Противораковая борьба - общая онкология
В период перестройки советского здравоохранения в свете задач, поставленных перед ним в решениях XXVII съезда КПСС, и по мере все большего утверждения принципов хозяйственного расчета и самоокупаемости в деятельности медицинских учреждений роль статистических исследований будет неуклонно возрастать, особенно в области экономики хронических неинфекционных заболеваний. Социально-экономические вопросы онкологической помощи населению не могут быть решены без должного развития дескриптивной эпидемиологии рака. Одной из ее первейших задач является разработка клинико-статистических групп (определителей, классификаторов) для распределения по ним всех вновь заболевших злокачественными новообразованиями и уже находящихся на учете, лиц, ранее зарегистрированных по этому поводу, для обоснованного планирования необходимых расходов в сфере онкологической помощи населению и поисков путей их наибольшей окупаемости.
В настоящее время статистическая информация, необходимая для организации противораковой борьбы, обеспечивается в СССР постоянно действующей государственной системой регистрации заболеваемости и смертности населения от злокачественных опухолей, а также текущей отчетностью медицинских учреждений и органов здравоохранения об их функционировании. В 1932 г., вскоре после утверждения Н. А. Семашко уже упоминавшейся выше резолюции, в УССР была введена повсеместная система специального учета больных со злокачественными новообразованиями. В 1939 г. обязательная регистрация больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественной опухоли началась во всех городах СССР, имеющих онкологические учреждения, и, наконец, с 1953 г. повсеместная и обязательная регистрация онкологических больных как среди городского, так и среди сельского населения стала производиться на всей территории Советского Союза. Столь всеобъемлющий охват населения страны позволил уже в 1962 г. Отделу медицинской статистики Минздрава СССР совместно с НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова (в то время Институтом онкологии АМН СССР) подготовить и опубликовать сборник «Заболеваемость и смертность населения СССР от злокачественных новообразований». Публикация двух последующих сборников (в 1970 и 1974 гг.) позволила дать статистический анализ деятельности всей организации противораковой борьбы в СССР с 1940 по 1970 г.
Опыт, накопленный в области онкологической статистики за все прошедшие годы, создал базу для того, чтобы повысить оперативность функционирования статистической службы и привести ее в соответствие с требованиями дальнейшего усиления противораковой борьбы. Начиная с 1975 г. сведения о заболеваемости населения СССР злокачественными новообразованиями и их сравнение с данными зарубежных онкологических статистик регулярно публикуются в различных научных изданиях, включая журнал «Вопросы онкологии» — орган Минздрава СССР и Всесоюзного научного общества онкологов.
В 1982 г. были опубликованы обобщающие проанализированные сведения о заболеваемости населения СССР злокачественными новообразованиями за период с 1970 по 1980 г. [Напалков Н. П. и др., 1982]. Наконец, в 1983 г. статистические материалы о заболеваемости населения СССР злокачественными новообразованиями были опубликованы Международным агентством по изучению рака (Лион) в качестве приложения к 3-му тому известного издания «Заболеваемость раком на пяти континентах». Форма представления данных была в этом приложении максимально приближена к принятой Международной ассоциацией раковых регистров, что сделало возможным более глубокое сопоставление сведений из различных стран [Cancer incidence..., 1983]. Различия в заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них в пределах одной страны обычно не столь заметны, как между разными странами. Поэтому сопоставление международных данных имеет большую ценность для построения различных гипотез о причинах возникновения опухолей и о путях улучшения противораковой борьбы. Все это возможно, однако только в том случае, если сопоставляются действительно надежные сведения, представленные в том стандартном виде, который допускает сопоставления. Первый шаг в такой международной унификации формы представления данных об онкологической заболеваемости был предпринят Международным противораковым союзом, который положил начало многотомной публикации, издав в 1966 г. монографию «Заболеваемость раком на пяти континентах», в которой были приведены представленные по единой форме сведения, полученные от 35 онкологических регистров. В дальнейшем эту работу продолжили Международное агентство ВОЗ по изучению рака и Международная ассоциация онкологических регистров, и 5-й том этого издания, содержащий сведения за 1978— 1982 гг., включает данные уже 110 популяционных регистров.
В соответствии с современными требованиями объектом изучения онкологической статистики являются вопросы распространения опухолей среди всего населения и отдельных его групп, сравнительной частоты опухолей различных разновидностей и локализаций, географических, возрастно-половых, профессиональных и других особенностей заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, эффективности системы противораковой борьбы. Основными задачами онкологической статистики являются: 1) определение современного состояния и основных тенденций заболеваемости, болезненности и смертности населения от злокачественных опухолей- 2) оценка эффективности мероприятий в области профилактики и раннего выявления злокачественных новообразований, лечения и реабилитации онкологических больных- 3) обеспечение органов здравоохранения постоянной информацией, пригодной для оперативного руководства системой противораковой борьбы.
Представление квалифицированных суждений по перечисленным выше вопросам требует расчета и анализа прежде всего показателей смертности, летальности, заболеваемости и болезненности как в целом для всего населения и для всех злокачественных новообразований, так и для заболевших и умерших в различных районах страны с учетом локализации и разновидности опухоли, клинической группы и стадии процесса. Наряду с этим должны разрабатываться показатели, позволяющие судить о частоте впервые выявленных заболеваний, об эффективности диспансеризации соответствующих контингентов, о полноте и своевременности госпитализации больных, о качестве диагностики и своевременности выявления онкологических больных, об использовании специальных методов терапии и отдаленных результатах лечения. Наконец, важнейшей стороной деятельности онкологической статистики, или описательной эпидемиологии рака, является изучение состояния и тенденции развития онкологической службы в общей системе здравоохранения и социального обеспечения страны (сеть учреждений, их обеспеченность средствами лечения, расходы на лечение и реабилитацию, подготовка и использование кадров, использование коечного фонда, стоимость массовых обследований и т. д.). Однако основой дескриптивной эпидемиологии злокачественных новообразований, позволяющей перейти к аналитической эпидемиологии, являются поло-возрастной анализ и сопоставление показателей между разными популяциями, что может быть сделано только при условии полных и надежных статистических сведений [Стуконис М. К., 1984].
Еще в 1925 г. П. А. Кувшинников и П. И. Куркин сформулировали основные принципы организационно-методического построения статистики рака в СССР. Характерно, что в этой ранней работе подчеркивалась необходимость изучения статистики онкологических заболеваний как по линии единовременных учетов, так и путем анализа динамики контингентов заболевших злокачественны ми заболеваниями и умерших от них. При этом подразумевалось, что онкологическая статистика должна базироваться на данных о заболеваемости и смертности.
Служба онкологической статистики в СССР функционирует в соответствии с тремя основными принципами, обеспечивающими эффективность ее работы.
Видео: Эпидемиология рака – ключевое научное направление в онкологии
Этими принципами являются:
- полнота учета всех заболевших злокачественными новообразованиями и умерших от них- она обеспечивается обязательностью для любого врача сообщать в онкологическую службу о каждом вновь выявленном больном и ежемесячной сверкой сведений об учтенных онкологических больных со сведениями, которыми на основании медицинских свидетельств о смерти располагают органы ЗАГС;
- сигнально-оперативный характер получения, анализа и использования информации, что создает возможность текущего управления деятельностью онкологической сети;
- территориальность системы накопления и оперативного использования сведений о больном со злокачественным новообразованием по месту его постоянного жительства.
Для обеспечения развития онкологической статистики в соответствии с этими принципами в качестве исходного материала постоянно используются все учетно-оперативные документы лечебных учреждений, отражающие сведения об онкологических больных.
Таким образом, данные о заболеваемости и распространенности (болезненности) злокачественных новообразований, собираемые по каналам службы здравоохранения и сверяемые на уровне областных онкологических учреждений со сведениями о смертности, которые, в свою очередь, концентрируются органами ЦСУ СССР и базируются на медицинской информации о причинах смерти (исходный документ — «Врачебное свидетельство о смерти»), создают оптимальные условия для полноты учета. Об эффективности функционирования областных онкологических регистров позволяет судить хотя бы тот факт, что в целом по СССР доля посмертно учтенных лиц, болевших при жизни злокачественными новообразованиями, но не зарегистрированных ранее онкологическими учреждениями, снизилась с 5,8% в 1967 г. до 2,0% в 1980 г.
Принципы, которыми руководствуется в своей деятельности служба онкологической статистики в СССР, не случайны. Их недооценка немедленно отражается на достоверности получаемого материала, сопровождается большими трудностями при его накоплении и анализе и лишает возможности службы здравоохранения в полной мере использовать статистические данные для оперативного управления организацией противораковой борьбы. Так, в США для получения сведений о распространении злокачественных новообразований в масштабе всей страны периодически проводят переписи онкологических больных, что оказывается возможным только на ограниченных территориях, и которые охватывают около 110 населения страны. Кстати сказать, Н. Н. Петров, рассматривая в 1926 г. основы статистики рака у людей, подверг критическому анализу практику таких разовых переписей.
Неуклонный рост первично регистрируемой заболеваемости злокачественными новообразованиями в СССР является той объективной реальностью, с которой сталкивается онкологическая сеть нашей страны, и руководители здравоохранения во всех звеньях управления вынуждены учитывать этот рост при планировании комплекса мероприятий противораковой борьбы.
За десятилетие с 1970 по 1980 г. в СССР количество ежегодно учитывавшихся лиц, впервые заболевших злокачественными новообразованиями, возросло с 430,2 тыс. человек в 1970 г. до 544,2 тыс. человек в 1980 г., или на 26,5% [Напалков Н. П. и др., 1982]. Показатель болезненности населения для этой группы заболевших увеличился еще значительнее, и численность контингента лиц, состоявших на учете по поводу выявленного у них злокачественного новообразования, возрастала в 2 раза быстрее, чем число вновь зарегистрированных. К концу 1987 г. этот контингент насчитывал 2833 тыс. человек. За этот же период показатель заболеваемости населения СССР злокачественными новообразованиями при его среднегодовом темпе прироста, равном 1,58%, увеличился со 177,2% В 1970 г. до 222,2% в 1985 г. (рис. 1).
В данном случае речь идет о показателе, при расчете которого не принимался во внимание возрастно-половой состав населения, который практически во всех странах меняется от года к году. Учитывая, что злокачественные новообразования значительно чаще поражают старшие возрастные группы и с неодинаковой частотой мужчин и женщин, для сопоставлений во времени и сравнений заболеваемости в различных странах и группах населения представляется полезным рассчитывать и так называемые стандартизованные показатели, позволяющие судить о том, как бы изменялась со временем заболеваемость, если бы возрастно-половой состав населения оставался постоянным или был бы одинаков в разных странах (для межнациональных сопоставлений). В качестве такого стандартного распределения населения в большинстве отечественных и зарубежных работ по онкологической статистике принято распределение, рассчитанное М. Segi (1966, 1981).
Стандартизованные показатели особенно удобны для целей аналитической эпидемиологии, поисков возможных канцерогенных агентов в окружающей среде, для оценки эффективности (или неэффективности) различных звеньев системы противораковой борьбы вопреки (или благодаря) меняющейся демографической ситуации и отдаленного прогнозирования. Однако показатели, рассчитанные для реально существовавшего в расчетный период населения и называемые условно «грубыми», сохраняют все свое значение суровой правды жизни и определяют во многом тактику и стратегию служб здравоохранения на ближайшее будущее. В онкологической статистике как в части более общего предмета — эпидемиологии рака — необходимо постоянное использование показателей обоих видов (стандартизованных и грубых) для объективного суждения о состоянии и динамике заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них.
Между странами и народами существуют огромные различия в величине стандартизованных показателей заболеваемости опухолями разных органов.
Так, для рака пищевода эти различия достигают 50-кратного значения, для рака легкого — 15-кратного и т. д. [Cancer incidence..., 1982]. Заболеваемость злокачественными новообразованиями, как позволяет судить об этом изменение среднепериодных стандартизованных показа гелей, рассчитанных на 1968—1972 гг. и 1973—1977 гг. для мужчин и для женщин, выросла за эти годы в Канаде, США, Дании, ГДР, Швеции, Югославии, Соединенном Королевстве Великобритании и Японии. Картина, наблюдаемая в СССР, аналогична той, которую можно видеть в ведущих промышленных странах. В каждой из них, как и в нашей стране, показатели заболеваемости опухолями мужчин по сумме всех новообразований больше, чем у женщин.
Наибольшей величины показатели суммарной заболеваемости всеми злокачественными опухолями для мужчин отмечаются по данным регистров Италии (344,3 0 000), Франции (316,1 /000о), США (303,00 000) и для женщин Бразилии (283,40 000), США (257,3 0/0000) и Дании (242,3 0/0000).
В СССР в период 1970—1980 гг. более высокая заболеваемость злокачественными новообразованиями отмечалась среди городских жителей, причем в связи с продолжавшимся процессом урбанизации практически весь прирост впервые заболевших произошел за счет увеличения количества новых случаев заболевания среди городского населения (приблизительно 105 из 114 тыс. случаев прироста).
Основные тенденции в изменении заболеваемости населения СССР злокачественными новообразованиями проявлялись в последние десятилетия в неуклонном уменьшении показателей заболеваемости раком желудка, пищевода, губы и шейки матки. 
1. Динамика заболеваемости и смертности населения СССР от злокачественных новообразований.
1 — «грубый» показатель заболеваемости- 2 — стандартизованный (по М. Segi) показатель заболеваемости- 3 — «грубый» показатель смертности- 4 — стандартизованный (по М. Segi) показатель смертности.
Видео: Онкологическая заболеваемость и смертность в Казахстане
В противоположность этому значительно и непрерывно увеличивалась частота заболевания раком прямой кишки, молочной железы, легких и гортани. Увеличение показателей заболеваемости в 1970—1980 гг. отмечалось и для злокачественных новообразований кожи, а также лимфатической и кроветворной ткани.
Большее или меньшее увеличение или уменьшение показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями различных локализаций за предыдущее десятилетие отразилось в перераспределении сравнительной частоты их обнаружения у жителей СССР.
По-прежнему чаще всего в течение этих лет регистрировались заболевшие злокачественными опухолями желудка, легких и кожи, однако в 1970 г. на их долю приходилось 46,9 % всех вновь взятых на учет больных, а к 1985 г. этот показатель уменьшился до 42,4% от всех заболевших злокачественными новообразованиями (рис. 2). В структуре заболеваемости населения СССР опухолями различных локализаций 4-е место по частоте обнаружения прочно занял рак молочной железы (вместо рака шейки матки), 6-е — новообразования лимфатической и кроветворной ткани и 7-е — рак прямой кишки. Это распределение частот значительно отличается от того, которое сегодня наблюдается во многих индустриальных странах, однако направленность их одинакова.
2. Структура заболеваемости населения СССР злокачественными новообразованиями (1985 г.). Справа — номера по международной классификации болезней.
Видео: Лечение рака. Противоопухолевая вакцина.
Легко предсказуемое дальнейшее снижение уровня заболеваемости раком желудка и шейки матки и подъем уровней рака легкого, молочной железы и прямой кишки в скором будущем должно сгладить существующие различия. Во всяком случае, сведения из области аналитической эпидемиологии не дают оснований для противоположного суждения.
С 1976 г. в нашей стране заболеваемость злокачественными новообразованиями у мужчин стала больше, чем у женщин. В целом же увеличение грубых и стандартизованных показателей заболеваемости раком с 1970 по 1985 г. происходило как у мужчин (от 173,6 до 233,1 — грубые показатели- от 225,4 до 246,7 — стандартизованные показатели), так и у женщин (от 180,3 до 212,5 — грубые показатели- от 154,4 до 154,5 — стандартизованные показатели — рис. 3). Средний возраст заболевших раком мужчин увеличился с 58,7 до 59,2 года, а у женщин — с 58,4 до 59,9 года.
Оценивая порознь онкологическую ситуацию в СССР у мужчин и у женщин, следует подчеркнуть, что у мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, чаще всего обнаруживается рак легкого, а у женщин — рак молочной железы.
Результаты изучения направленности структурных изменений и динамики заболеваемости населения СССР злокачественными новообразованиями позволяют полагать, что установившееся к середине 80-х годов ранговое распределение частоты регистрации опухолей основных локализаций в ближайшие годы изменится мало. В течение достаточно длительного времени первые 5 мест в структуре онкологической заболеваемости будут занимать у мужчин рак легкого, рак желудка, злокачественные опухоли кожи, лимфатической и кроветворной ткани и прямой кишки. У женщин наибольшей будет заболеваемость раком молочной железы, злокачественными опухолями кожи, раком желудка, раком шейки матки и раком легкого.
Для опухолей подавляющего большинства локализаций характерно наиболее частое обнаружение у лиц старших возрастных групп. Около 80% всех вновь учитываемых больных со злокачественными новообразованиями относятся к возрастной группе лиц 50 лет и старше. Каждый второй из первично учтенных заболевших раком старше 60 лет. 
3. Динамика грубых и стандартизованных показателей заболеваемости мужчин и женщин злокачественными новообразованиями в СССР.
Доля пациентов старше 50 лет особенно велика среди тех, у кого выявляется рак пищевода (91%), легкого (86%), прямой кишки (85%), желудка (84%) и кожи (82%), а у женщин — молочной железы (65%) (рис. 4-7).
Однако и в старших возрастных группах сравнительная частота обнаружения опухолей различных локализаций неодинакова у мужчин и женщин.
Для жителей СССР злокачественные опухоли являются второй по частоте причиной смерти. Абсолютное число умерших только в 1980 г. от злокачественных опухолей в СССР достигло 371,8 тыс. человек [Статистические материалы..., 1981], увеличившись с 1970 г. на 20,4%. Показатель смертности от злокачественных новообразований возрос за этот период на 10,2% и составил в 1980 г. 140,0%оо<) В структуре смертности населения СССР от злокачественных опухолей в эти годы по-прежнему первые по частоте места занимали погибшие от рака желудка, легких и новообразований женских половых органов, несмотря на то, что смертность от рака желудка за 70-е годы снизилась на 18,2%, а шейки матки — на 10%.
Смертность за период 1970—1980 гг. увеличилась наиболее значительно от рака прямой кишки (68,4%), молочной железы (49,0%) и легких (32,8%), однако необходимо подчеркнуть, что размер увеличения показателей смертности населения СССР от злокачественных опухолей значительно меньше и составляет только 2/3 от прироста соответствующих по времени показателей заболеваемости. Этому возможно дать различные объяснения, однако неоспоримо, что в значительной степени отставание в росте показателей смертности обусловлено улучшением оказания онкологической помощи населению.
- Возрастно-половые показатели заболеваемости раком легкого в СССР (1970 и 1985 гг.).
- Возрастно-половые показатели заболеваемости раком желудка в СССР (1970 и 1985 гг.).
6. Стандартизованные по полу и возрасту показатели заболеваемости раком прямой кишки в СССР (1970 и 1980 гг.).
7. Возрастно-половые показатели заболеваемости раком молочной железы у женщин в СССР (1970 и 1985 гг.).
Использование в описательной эпидемиологии рака показателей смертности для суждения о распространенности злокачественных новообразований возможно только в тех случаях, когда отсутствуют сведения о заболеваемости опухолями, и только для тех форм рака, которые характеризуются очень высокой смертностью. В остальных ситуациях сведения о смертности не позволяют характеризовать истинный уровень распространенности злокачественных новообразований в популяции. Интересно отметить, что темпы роста числа больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования в 2 — 3 раза, а увеличение контингента лиц, состоящих на учете в онкологических учреждениях, — в 4 раза превышают темпы роста населения страны, отмечаемые в последние годы.
Оказаться на уровне все возрастающих по своей сложности задач служба онкологической статистики сможет лишь при переходе к системе централизованного учета больных со злокачественными опухолями на четко определенных территориях и механизированной обработке полученных данных в вычислительных центрах, оснащенных быстродействующими ЭВМ, позволяющими накапливать значительные базы данных.
По-видимому, внедрение и совершенствование системы централизованной обработки информации на базе современной электронно-вычислительной техники определит на ближайшее десятилетие основной путь развития онкологической статистики в СССР. Предполагается, что внедрение разработанной и внедряемой сейчас в нашей стране автоматизированной системы отраслевой информации (АСОИ) по онкологии обеспечит увеличение объема и качества получаемой информации с учетом изменений, предусматриваемых Международной классификацией болезней и причин смерти 9-го пересмотра. Система предусматривает получение сведений и о морфологии опухолей, что также соответствует современной тенденции развития онкологической статистики и чему в последние годы уделяют специальное внимание ВОЗ и МАИ Р. Отличительной особенностью новой системы механизированной сводки является ее близость к существующим международным стандартам, что в дальнейшем даст возможность сопоставить состояние противораковой борьбы в ССС
