитологическое исследование мокроты в ряде случаев позволяет выявить рентгенологически негативные формы центрального рака легкого.
Несмотря на то, что злокачественные новообразования молочных желез относятся к наружным локализациям и большинство из них может быть обнаружено при пальпации, большая часть опухолей этой локализации обнаруживается на достаточно поздней (II —III) стадии развития. По данным Всесоюзного маммографического центра [Мазурин В. Н. и др.. 1985], средний размер опухоли, выявляемой при клиническом осмотре, — 3 — 3,5 см, при ежемесячном правильном самообследовании — 1,5 — 2 см, при маммографическом исследовании—0,5—1 см. На достаточно высокую эффективность широкого внедрения среди населения «программы самообследования молочных желез» указывают М. Boyle и соавт. (1981), W. Seiler и соавт. (1981), Ю. С. Сидоренко и соавт. (1983) и др. Однако выявление ранних форм рака не может основываться только на осмотре молочных желез и требует использования достаточно надежных и широко доступных инструментально-лабораторных методов исследования. Для формирования групп высокого риска заболевания раком молочных желез среди женщин могут быть использованы установленные факторы риска и термография [Святухина Е. С., 1981- Heim G. et al., 1981- Brown J., 1981]. По данным В. Н. Мазурина и соавт. (1985), с помощью термографии при массовом профилактическом осмотре отбирается 32 % женщин, нуждающихся в дальнейшем дообследовании. Значительно более надежным и информативным является использование маммографии как на первом этапе массового обследования женщин, так и при дообследовании сформированных групп риска. По мнению Г. А. Ушакова и соавт. (1985), женщинам от 35 до 50 лет маммографию следует проводить 1 раз в 3 года, после 50 лет — 1 раз в 2 года. При этом в 13% случаев при операции непальпируемых образований в молочных железах был установлен рак, а при узловатых формах кистозно-фиброзной мастопатии рак был выявлен в 0,4 % случаев. В настоящее время маммография практически является единственным методом, с помощью которого можно выявить минимальные, доклинические формы рака молочной железы. Так, по данным Y. Anderson (1981), выявленная с помощью маммографии опухоль молочной железы в 55 % была около 1 мм. Получаемая пациентом доза облучения при использовании отечественного маммографа «Электроника», который по всем параметрам не уступает зарубежным образцам, минимальна, и проведение даже ежегодного рентгенологического обследования у женщин 50 лет и старше практически не представляет опасности. Определенные сложности сплошного маммографического обследования женщин могут возникнуть из- за ограниченной пропускной возможности (15 — 20 обследований за 1 смену работы рентгенологического кабинета). Однако использование этого метода для дообследования всех женщин 40 лет и старше, среди которых выявлены уплотнения в молочных железах, вполне реально. За последние годы все большую популярность и признание получает метод эхографии с компьютерной обработкой получаемых данных. Разрешающая способность его достаточно велика, а абсолютная безвредность для пациента создает все условия для широкого внедрения в практику. Схема дообследования женщин, отобранных в процессе профилактического осмотра и имеющих уплотнения в молочных железах, достаточно хорошо отработана: это проведение маммографии, целенаправленной пункционной биопсии с цитологическим исследованием полученного пунктата, по показаниям — трепанобиопсия с гистологическим исследованием материала, секторальная резекция с обязательным срочным гистологическим изучением препарата. Правильный выбор показаний к проведению углубленного обследования и использование всех перечисленных методов позволяют диагностировать рак молочной железы на ранних стадиях развития.
