Эктопия и эрозия шейки матки - заболевания шейки матки

ЭКТОПИЯ И ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
ПРИЛЕПСКАЯ В.Н.

В последнее время на фоне снижения общей заболеваемости раком шейки матки возросла его частота у молодых женщин. Как правило,  это связано с плохой ранней диагностикой и неадекватным лечением фоновых и предраковых процессов шейки матки. Настораживает и неоправданный радикализм в применении локальных деструктирующих воздействий на шейку матки при обычных эктопиях, не требующих лечения.Особенно много дискуссий вызывает так называемая псевдоэрозия шейки матки,  которая относится к наиболее часто встречающимся фоновым процессам шейки матки.
Несмитря на многие исследования по данной проблеме,  вопросы этиологии,  патогенеза и лечения псевдоэрозии все еще остаются спорными.
Псевдоэрозия шейки матки — это доброкачественный патологический процесс шейки матки и,  по последним данным,  является полиэтиологическим заболеванием,  (Рудакова Е.Б., 1996). Псевдоэрозия встречается у 38, 8% женского населения и у 49, 2% гинекологических больных,  в 54, 2% случаев псевдоэрозия выявляется в группе молодых женщин до 25 лет (Рудакова Е Б.,  1996).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Исторически в патогенезе эрозий шейки матки превалировала механическая теория,  свидетельствующая о том,  что в основе этого процесса лежит слущивание многослойного плоского эпителия в результате механического воздействия с последующим присоединением воспалительного процесса. Данная теория объясняла такой последовательностью возникновения любой эрозии,  в том числе и ту,  которую мы называем псевдоэрозией.
В течение полувека господствовала также теория воспалительного происхождения псевдоэрозии, свидетельствующая о том,  что в основе патологического процесса на шейке матки лежат перенесенные воспалительные заболевания как верхнего,  так и нижнего отдела половых п^тей,  преимущественно последнего (шейка матки, влагалище). Данная теория не объясняла многие моменты возникновения и течения псевдоэрозии,  (существование врожденной псевдоэрозии,  исчезновение псевдоэрозии в связи с беременностью и т.д.).
Находит все больше сторонников в нашей стране и зарубежом гормональная теория происхождения доброкачественных заболеваний шейки матки,  в том числе и псевдоэрозии. Многочисленными исследованиями доказано,  что заболевания шейки матки встречаются чаще у женщин с нарушениями менструального цикла. По данным Прилепской В.Н. и соавт. (1993),  у женщин с нарушением менструального цикла частота фоновых заболеваний шейки матки в 5—6 раз превышает таковую в популяции.
Смещение переходной зоны на эктоцервикс во внутриутробном периоде считается нормальным этапом развития шейки матки,  и объясняется гормональным воздействием,  в частности,  эстрогенов,  продуцируемых материнским организмом. Так называемые &ldquo-врожденные эрозии" (эктопии),  возникшие в период внутриутробного развития,  могут сохраняться до пубертатного и более старшего возраста.
Максимальная частота таких эктопий наблюдается в молодом возрасте,  т.е. до 25 лет (87%) (Костава М.Н.,  1994,  Назарова
Н.М.,  1993).
Существует также теория аутоиммунного компонента патогенеза патологии шейки матки. В частности,  А.Ф.Куперт (1989) выявил тесную взаимосвязь показателей местного гуморального иммунитета со степенью морфологических изменений шейки матки, что свидетельствует о возможном влиянии иммуноглобулинов различных классов на возникновение и прогрессирование фоновых заболеваний.
По определению В И.Бодяжинои — &rsquo-&rsquo-Псевдоэрозия шейки матки является доброкачественным заболеванием,  весьма спокойным относительно малигнизации&ldquo- (Бодяжина В.И. и соавт.,  1994).
Таким образом,  псевдоэрозия шейки матки рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Репарагивные процессы в ее участках,  способствующие дифференцировке резервных клеток в многослойный плоский эпителий,  контролируются многими факторами,  такими как: возраст,  наличие воспаления,  инфекций,  уровнем половых гормонов,  состоянием локального иммунитета.
Факторы риска возникновения
псевдоэрозии:

1. нарушение менструального цикла;
2. большое число абортов в анамнезе;
3. воспалительные процессы гениталий;
4. нарушение гормонального и иммунного фона;
5. беспорядочная половая жизнь.

По последней классификации ^Международная номенклатура болезней,  Женева,  1992 г.) выделяют

Видео: Эрозия шейки матки. Как лечить эрозию шейки матки

1. эктопию шейки матки;
2. эрозию шейки матки.

Термин псевдоэрозия в данной классификации отсутствует. Рудакова Е.Б предлагает обязательно выделять термин псевдоэрозия,  так как он наиболее точно отражает процесс,  происходящий на шейке матки. Согласно классификации,  предложенной ею (1996): псевдоэрозия — приобретенная,  врожденная,  рецидивирующая.
Псевдоэрозия может протекать в виде двух форм:

1. неосложненной;
2. осложненной.

При эктопии происходит замещение плоского эпителия цилиндрическим эпителием и ее особенностями являются: наличие четких границ,  отсутствие патологической секреции,  воспалительных изменений.
В отличие от эктопии при истинной эрозии шейки матки выявляется настоящий эрозивный процесс ввиду различных причин: радиационного,  хирургического,  химического или иного вида воздействий.
Под термином &ldquo-псевдоэрозия&ldquo- подразумевается наличие участка ткани шейки матки, покрытого цилиндрическим эпителием с зоной трансформации в различных сочетаниях. Как известно, область перехода плоского многослойного и цилиндрического эпителия имеет сложную гистоархитектонику и является наиболее частым местом возникновения дисплазий и последующей малигнизации шейки матки. Мы полагаем,  что с точки зрения процессов,  происходящих в шейке матки,  термин &ldquo-псевдоэрозия&ldquo- особенно в клиническом отношении не утратил своего значения в настоящее время.
С нашей точки зрения является более целесообразным выделять:

1. Врожденную псевдоэрозию (эктопия)
2. кольпоскопическая картина которой характеризуется смещением границ цилиндрического эпителия за пределы наружного зева.Это происходит еще в период внутриутробного развития,  как правило,  зоны превращения (трансформации) не наблюдается. В ее основе лежат нарушения своевременного разделения (как бы его задержка) многослойного плоского эпителия и цилиндрического.
3. Приобретенную псевдоэрозию (неосложненную,  осложненную). Кольпоскопическая картина при этом характеризуется наличием эктопии с зоной превращения. При осложненной форме наблюдается сочетание ее с воспалительным процессом шейки матки или влагалища той ил и иной этиологии.

Хотелось бы сделать акцент на таком понятии как "зона трансформации" — это перекрытие цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием в результате экзогенных или эндогенных воздействий. Процесс перекрытия происходит двумя путями: 1) из клеток псевдоэрозии,  незрелые,  зрелые метапластические эпителиоциты- 2) из резервных клеток.
Согласно исследованиям,  проведенным в нашем Центре (Кондриков Н.И. и соавт.,  1993),  процесс плоскоклеточной металлазии в данном случае может расцениваться как физиологический.
Атипическая зона трансформации характеризуется наличием атипического сосудистого рисунка,  йод-негагивными участками,  участками гиперкератоза,  утолщенными устьями желез. При расширенной кольпоскопии картина подозрительна на диспластический процесс. Для подтверждения диагноза необходимо произвести биопсию и патологически измененного участка шейки матки для гистологической верификации диагноза.
КПИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Комплекс обследования при псевдоэрозии шейки матки кроме сбора анамнеза,  общего и гинекологического осмотров,  должен включать в себя расширенную кольпоскопию,  цитологическое,  гистологическое исследование,  а также исследования на основные виды сексуально-трансмиссивных инфекций,  изучение эндокринного (состояние функции яичников) и имунного статуса.
Пациентки с псевдоэрозией,  как правило,  не предъявляют жалоб. Но при наличии сопутствующих воспалительных процессов матки,  ее придатков и влагалища,  могут появиться жалобы на бегси,  боли,  иногда на контактные кровянистые выделения
При осмотре в зеркалах можно заподозрить псевдоэрозию, которая обычно располагается вокруг наружного зева,  чаще всего имеет вид пятна с неправильными очертаниями от ярко-красного до бледно- розового цвета.
При расширенной кольпоскопии псевдоэрозия может быть представлена эктопией и различными сочетаниями ее с зоной превращения. Участки эктопии представляют собой гроздевидные скопления округлых или продолговатых сосочков ярко-красного цвета,  что обусловлено про свечиванием кровеносных сосудов через однослойный цилиндрический эпителий. Зона превращения на фоне ярко-красной поверхности эктопии выделяется в виде нежных бледно-сероватых язычков многослойного плоского эпителия,  при этом могут быть открытые и закрытые железы,  а также выраженная сосудистая сеть,  особенно на поьерхности закрытых желез.
Для более глубокого исследования поражений шейки матки применяют микрокольпоскопию. которая позволяет с увеличением в 90 и более раз исследовать строение эпителия шейки матки
Цитологическое исследование мазков- отпечатков шейки матки является очень важным методом в комплексе диагностических мероприятий,  он дополняет данные кольпоскопии и способствует уточнению диагноза. Установлено,  что патология шейки матки,  выявленная цитологически подтверждается данными гистологического исследования в 92, 2% случаев.
При псевдоэрозии при цитологическом исследовании в мазках преимущественно определяются клетки поверхностного и промежуточного типов, базальные и парабазальные клетки плоского эпителия,  а также клетки цилиндрического и высокого цилиндрического эпителия.
Мазки-отпечатки следует производить с влагалищной части шейки матки,  переходной зоны,  непосредственно с поверхности эктопии и нижней трети цервикального канала.
Цитологический метод должен рассматриваться как скрининговый,  предшествующий кольпоскопии и биопсии шейки матки.
Основным методом диагностики псевдоэрозии является морфологическое исследование биоптата шейки матки,  осуществляемое после производства прицельной биопсии шейки матки под контролем кольпоскопии.
При гистологическом исследовании выделяют 2 формы псевдоэрозии;

Видео: Эрозия шейки матки. Причины, симптомы и лечение

1. железистую;
2. папиллярную.

При незрелой гглоскоклеточной метаплазии,  под цилиндрическим эпителием определяются метапластические клетки,  которые имеют полигональную фирму и большое гиперхромное ядро. На стадии зрелой плоскоклеточной метаплазии отмечается постепенная дифференцировка метапластических клеток в многослойный плоский эпителий.
ЛЕЧЕНИЕ

Анализ данных литературы свидетельствует о том,  что в настоящее время лечебные мероприятия при псевдоэрозии должны быть направлены на ликвидацию сопутствующего воспалительного процесса шейки матки и влагалища,  стимуляцию регенерации многослойного плоского эпителия шейки матки и удаление патологически измененной ткани шейки матки.
Воспалительные процессы влагалища и шейки матки безусловно играют большую роль в персистенции псевдоэрозии,  кроме того они не позволяют провести полноценное обследование пациенток и изменяют цитологическую картину исследований исследований мазков-отпечатков.
Стимуляция регенерации многослойного плоского эпителия может быть достигнута путем использования энергии низкочастотного ультразвука и гелий неонового лазера (Костава М.Н.,  1994).
Удаление патологически измененной ткани достигается с помощью физиохирургических методов,  к которым относятся:

1. коагуляция:
2. криогенное воздействие:
3. лазеро коагуляция:
4. хирургические методы

При неосложненной псевдоэрозии особенно у нерожавших женщин — локальная терапия не требуется. Такие пациентки находятся лишь под постоянным диспансерным наблюдением с проведением динамического кольпоскопического и цитологическою исследования каждые 6 месяцев.
Наиболее приемлемым методом контрацепции для женщин с неосложненной формой псевдоэрозии является гормональная контрацепция трехфазными препаратами. Наши исследования показали,  что трехфазные контрацептивы усиливают репаративные процессы в участках псевдоэрозии и способствуют ее эпителизации (Назарова Н.М.,  1993).
При осложненной псевдоэрозии в сочетании с воспалительными процессами вульвы и влага пища различной этиологии необходимо устранение воспалительного процесса,  в зависимости от выявленной этиологии (противотрихомонадные,  противогрибковые противовирусные,  противохламидийные и др. средства) по общепринятым в клинической практике схемам в соответствии с данными предварительного бактериоскопического и бактериологического и других методов исследования.
Для лечения псевдоэрозии используются химические коагулянты,  в частности,  препарата солкогин (фирма "Солко-Базель",  Швейцария). Эффективность лечения при неосложненных формах псевдоэрозии у молодых нерожавших женщин составляет 74, 3% (Костава М.П.,  1994).
При псевдоэрозии у больных с нарушениями менструального цикла производится предварительная коррекция цикла гестагенными препаратами из группы норстероидов (норколут,  примолют-нор) с 16 по 25-й день менструального цикла по

1. таблетке в течение 3—4 месяцев под динамическим кольпосколическим контролем и только после этого — локальное воздействие (крио-,  лазеродеструкция и т. д.)

При нарушенной архитектонике шейки матки — ее деформации в сочетании с псевдоэрозией — лазеродеструкция,  диатермокоагуляция,  хирургическое лечение.
Диспансерное наблюдение за пациентками после лечения рекомендуется осуществлять в течение 1 года,  в случае сочетания с дисплазией шейки матки в течение 2 лет с проведением цитологического и кольпоскопического исследования каждые 3месяца.
ПРОФИЛАКТИКА
Для профилактики заболеваний шейки матки необходимо проведение современного лечения воспалительных процессов влагалища,  шейки матки,  матки и ее придатков- своевременная коррекция нарушений менструального цикла- рациональное ведение родов- предотвращение абортов- пропаганда культуры сексуальных отношений,  использование современных методов контрацепции,  и что особенно важно,  своевременная и правильная тактика ведения больных с применением скринингового исследования.