Анкетно-опросный метод - общая онкология
Видео: SPSS Таблицы сопряженности и критерии ч 1
При его использовании около 6 % населения предъявляют жалобы, свидетельствующие о заболевании прямой и ободочной кишки, причем частота их среди женщин составила 9,1 %, среди мужчин — 3,7 %. Наиболее часто предъявляются жалобы на боли в области прямой кишки (24,6%), на запоры, сменяющиеся поносами или сопровождающиеся вздутием живота (16,8%), неприятные ощущения в заднем проходе (16%), примесь слизи и крови в кале (15%), ложные позывы на низ с выделением слизи и крови или без них (7,1 %) [Кожевников С. Ю. и др., 1983]. Использование этих двух методов позволяет наиболее полно выделить группу лиц с наиболее высоким риском наличия рака ободочной и прямой кишки для проведения дальнейшего углубленного обследования. Рак прямой кишки с полным основанием может быть отнесен к числу локализаций, наиболее доступных для полноценного профилактического обследования, так как необходимая для его диагностики ректороманоскопия производится во всех учреждениях лечебно-профилактической сети, располагающих хирургическим, гастроэнтерологическим и инфекционным кабинетами. Кроме того, по данным С. А. Холдина (1977), около 23 опухолей располагается в дистальной части прямой кишки и могут быть выявлены при пальцевом исследовании, которое должно в обязательном порядке проводиться в смотровых кабинетах всем женщинам старше 40 лет и в кабинетах доврачебного осмотра мужчин. Наиболее сложным представляется выявление рака ободочной кишки, клиническая картина начальных стадий которого часто имеет стертый характер, а распознавание его возможно только путем производства ирриго- и фиброколоноскопии. Таким образом, уже в настоящее время при рациональной организации массовых профилактических осмотров населения существует реальная возможность выявления опухолей основных локализаций на ранних стадиях развития с помощью инструментально-лабораторных методов. Однако проведение сплошного лабораторно-инструментального обследования населения 40 лет и старше представляется нереальным и неоправданным как с медицинской, так и с экономической стороны. В то же время не для всех даже основных локализаций злокачественных новообразований имеются достаточно надежные методы массового скрининга. Для максимального охвата профилактическими осмотрами населения в возрасте 40 лет и старше, улучшения учета и преемственности на всех его этапах, а также отбора контингента лиц, нуждающихся в дальнейшем углубленном медицинском обследовании, может быть использован один из перспективных в настоящее время путей — проведение осмотров с применением анкеты, в которую заложена информация, направленная на выявление известных факторов риска и симптомов имеющихся и развивающихся заболеваний. Применение анкетно-опросного метода не требует изменения сложившихся форм и методов проведения профилактических осмотров. В то же время метод позволяет систематизировать сбор анамнеза, разработать определенные критерии формирования групп повышенного риска заболевания и стандартизировать начальный этап лабораторно-инструментального обследования отобранных контингентов населения. Требования, предъявляемые к анкете, могут быть сформулированы следующим образом:
- размеры анкеты должны быть минимальными- 2) диагностические признаки, содержащиеся в анкете, должны быть понятны для опрашиваемых и в то же время корректны в медицинском отношении- 3) стоимость анкеты должна быть минимальной- 4) анкета не должна вызывать каких-либо отрицательных эмоций у опрашиваемых;
- анкета должна гарантировать сохранность тайны лица, заполнившего ее- 6) диагностические признаки, содержащиеся в анкете, должны обеспечивать формирований необходимого числа диагностических симптомокомплексов- 7) в анкете должна быть заложена информация, необходимая для использования ее в качестве документа первичного полицевого учета профилактического осмотра и обеспечивающая контроль адекватности назначений и сроков их выполнения. Вопросы анкеты должны учитывать структуру заболеваемости того региона, где она используется, специфические национальные особенности и интеллектуальный уровень опрашиваемых. Определение информативности вопросов анкеты и составление симптомокомплексов с целью дальнейшего отбора лиц для углубленного обследования может основываться на принципе математического моделирования диагностических схем, которые используются при выявлении заболеваний со сходными клиническими проявлениями и наиболее рационально реализуются с помощью ЭВМ [Ахаладзе Н. Г. и др., 1979- Пак Д. Д., 1979]. На основе всех этих правил в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова разработаны различные варианты анкет, представленные ниже: поливалентная, направленная на комплексное выявление злокачественных опухолей основных локализаций (обрабатывается «вручную»), и анкета, направленная на выявление опухоли одной локализации (обрабатывается на ЭВМ). Анкета с «ручной» обработкой информации может быть использована на небольших предприятиях. Следует подчеркнуть, что эффективность данного метода во многом определяется четкой организацией его проведения. При анкетноопросном методе можно выделить 5 основных этапов [Дятченко О. Т. и др., 1985- Кожевников С. Ю. и др., 1985].
АНКЕТА-ОПРОСНИК
01
Код проф. обследования
УВАЖАЕМЫЙ ТОВАРИЩ!
Для своевременного выявления и лечения заболеваний, способствующих развитию опухолей, на нашем заводе применяется новая форма массового профилактического онкологического обследования.
Убедительно просим Вас ВНИМАТЕЛЬНО прочесть предлагаемую анкету и серьезно отнестись к содержащимся в ней вопросам, указать жалобы, которые наблюдаются у Вас на протяжении последних месяцев. Правильные ответы помогут врачам своевременно выявить и излечить заболевание и тем самым сохранить Ваше здоровье.
Заполненные анкеты поступят в вычислительный центр, где указанные Вами жалобы будут проанализированы на ЭВМ по методикам, созданным специалистами НИИ онкологии.
Лица, нуждающиеся в медицинском обследовании, будут вызваны в мед. сан. часть специальным уведомлением.
Для правильного заполнения анкеты запишите: № цеха, табельный номер, число полных лет, шестью цифрами дату заполнения анкеты: 2 цифры числа, 2 цифры месяца, 2 цифры — последние цифры года (например, 05.02.79 — 5 февраля 1979 года) и перечеркните цифры, стоящие перед Вашей профессией, полом, а также проявлениями, которые отражают состояние Вашего здоровья в течение последнего времени.
Примечание: При наличии у Вас жалоб, не указанных в анкете, просим вписать их здесь
На этапе подготовительных мероприятий главный врач (больницы, поликлиники, амбулатории) составляет график проведения профилактических осмотров обслуживаемого района и согласовывает их с администрацией промышленных предприятий (совхозов, колхозов), а также назначает врача, ответственного за проведение профилактических осмотров.
С учетом пропускной способности медицинского учреждения при составлении графика могут быть использованы следующие данные: 1) 12 —23% от числа анкетированных (в зависимости от уровня заболеваемости и возрастнополовой структуры) подлежат первичному врачебному осмотру- 2) время, необходимое для врачебного осмотра этой группы, определяется на основании нормы приема врачом больных за 1 ч- 3) 4 —8% лиц от числа анкетированных подлежат лабораторно-инструментальному и рентгенологическому обследованию (примерная потребность в основных видах лабораторно-диагностических исследований по данным НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова представлена ниже:
Примерная потребность в основных видах лабораторно-инструментальных исследований (из расчета на 1000 анкетируемых)
Вид исследования Количество
Общий анализ крови 4 — 6 Общий анализ мочи 3 — 5 Анализ желудочного сока 15—16 Дуоденальное зондирование 4 — 5 Рентгенологическое исследование толстой кишки 2 — 3 Фиброгастроскопия (или рентгенологическое исследование желудка, пищевода) 80 — 85 Ректороманоскопия 15 — 20 ЭКГ 20-25 Прочие виды исследований 15 — 20
В задачи врача, ответственного за проведение профилактического осмотра, входит: 1) ознакомление врачей, фельдшеров, акушерок и медсестер, принимающих участие в работе, с методикой проведения профилактических осмотров и определение функциональных обязанностей каждого из них- 2) составление плана санитарно-просветительной работы медицинского персонала среди населения и контроль за его выполнением- 3) составление графика проведения профилактических осмотров по цехам, участкам, бригадам на каждом предприятии с указанием сроков анкетирования, обработки заполненных анкет, врачебного осмотра и обследования отобранной группы лиц.
Одномоментно анкетным опросом должно охватываться не более 300 человек, для того чтобы не получился большой разрыв по времени между анкетным опросом, врачебным осмотром и обследованием отобранного контингента лиц. График проведения осмотров трудящихся, вплоть до расписания приема врачей и часов работы диагностических кабинетов, согласовывается с руководителем предприятия, который издает приказ о проведении профилактического осмотра и назначает лиц (начальники цехов, бригадиры, мастера), ответственных за распространение, заполнение и сбор анкет по списку работающих.
На 2-м этапе медсестры выдают анкеты согласно списку работающих лицам, ответственным по приказу за распространение и сбор анкет. Заполненные анкеты трудящиеся лично опускают в опломбированный ящик, который передается медработнику. Медсестра проверяет правильность заполнения анкет, а при необходимости, после беседы с заполнявшими анкеты лицами, вносит в них соответствующие изменения, отмечает в списке лиц, не прошедших анкетирование, с указанием причины этого. На первых двух этапах проведения профилактических осмотров большую помощь могут оказать общественные организации (общество Красного Креста и Красного Полумесяца и др.) в проведении агитационной работы, разъяснении правил заполнения анкеты, распространении и сборе анкет.
На 3-м этапе осуществляется сортировка анкет и распределение лиц, предъявивших жалобы, на группы для прохождения врачебного осмотра и обследования. Первичная сортировка анкет на две группы (с жалобами и без жалоб) проводится медсестрой. В среднем за 1 ч она может разобрать 500 анкет. Анкеты с жалобами просматриваются врачом для решения вопроса
о назначении дальнейшего обследования. В среднем за 1 ч он может обработать 50 анкет. Все опрошенные анкетой лица разделяются на условно здоровых (не предъявивших жалобы), с подозрением на наличие соматических заболеваний, предопухолевых и опухолевых заболеваний.
Лица, у которых имеются жалобы, характерные для заболеваний сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной, мочевыделительной систем или желудочно-кишечного тракта, направляются к терапевту или врачу соответствующего профиля.
Лица с жалобами, указывающими на наличие патологии со стороны кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, молочной железы и прямой кишки, направляются к хирургу (при его отсутствии к терапевту).
Лица, предъявившие жалобы, свидетельствующие о наличии патологии со стороны женских половых органов, направляются к гинекологу.
Следует подчеркнуть, что лица в возрасте 40 лет и старше, предъявившие жалобы на нарастающую общую слабость, недомогание, вялость, понижение массы тела и стойкое отсутствие аппетита в последние месяцы, в обязательном порядке подлежат осмотру терапевтом в связи с тем, что нередко эти жалобы являются симптомами злокачественных новообразований.
При наличии достаточно крупных и хорошо оснащенных диагностических служб по жалобам в анкете может быть сформирована группа лиц, которым показано проведение ряда исследований до врачебного осмотра по следующим параметрам: 1) анализ крови — лицам, предъявившим жалобы на нарушение общего самочувствия, слабость, понижение аппетита и массы тела за последние месяцы- 2) исследование кислотности желудочного сока методом ацидотеста лицам, предъявившим жалобы на отрыжку, тошноту, боли в надчревной области, при отсутствии в анамнезе гастрита с повышенной или пониженной кислотностью- 3) анализ крови и исследование кислотности желудочного сока методом ацидотеста — лицам, предъявившим жалобы на нарушение общего самочувствия (слабость, понижение аппетита, понижение массы тела), отрыжку, тошноту, чувство тяжести в надчревной области после еды, боли в надчревной области- 4) анализ кала на яйца глистов — лицам, предъявившим жалобы на тошноту, не связанную с приемом пищи, избыточное слюноотделение- 5) рентгенологическое исследование легких или ЭКГ — соответственно лицам, у которых имеются жалобы, свидетельствующие о заболевании легких или сердечно-сосудистой системы.
Одновременно с направлением на лабораторные исследования обследуемым лицам выдается направление к врачу (терапевту) с таким расчетом, чтобы врачебный осмотр проводился после получения результатов анализов. Распределение лиц, предъявивших жалобы на вышеуказанные 4 группы (потока), носит условный характер, так как количество их может меняться в зависимости от сил и средств, выделенных на проведение профилактических осмотров.
На этапе врачебного осмотра, углубленного обследования отобранных лиц основной задачей врача является определение минимального, но достаточно полного комплекса исследований, который позволит уточнить диагноз.
Врач, проводящий первичный профилактический осмотр отобранного контингента лиц, должен: 1) собрать анамнез с учетом указанных в анкете жалоб и осмотреть больного- 2) определить предварительный диагноз, который записывается на последней странице анкеты с указанием даты и своей фамилии- 3) назначить необходимые исследования и консультации, а также повторный врачебный осмотр после получения больными результатов анализов.
Все перечисленные назначения записываются на последней странице анкеты с указанием точных сроков их выполнения.
При определении предварительного диагноза и назначении исследований особое внимание следует обращать на совокупность указанных в анкете жалоб. Это позволит составить симптомокомплексы, характерные для определенного вида патологии, и на основании их выработать схему обследования выявленных больных.
На основании приведенных в анкете жалоб все лица при врачебном осмотре могут быть разделены на 2 группы:
1) лица, имеющие симптомы, на основании которых могут быть заподозрены злокачественные новообразования- сроки обследования этой группы не должны превышать 10 дней- 2) лица, имеющие симптомы, более характерные для наличия соматических заболеваний.
Указанное разделение ориентировочно может быть произведено на основании данных анкет перед врачебным осмотром, что позволит заранее планировать сроки и очередность проведения обследования.
При проведении профилактического осмотра этого контингента следует придерживаться следующей системы обследования:
- при наличии жалоб по п. 1, 12, 13 анкеты назначается врачебный осмотр для уточнения показаний к дальнейшему углубленному обследованию;
- при жалобах на затрудненное прохождение пищи по пищеводу (п. 22, 23) показано рентгенологическое или эндоскопические исследование пищевода;
- лицам, предъявившим жалобы на нарастающую общую слабость, недомогание, вялость (п. 1) в сочетании с одной или несколькими жалобами по п. 9, 10, 24, должно быть назначено рентгенологическое исследование легких и цитологическое исследование мокроты;
- при различном сочетании жалоб, свидетельствующих о наличии заболевания желудка (п. 14, 15, 16, 17, 19, 21, 25, 26) с жалобами по п. 1, 3, 13 должно быть проведено исследование желудочного сока и рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка;
- лица, предъявившие жалобы, указывающие на заболевание толстой кишки (п. 26, 29, 35), в сочетании с жалобами по п. 1, 12, 13, подлежат ирригоскопии и проведению клинического анализа крови;
- при наличии жалоб, свидетельствующих о заболевании прямой кишки (п. 30, 31, 32, 33, 34), в обязательном порядке должно быть произведено пальцевое исследование прямой кишки с последующей ректороманоскопией;
- лица, предъявившие жалобы по п. 38, 39, 40, 41, подлежат врачебному осмотру;
- лица, предъявившие жалобы на затруднение и боли при мочеиспускании (П. 42) или наличие крови в моче, должны быть направлены на консультацию к урологу.
На заключительном 5-м этапе подводятся итоги профилактического осмотра и формируются 4 группы лиц: практически здоровые, нуждающиеся в амбулаторном лечении, подлежащие стационарному обследованию и лечению, нуждающиеся в диспансерном наблюдении.
После завершения профилактического осмотра врачи, принимавшие в нем непосредственное участие, составляют отчет. В него включаются сведения
о числе и контингенте лиц, охваченных осмотром (уч. ф. № 278)- по установленной форме оформляются списки лиц, у которых выявлены заболевания.
Больные с выявленными опухолевыми заболеваниями или подозрением на них, нуждающиеся в дальнейшем специальном обследовании и лечении, госпитализируются в областной онкологический диспансер или другие специализированные онкологические учреждения. Группы лиц с другими заболеваниями направляются на обследование и лечение в специализированные лечебные учреждения (отделения) по принадлежности.
Разработанная методика нашла широкое применение среди контингентов организованного населения, работающего на небольших предприятиях, в сельской местности и среди неорганизованного городского и сельского населения, где сортировка анкет и отбор лиц, подлежащих углубленному обследованию, осуществляются ручным способом. Экспериментальная проверка метода ручного отбора анкет показала высокий уровень его точности. В результате оказалось, что из числа лиц, предъявивших определенный комплекс жалоб, в 91,3% были обнаружены различные заболевания (8,3 % от общего числа анкетированных лиц). Выявляемость предопухолевых заболеваний составила 3,4% по отношению ко всем анкетируемым, или 37,4% к числу лиц, прошедших обследование, выявляемость злокачественных новообразований составила соответственно 0,06% и 0,54%.
Для повышения эффективности индивидуальных профилактических осмотров рядом авторов был предложен анкетно-опросный метод, позволяющий выявить начальные признаки предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований, а также факторы риска, способствующие их развитию. Организационно-методическим центрам по проведению индивидуальных профилактических осмотров в условиях поликлинической сети города и села было предложено сделать смотровые кабинеты [Павлов К. А. и др., 1980]. При обращении населения с 40-летнего возраста в регистратуре выдавалась анкета, которая заполнялась пациентом. С заполненной анкетой женщины направлялись в смотровой кабинет, а мужчины — в кабинет доврачебного обследования. Средний медработник в случае необходимости уточнял отдельные вопросы и при наличии в анкете жалоб, указывающих на возможное заболевание, после проведения установленного комплекса обследования (измерения артериального давления, осмотра кожи, слизистой оболочки ротовой полости и языка, щитовидной железы, ректального пальцевого исследования прямой кишки и предстательной железы у мужчин, половых органов и молочных желез у женщин с обязательным забором мазков с шейки матки для цитологического исследования) направлял отобранных лиц к врачам соответствующего профиля. Результаты врачебного осмотра заносились в анкету и журнал, а после завершения профилактического обследования анкета подклеивалась к амбулаторной истории болезни с соответствующей маркировкой (штамп с указанием даты осмотра, цветная наклейка и др.), что позволяет избежать дублирования и необоснованного повторения обследования на протяжении года. Лица, длительное время не обращающиеся в поликлинику, вызывались открыткой на прием, а при неявке посещались средним медработником, который заполнял на них анкету и при необходимости давал направление на исследование или к врачам соответствующего профиля. В среднем в лабораторно-инструментальном обследовании нуждалось 37% лиц, обратившихся в поликлинику. Выявляемость различных заболеваний при параллельных профилактических осмотрах составила 22,3%, в том числе, выявляемость злокачественных новообразований — 0,4 % и предопухолевых заболеваний — 8 %.
По мнению авторов, использование анкетно-опросного метода проведения индивидуальных профилактических осмотров способствует повышению их медицинской эффективности и уровня учета, а также улучшает контроль выполнения всех предписанных исследований и преемственность между врачами различных специальностей.
В отечественной литературе за последние годы появилось значительное количество работ, посвященных применению электронно-вычислительной техники при профилактическом обследовании населения [Странадко Е. Ф. и др., 1984- Стеценко Г. С. и др., 1984- Попов Г. С. и др., 1984- Пахарин В. И., 1984- Дрожжин В. М. и др., 1984- Адамян А. А. и др., 1984- Вилянский М. П. и др., 1984- Шубин Б. М. и др., 1984]. Наиболее перспективным представляется использование этих систем на крупных производственных объединениях, для которых характерны высокая степень организации труда, четкий технологический процесс производства, наличие автоматизированной системы управления на базе средств вычислительной техники, сравнительно постоянный контингент работающих и хорошо оснащенные медико-санитарные части.
В настоящее время создана методика [Березкин Д. П. и др., 1983], в которой отбор лиц, подлежащих углубленному обследованию, осуществляется с помощью автоматизированного скрининга, основанного на анкетном опросе и последующем применении ЭВМ. Следует подчеркнуть, что главная задача автоматизированного скрининга заключается не в постановке диагноза, а в поиске лиц с подозрением на заболевание, нуждающихся в углубленном обследовании и в формировании программы этого обследования (степень срочности, вид и последовательность диагностических процедур). С помощью системы автоматизированного скрининга решаются следующие задачи:
- максимальная экономия времени медработников на всех этапах проведения профилактического осмотра, включая составление отчетной и текущей документации;
- оперативная обработка больших массивов получаемой информации;
- стандартизация процедуры предварительного отбора лиц с подозрением на опухолевые и предопухолевые заболевания.
Предлагаемая анкета (см. выше) направлена на выявление заболеваний желудочно-кишечного тракта и рассчитана на заполнение трудящимися. Заполненные анкеты опускаются в закрытый ящик, предназначенный для этой цели, после чего они передаются в отдел доставки документации на вычислительный центр объединения.
