Эктопия и эрозия шейки матки - заболевания шейки матки
ЭКТОПИЯ И ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
ПРИЛЕПСКАЯ В.Н.
В последнее время на фоне снижения общей заболеваемости раком шейки матки возросла его частота у молодых женщин. Как правило, это связано с плохой ранней диагностикой и неадекватным лечением фоновых и предраковых процессов шейки матки. Настораживает и неоправданный радикализм в применении локальных деструктирующих воздействий на шейку матки при обычных эктопиях, не требующих лечения.Особенно много дискуссий вызывает так называемая псевдоэрозия шейки матки, которая относится к наиболее часто встречающимся фоновым процессам шейки матки.
Несмитря на многие исследования по данной проблеме, вопросы этиологии, патогенеза и лечения псевдоэрозии все еще остаются спорными.
Псевдоэрозия шейки матки — это доброкачественный патологический процесс шейки матки и, по последним данным, является полиэтиологическим заболеванием, (Рудакова Е.Б., 1996). Псевдоэрозия встречается у 38, 8% женского населения и у 49, 2% гинекологических больных, в 54, 2% случаев псевдоэрозия выявляется в группе молодых женщин до 25 лет (Рудакова Е Б., 1996).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Исторически в патогенезе эрозий шейки матки превалировала механическая теория, свидетельствующая о том, что в основе этого процесса лежит слущивание многослойного плоского эпителия в результате механического воздействия с последующим присоединением воспалительного процесса. Данная теория объясняла такой последовательностью возникновения любой эрозии, в том числе и ту, которую мы называем псевдоэрозией.
В течение полувека господствовала также теория воспалительного происхождения псевдоэрозии, свидетельствующая о том, что в основе патологического процесса на шейке матки лежат перенесенные воспалительные заболевания как верхнего, так и нижнего отдела половых п^тей, преимущественно последнего (шейка матки, влагалище). Данная теория не объясняла многие моменты возникновения и течения псевдоэрозии, (существование врожденной псевдоэрозии, исчезновение псевдоэрозии в связи с беременностью и т.д.).
Находит все больше сторонников в нашей стране и зарубежом гормональная теория происхождения доброкачественных заболеваний шейки матки, в том числе и псевдоэрозии. Многочисленными исследованиями доказано, что заболевания шейки матки встречаются чаще у женщин с нарушениями менструального цикла. По данным Прилепской В.Н. и соавт. (1993), у женщин с нарушением менструального цикла частота фоновых заболеваний шейки матки в 5—6 раз превышает таковую в популяции.
Смещение переходной зоны на эктоцервикс во внутриутробном периоде считается нормальным этапом развития шейки матки, и объясняется гормональным воздействием, в частности, эстрогенов, продуцируемых материнским организмом. Так называемые &ldquo-врожденные эрозии" (эктопии), возникшие в период внутриутробного развития, могут сохраняться до пубертатного и более старшего возраста.
Максимальная частота таких эктопий наблюдается в молодом возрасте, т.е. до 25 лет (87%) (Костава М.Н., 1994, Назарова
Н.М., 1993).
Существует также теория аутоиммунного компонента патогенеза патологии шейки матки. В частности, А.Ф.Куперт (1989) выявил тесную взаимосвязь показателей местного гуморального иммунитета со степенью морфологических изменений шейки матки, что свидетельствует о возможном влиянии иммуноглобулинов различных классов на возникновение и прогрессирование фоновых заболеваний.
По определению В И.Бодяжинои — &rsquo-&rsquo-Псевдоэрозия шейки матки является доброкачественным заболеванием, весьма спокойным относительно малигнизации&ldquo- (Бодяжина В.И. и соавт., 1994).
Таким образом, псевдоэрозия шейки матки рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Репарагивные процессы в ее участках, способствующие дифференцировке резервных клеток в многослойный плоский эпителий, контролируются многими факторами, такими как: возраст, наличие воспаления, инфекций, уровнем половых гормонов, состоянием локального иммунитета.
Факторы риска возникновения
псевдоэрозии:
- нарушение менструального цикла;
- большое число абортов в анамнезе;
- воспалительные процессы гениталий;
- нарушение гормонального и иммунного фона;
- беспорядочная половая жизнь.
По последней классификации ^Международная номенклатура болезней, Женева, 1992 г.) выделяют
Видео: Эрозия шейки матки. Как лечить эрозию шейки матки
- эктопию шейки матки;
- эрозию шейки матки.
Термин псевдоэрозия в данной классификации отсутствует. Рудакова Е.Б предлагает обязательно выделять термин псевдоэрозия, так как он наиболее точно отражает процесс, происходящий на шейке матки. Согласно классификации, предложенной ею (1996): псевдоэрозия — приобретенная, врожденная, рецидивирующая.
Псевдоэрозия может протекать в виде двух форм:
- неосложненной;
- осложненной.
При эктопии происходит замещение плоского эпителия цилиндрическим эпителием и ее особенностями являются: наличие четких границ, отсутствие патологической секреции, воспалительных изменений.
В отличие от эктопии при истинной эрозии шейки матки выявляется настоящий эрозивный процесс ввиду различных причин: радиационного, хирургического, химического или иного вида воздействий.
Под термином &ldquo-псевдоэрозия&ldquo- подразумевается наличие участка ткани шейки матки, покрытого цилиндрическим эпителием с зоной трансформации в различных сочетаниях. Как известно, область перехода плоского многослойного и цилиндрического эпителия имеет сложную гистоархитектонику и является наиболее частым местом возникновения дисплазий и последующей малигнизации шейки матки. Мы полагаем, что с точки зрения процессов, происходящих в шейке матки, термин &ldquo-псевдоэрозия&ldquo- особенно в клиническом отношении не утратил своего значения в настоящее время.
С нашей точки зрения является более целесообразным выделять:
- Врожденную псевдоэрозию (эктопия)
- кольпоскопическая картина которой характеризуется смещением границ цилиндрического эпителия за пределы наружного зева.Это происходит еще в период внутриутробного развития, как правило, зоны превращения (трансформации) не наблюдается. В ее основе лежат нарушения своевременного разделения (как бы его задержка) многослойного плоского эпителия и цилиндрического.
- Приобретенную псевдоэрозию (неосложненную, осложненную). Кольпоскопическая картина при этом характеризуется наличием эктопии с зоной превращения. При осложненной форме наблюдается сочетание ее с воспалительным процессом шейки матки или влагалища той ил и иной этиологии.
Хотелось бы сделать акцент на таком понятии как "зона трансформации" — это перекрытие цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием в результате экзогенных или эндогенных воздействий. Процесс перекрытия происходит двумя путями: 1) из клеток псевдоэрозии, незрелые, зрелые метапластические эпителиоциты- 2) из резервных клеток.
Согласно исследованиям, проведенным в нашем Центре (Кондриков Н.И. и соавт., 1993), процесс плоскоклеточной металлазии в данном случае может расцениваться как физиологический.
Атипическая зона трансформации характеризуется наличием атипического сосудистого рисунка, йод-негагивными участками, участками гиперкератоза, утолщенными устьями желез. При расширенной кольпоскопии картина подозрительна на диспластический процесс. Для подтверждения диагноза необходимо произвести биопсию и патологически измененного участка шейки матки для гистологической верификации диагноза.
КПИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Комплекс обследования при псевдоэрозии шейки матки кроме сбора анамнеза, общего и гинекологического осмотров, должен включать в себя расширенную кольпоскопию, цитологическое, гистологическое исследование, а также исследования на основные виды сексуально-трансмиссивных инфекций, изучение эндокринного (состояние функции яичников) и имунного статуса.
Пациентки с псевдоэрозией, как правило, не предъявляют жалоб. Но при наличии сопутствующих воспалительных процессов матки, ее придатков и влагалища, могут появиться жалобы на бегси, боли, иногда на контактные кровянистые выделения
При осмотре в зеркалах можно заподозрить псевдоэрозию, которая обычно располагается вокруг наружного зева, чаще всего имеет вид пятна с неправильными очертаниями от ярко-красного до бледно- розового цвета.
При расширенной кольпоскопии псевдоэрозия может быть представлена эктопией и различными сочетаниями ее с зоной превращения. Участки эктопии представляют собой гроздевидные скопления округлых или продолговатых сосочков ярко-красного цвета, что обусловлено про свечиванием кровеносных сосудов через однослойный цилиндрический эпителий. Зона превращения на фоне ярко-красной поверхности эктопии выделяется в виде нежных бледно-сероватых язычков многослойного плоского эпителия, при этом могут быть открытые и закрытые железы, а также выраженная сосудистая сеть, особенно на поьерхности закрытых желез.
Для более глубокого исследования поражений шейки матки применяют микрокольпоскопию. которая позволяет с увеличением в 90 и более раз исследовать строение эпителия шейки матки
Цитологическое исследование мазков- отпечатков шейки матки является очень важным методом в комплексе диагностических мероприятий, он дополняет данные кольпоскопии и способствует уточнению диагноза. Установлено, что патология шейки матки, выявленная цитологически подтверждается данными гистологического исследования в 92, 2% случаев.
При псевдоэрозии при цитологическом исследовании в мазках преимущественно определяются клетки поверхностного и промежуточного типов, базальные и парабазальные клетки плоского эпителия, а также клетки цилиндрического и высокого цилиндрического эпителия.
Мазки-отпечатки следует производить с влагалищной части шейки матки, переходной зоны, непосредственно с поверхности эктопии и нижней трети цервикального канала.
Цитологический метод должен рассматриваться как скрининговый, предшествующий кольпоскопии и биопсии шейки матки.
Основным методом диагностики псевдоэрозии является морфологическое исследование биоптата шейки матки, осуществляемое после производства прицельной биопсии шейки матки под контролем кольпоскопии.
При гистологическом исследовании выделяют 2 формы псевдоэрозии;
Видео: Эрозия шейки матки. Причины, симптомы и лечение
- железистую;
- папиллярную.
При незрелой гглоскоклеточной метаплазии, под цилиндрическим эпителием определяются метапластические клетки, которые имеют полигональную фирму и большое гиперхромное ядро. На стадии зрелой плоскоклеточной метаплазии отмечается постепенная дифференцировка метапластических клеток в многослойный плоский эпителий.
ЛЕЧЕНИЕ
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время лечебные мероприятия при псевдоэрозии должны быть направлены на ликвидацию сопутствующего воспалительного процесса шейки матки и влагалища, стимуляцию регенерации многослойного плоского эпителия шейки матки и удаление патологически измененной ткани шейки матки.
Воспалительные процессы влагалища и шейки матки безусловно играют большую роль в персистенции псевдоэрозии, кроме того они не позволяют провести полноценное обследование пациенток и изменяют цитологическую картину исследований исследований мазков-отпечатков.
Стимуляция регенерации многослойного плоского эпителия может быть достигнута путем использования энергии низкочастотного ультразвука и гелий неонового лазера (Костава М.Н., 1994).
Удаление патологически измененной ткани достигается с помощью физиохирургических методов, к которым относятся:
- коагуляция:
- криогенное воздействие:
- лазеро коагуляция:
- хирургические методы
При неосложненной псевдоэрозии особенно у нерожавших женщин — локальная терапия не требуется. Такие пациентки находятся лишь под постоянным диспансерным наблюдением с проведением динамического кольпоскопического и цитологическою исследования каждые 6 месяцев.
Наиболее приемлемым методом контрацепции для женщин с неосложненной формой псевдоэрозии является гормональная контрацепция трехфазными препаратами. Наши исследования показали, что трехфазные контрацептивы усиливают репаративные процессы в участках псевдоэрозии и способствуют ее эпителизации (Назарова Н.М., 1993).
При осложненной псевдоэрозии в сочетании с воспалительными процессами вульвы и влага пища различной этиологии необходимо устранение воспалительного процесса, в зависимости от выявленной этиологии (противотрихомонадные, противогрибковые противовирусные, противохламидийные и др. средства) по общепринятым в клинической практике схемам в соответствии с данными предварительного бактериоскопического и бактериологического и других методов исследования.
Для лечения псевдоэрозии используются химические коагулянты, в частности, препарата солкогин (фирма "Солко-Базель", Швейцария). Эффективность лечения при неосложненных формах псевдоэрозии у молодых нерожавших женщин составляет 74, 3% (Костава М.П., 1994).
При псевдоэрозии у больных с нарушениями менструального цикла производится предварительная коррекция цикла гестагенными препаратами из группы норстероидов (норколут, примолют-нор) с 16 по 25-й день менструального цикла по
- таблетке в течение 3—4 месяцев под динамическим кольпосколическим контролем и только после этого — локальное воздействие (крио-, лазеродеструкция и т. д.)
При нарушенной архитектонике шейки матки — ее деформации в сочетании с псевдоэрозией — лазеродеструкция, диатермокоагуляция, хирургическое лечение.
Диспансерное наблюдение за пациентками после лечения рекомендуется осуществлять в течение 1 года, в случае сочетания с дисплазией шейки матки в течение 2 лет с проведением цитологического и кольпоскопического исследования каждые 3месяца.
ПРОФИЛАКТИКА
Для профилактики заболеваний шейки матки необходимо проведение современного лечения воспалительных процессов влагалища, шейки матки, матки и ее придатков- своевременная коррекция нарушений менструального цикла- рациональное ведение родов- предотвращение абортов- пропаганда культуры сексуальных отношений, использование современных методов контрацепции, и что особенно важно, своевременная и правильная тактика ведения больных с применением скринингового исследования.
