Диагностика и лечение предраковых заболеваний и начальных форм рака - заболевания шейки матки

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И НАЧАЛЬНЫХ ФОРМ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
НОВИКОВА Е.Г.

В настоящее время злокачественные новообразования гениталий занимают первое место в структуре онкологической патологии у женщин. По данным за 1995 г.,  более половины злокачественных опухолей репродуктивной системы составляет рак молочной железы (51, 5%),  второе место занимает рак эндометрия (17, 6% ),  следующее — рак шейки матки (16, 2%),  рак яичников (14, 6%),  трофобластическая болезнь (0, 1%). Следует отметить,  что заболеваемость раком шейки матки до 1992 г. снижалась,  однако в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию частоты этой патологии. По Российской Федерации заболеваемость раком шейки матки составляет 15, 1 на 100 ООО женщин,  наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северо-Кавказском регионе,  второе место занимает Москва. Рак шейки матки наиболее часто выявляется в старшей возрастной группе (60 — 70 лет и старше),  однако в последнее время увеличилась частота этой патологии у женщин репродуктивного возраста. Более чем в трети случаев рак шейки матки выявляется в I стадии,  что при адекватном лечении позволяет у большинства пациенток добиться полного выздоровления.
В силу доступности для цитологического и гистологического исследования шейка матки явилась удобной моделью для изучении этапов развития злокачественного процесса. Опухоль на шейке матки только в 2 — 15% случаев гистологически представлена аденокарциномой,  а в 85% случаев развивается из плоского эпителия,  то есть является плоскоклеточным раком. В современной морфологической классификации выделяют 3 степени дисплазии: легкую,  умеренную и тяжелую.
В соответствии с классификацией CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия — легкой степени дисплазии соответствует CIN I,  умеренной — CIN II,  тяжелой дисплазии и раку in situ — CIN

1. На сегодняшний день установлено,  что все эти состояния являются последовательными этапами развития одного злокачественного процесса.

В норме шейку матки покрывает многослойный плоский эпителий,  состоящий из поверхностного,  промежуточного и базального слоев. Процессы метаплазии и пролиферация атипических клеток,  начинаясь в базальном слое,  распространяются постепенно на все слои. При поражении более чем 2/3 эпителиальною пласта морфологи ставят диагноз тяжелой дисплазии,  которая в настоящее время рассматривается как облигатный предрак. Выход патологического процесса и инвазия в подлежащую строму до 3 мм (по классификации FIGO) являются критериями микроинвазивного рака (1а стадия). При этом частота поражения регионарных лимфатических узлов составляет 0, 8%. При инвазии более 5 мм частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 16—18%,  что не позволяет при этой стадии проводить органосохраняющее лечение. Если объединить пациенток с тремя степенями дисплазии,  то можно сказать,  что у 55% больных дисплазия будет регрессировать без лечения. У 27% останется без изменений и у 11, 5% перейдет в рак. Наиболее часто выявляемая умеренная дисплазия (CIN II) в 54% случаев регрессирует после неспецифического противовоспалительного лечения,  персистирует у 15% больных и прогрессирует в рак в 30% наблюдений.
Исследования последних лет позволяют с уверенностью сказать,  что в этиологии рака шейки матки ведущая роль принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ),  особенно его онкогенным штаммам 16 и 18. Существуют многочисленные доказательства роли этого инфекционного агента в развитии дисплазии и рака шейки матки: цитологические и гистологические сходства между дисплазией,  раком и кондиломами вульварной и перианальной областей- выявление вирусных частиц в клетках дисплазии- обнаружение структурных белков вируса папилломатоза и последовательностей ДНК ВПЧ в клетках дисплазии и рака.
Факторами риска считаются раннее начало половой жизни,  когда эпителий на шейке матки недостаточно хорошо сформирован,  переходная зона располагается на эктоцервиксе и более подвержена экзогенным влияниям- СПИД- хламидиоз.
При внутриутробном воздействии диэтил стильбэстрола у 30% девочек развивается светлоклеточная аденокарцинома шейки матки.
Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ,  переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3—8 лет,  еще 10—15 лет проходит до развития микроинвазивното рака и столько же до перехода в распространенную форму. Таким образом,  воач располагает достаточным временем дли диагностики начальных форм поражения.
Цитологический скрининг позволяет выявить опухолевые изменения на шейке матки в 94, 5% случаев,  однако этот простой метод обследовании часто игнорируется врачами. Цитологическое исследование может не выявить атипических клеток при наличии патологии шейки матки из-за неправильного забора материала,  когда в мазке преобладают клетки крови,  бактериальная флора,  а клеток плоского эпителия нет. Для правильного взятия материала с шейки матки необходимо после удаления слизи произвести &ldquo-соскоб&rdquo- с поверхности эктоцервикса.
Обязательным методом обследования для выявления патологии шейки матки является кольпоскопия с установлением подозрительных участков для прицельной биопсии. Особого внимания заслуживают такие кильпоскопические картины,  как атипическая зона трансформации,  папиллярная и глыбчатая лейкоплакия,  немые йоднегативные участки. Эти изменения примерно в половине случаев соответствуют предраку или начальным формам рака шейки матки.
Взя гие материала для биопсии оптимально производить скальпелем,  так как электропетля повреждает ткани,  конхотом не позволяет получить в биоптате подлежащую ткань,  необходимую для оценки глубины инвазии. За биопсией шейки матки должно следовать выскабливание цервикального канала,  так как переходная зона (наиболее вероятное место начала патологического процесса) может располагаться в нижней трети цервикального канала. Следует отметить,  что даже при применении всех перечисленных методов в 8—10% случаев можно не выявить патологический процесс. Заключительный результат в этом случае даст конусовидная биопсия шейки матки с послойным гистологическим исследованием удаленной ткани. Такая биопсия,  кроме диагностическою этапа,  может оказаться и лечебным воздействием,  если она была произведена в пределах здоровых тканей и морфологические изменения не превысили по тяжести микроинвазивный рак.
Теоретические исследования,  подкрепленные научным изучением клинических данных,  показывают,  что опухоль на ранних этапах развития характеризуется отсутствием или минимальным характером инвазивного роста,  сопровождается защитной реакцией стромы,  практически не метастазирует. Все это позволяет считать процесс злокачественною роста на ранних этапах локальным,  и удаление первичного очага может привести к полному излечению больных. Такая теоретическая база в сочетании с частым выявлением у молодых пациенток начальных форм рака шейки матки создали условия для разработки и внедрения в онкогинекологии органосохраняющих методов лечения,  обеспечивающих максимальную медико-социальную реабилитацию женщин.
Электроконизация шейки матки в настоящее время имеет ограниченное применение,  поскольку после ее использования часто возникают грубые рубцы и стриктуры цервикального канала. Более того,  материал,  посылаемый на гистологическое исследование,  подвергается выраженному термическому повреждению.
Криодеструкция также можег рассматриваться как органосохраняющий метод лечения. Возможность применения ее в амбулаторных условиях,  экономичность метода,  отсутствие серьезных побочных эффектов позволяют применять этот метод для лечения тяжелой дисплазии влагалищной порции шейки матки при условии предварительного проведения биопсии и выскабливания цервикального канала. Отрицательная сторона метода — отсутствие материала для окончательного гистологического исследования.
В настоящее время методом выбора при лечении начальных форм рака шейки матки,  локализованных на эктоцервиксе и в нижней трети цервикального канала является высокая ножевая ампутация,  когда удаляется вся влагалищная порция шейки матки с цервикальном каналом до уровня внутреннего зева. Новым и перспективным направлением в онкогинекологии является использование физических методов воздействия,  таких как лазерный и упьтразвуковои скальпель. Лазерный скальпель отличает точность воздействия,  абластичность (коагуляция мелких сосудов и капилляров снижает вероятность проникновения опухолевых клеток в кровоток),  асептичность. Ультразвуковой скальпель,  помимо указанных преимуществ,  обеспечивает полную бескровность операции. В нашей клинике используется отечественный ультразвуковой аппарат,  что позволяет снизить затраты на лечение по сравнению с использованием лазерного скальпеля.
При лечении патологии шейки матки у нас наблюдались осложнения,  приведенные в таблице
Органосохраняюшее лечение преследует цель не только излечить женщину от начальной формы рака,  но и сохранить ей репродуктивную функцию,  возможность рождения детей. На сегодняшний день в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена 215 женщин получили органосохраняющее лечение по поводу начальных форм рака шейки матки,  у 82 (38%) из них после лечения наступило 114 беременностей,  27 из них закончились родами,  две беременности продолжаются в настоящее время,  62 беременности закончились самопроизвольным выкидышем или искусственным абортом.

Следует отметить,  что в большинстве случаев именно врачи настаивали на искусственном прерывании беременности,  ошибочно считая перенесенное заболевание и проведенное лечение абсолютным противопоказанием к ее пролонгированию. В наших наблюдениях при наступлении беременности после органосохраняющего лечения частота рецидивов составила 3, 9%. По данным литературы,  общая частота рецидивов соответствует 1, 6—5, 0%. Таким образом,  мы считаем,  что беременность не влияет на вероятность рецидива излеченного злокачественного процесса на шейке матки Наиболее частым осложнением течения беременности была угроза прерывания вследствие истмико-цервикальной недостаточности (у 42, 3% женщин по сравнению с 23, 3% в контрольной группе здоровых женщин). Перинатальная смертность составила 11, 5%,  что не превысило средние показатели в популяции
В заключение еще раз хоте лось бы подчеркнуть,  что беременность и роды допускались у женщин,  излеченных от начальных форм рака шейки матки. Наступление же беременности на фоне злокачественной опухоли шейки матки несомненно является плохим прогностическим фактором и требует особого подхода к лечению Рассмотрение этого вопроса является темой отдельной лекции.