Патология шейки матки при хламидийной инфекции - заболевания шейки матки
Видео: Что скрывает эрозия шейки матки?
ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
ПРИЛЕПСКАЯ В.Н., УСТЮЖАНИНА Л.А.
В последние годы значительно возрос интерес практических врачей (акушеровгинекологов, дермато-венерологов, урологов) к вопросу влияния заболеваний, передающихся половым путем, на состояние нижних отделов генитального тракта.
Проблема урогенитальной хламидийной инфекции представляется актуальной потому, что она является одной из наиболее распространенных среди заболеваний, передающихся половым путем. Частота хламидиоза достигает почти 40% (Mardh, 1995- Raddi, 1993- Жданов, 1996), а при бесплодии выявляется в 36—49% случаев т.е. почти у каждой второй пациентки (Mittal- 1993, Медведев, 1993).
Хлам идийные инфекции вследствие широкого распространения, значительного влияния на общий уровень здоровья населения, а также в результате отсутствия должного эпидемиологического надзора приобретают и социально-экономическую значимость. Данные обязательной статистической отчетности по хламидиозу, которые введены в нашей стране в 1994 г., свидетельствуют о том, что ежегодно регистрируемые случаи хламидиоза составляют около 1, 5 млн в год. Не вызывает сомнения то, что урогенитальные хламидиозы являются в России одними из наиболее частых среди заболеваний, передающихся половым путем, и особенно среди лиц молодого возраста.
Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами, обладающими тропизмом к эпителиалоным клеткам. Учитывая тропизм Chi. trachomatis к цилиндрическому и, возможно, к переходному эпителию, первичным очагом поражения, как правило, является шейка матки В эпителиальных клетках слизистой шейки матки хламидии могут сохраняться в течение многих месяцев и даже лет, вызывая различные патологические изменения.
Многие исследователи отмечают высокую частоту поражения шейки матки при урогенитальном хламидиозе. Так, по данным Манухина И. (1993 г.), Joshi (1994 г.), она составляет 49—53%- по данным Медведева Б. (1993 г.) — она достигает 93%.
Распространение цервикальной инфекции выше внутреннего зева приводит к возникновению эндометрита, сальпингита, перитонита, а в конечном итоге к таким серьезным осложнениям, как бесплодие, невынашивание беременности, внематочная беременность, а также может являйся причиной внутриутробного инфицирования плода при беременности, преждевременных родов, способствуя увеличению заболеваемости и смертности среди новорожденных. Исследования подтверждают, что у новорожденных, инфицированных при прохождении через родовые пути, увеличивается риск респираторных осложнений и конъюнктивитов.
Особенность данной инфекции состоит в том, что внедрение хламидий в мочеполовой тракт не всегда сопровождается выраженными клиническими проявлениями. Половина инфицированных женщин не предъявляют каких-либо жалоб, другие отмечают слизисто-гнойные выделения из половых путей, зуд, дизурические расстройства, болевые и неприятные ощущения в области наружных половых органов. Отсутствие или наличие клинических проявлений хламидийной инфекиии определяется степенью ее тяжести и состоянием иммунной системы организма.
Первичные вагиниты при хламидиозе встречаются достаточно редко, т.к. хламидии не способны размножаться в многослойном плоском эпителии, а вне клетки
- высокочувствительны к кислой реакции влагалища. Однако, описано развитие вторичных вагинитов в результате мацерации эпителия влагалища свободно стекающими выделениями из цервикального канала шейки матки.
Цервициты наблюдаются как наиболее частое проявление урогенитальной хламидийной инфекции. Развитие цервицита нередко сопровождается десквамацией многослойного плоского эпителия шейки матки с образованием истинной эрозии или псевдоэрозии Наиболее широко в литературе используется термин &ldquo-гипертрофическая эрозия&rdquo-, обозначающий псевдоэрозию или эктопию цервикального эпителия. Еще в 1966 г. Dunlop первым описал состояние шейки матки с такой эктопией, сравнивая ее с видом &ldquo-булыжной мостовой&rdquo-. Измененная шейка матки при хламидийной инфекции отличается выраженным отеком и набуханием слизистой оболочки, обильным кровенаполнением, ломкостью и рыхлостью тканей.
Ряд исследователей пришли к заключению о том, что наличие лимфоидных фо.лликулов по краям эктопии (обусловленных особым характером вакуолизации эпителия) и относительная вялость течения воспалительного процесса являются одними из отличительных специфических признаков хламидийной инфекции.
При кольпоскопии на слизистой оболочке шейки матки нередко определяются папулообразные выпячивания, возвышающиеся над поверхностью слизистой. Папулы содержат серовато-белое отделяемое и чаще располагаются на передней губе шейки матки, иногда в сводах влагалища. Цилиндрический эпителий у входа в цервикальный канал находится в состоянии отека, что особенно хорошо проявляется при обработке 3% раствором уксусной кислоты. При окраске раствором Люголя можно наблюдать йоднегативную зону у входа в цервикальный канал, размеры которой зависят от распространения воспалительной реакции. При так называемом &ldquo-фолликулярном цервиците&rdquo- гистологическая картина характеризуется слизистой, инфильтрированной местами лимфоцитами с развитием лимфоидных фолликулов, плоскоклеточной зрелой и незрелой метаплазией.
Неоднозначно решается вопрос о том, рассматривать ли гипертрофическую эктопию — как следствие хламидийной инфекции шейки матки или как предрасполагающий фактор для развития этой инфекции. Следует в связи с этим отметить, что приблизительно в 20% случаев шейка матки имеет при кольпоскопии нормальный вид.
Необходимо подчеркнуть, что простая эктопия с признаками цервицита нередко сочетается с лейкоплакией или основой лейкоплакии, расположенных по периферии эктопии. По данным разных авторов, такие изменения наблюдаются у 4—15% женщин с патологией шейки матки, связанной с хламидийной инфекцией. Возможны также проявления сосудистой атипии в виде шгопоровидных капилляров.
В связи с этим весьма важными являются онкологические аспекты хламидийной инфекции. Некоторые исследователи предлагают даже рассматривать инфицирование хламидиями как потенциальный фактор дисплазий и рака шейки матки. При этом в последнее время число сообщений о возможной связи между хламидийной инфекцией и цервикальной внутриэпителиальной неоплазией возросло (Heinrich, 1994- Рудакова, 1996- Sanjose, 1994).
Лабораторная диагностика хламидийного цервицита довольно сложна и включает индикацию хламидий непосредственно в пораженных клетках, выделение хламидий и обнаружение антител.
Одним из ответственных этапов для достоверности лабораторной диагностики является забор материала. При исследовании на хламидии перед взятием материала пациентки не должны принимать в течение 1 месяца антибиотики тетрацикли нового ряда, и за 1, 5—2 часа до проводимого анализа желательно не мочиться При взятии материала из шейки матки удаляют ватным тампоном или пинцетом слизистую пробку, затем берут материал ложечкой Фолькмана (бескровно) либо специальной щеточкой cer brush или vobabrush. Материал равномерно распределяют тонким слоем на стекле и своевременно передают в лабораторию.
Среди наиболее объективных методов диагностики следует отметить: культуральный метод, метод гибридизации ДНК, полимеразную цепную реакцию, метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Серологические методы служат для косвенного подтверждения хламидийной этиологии воспалительного процесса и могут использоваться как метод скрининга.
Цитологический метод диагностики является простым и доступным и в 40% случаев позволяет диагностировать хламидийную инфекцию у женщин. Особенно важным представляется использование данного метода в группе женщин с заболеваниями шейки матки. При цитологическом исследовании пораженных клеток в их цитоплазме выявляются возбудители в виде базофильных включений диаметром 0, 5— 1, 2 мкм. Они часто определяются вблизи ядра, нередко смещая его к периферии. При активно протекающем хламидиозе частота выявления цитоплазматических включений достигает 27, 5%.
Традиционным методом диагностики является выделение возбудителя в культуре клеток, однако использование данного метода в широкой практике ограничено в связи с чрезвычайно высокой трудоемкостью и большими материальными затратами.
В настоящее время наиболее чувствительными и специфичными методами диагностики считаются полимеразная цепная реакция и ее варианты (обнаруживает инфекцию по нескольким молекулам ДНК) и иммунофлюоресцентный метод — прямая иммунофлюоресценция с использованием моноклональных антител против основного белка наружной мембраны Chi. trachomatis. Научный поиск доступных, высокочувствительных и специфичных методов диагностики урогенитальной инфекции продолжается.
Особый интерес для клиницистов представляет лечение хламидийной инфекции, которое несмотря на постоянно появляющиеся новые рекомендации, а также традиционно рекомендуемые ВОЗ схемы и препараты, остается сложной проблемой. Обязательным условием является лечение обоих половых партнеров и половое воздержание (или использование барьерных методов контрацепции) на время лечения.
Лечение пациенток с сочетанными заболеваниями шейки матки (хламидийная инфекция в сочетании с патологией эпителия) предусматривает включение в терапию:
- иммуномодулятора (Т-активина, тималина, тимогена, лейкинферона, миелопида);
- антибактериального препарата;
- антимикотического препарата для предотвращения развития кандидозных поражений (нистатин, дифлюкан, травоген);
- витаминов;
- местного санирующего лечения;
- эубиотиков (ацилакт, бифидумбактерин, ацидофидин);
- локального воздействия на шейку матки после отрицательного анализа на хламидии.
Обсуждая вопрос об этиологическом антибактериальном лечении следует отметить именно новые сообщения, появившиеся в литературе за последние два года. Наряду с хорошо зарекомендовавшими себя антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин, мономицин, доксициклин, метациклин и др.) и макролидами (эритромицин) доказана высокая терапевтическая активность в отношении хламидий азитромицина (из группы азолидов) или сумамеда. Так, имеется ряд сообщений об опыте применения данного препарата, где сообщается, что однократный прием 1, 0 г азитромицина не уступает по эффективности 7-дневному курсу доксициклина (200 мг/сут). В то же время первые восторженные сообщения об эффективности хинолонов (таривид, максаквин) сменились разочарованием при изучении отдаленных результатов. Выбор антибиотика для лечения хламидийной инфекции
- задача тем более сложная, что существующие методики определения чувствительности хламидий к антибиотикам в культуре клеток чрезвычайно трудоемки и дорогостоящи.
Особое значение при патологии шейки матки и влагалища в сочетании с хламидийной инфекцией принадлежит местным воздействиям, среди них: санация шейки матки и влагалища раствором перманганата калия, 1—2% спиртовым раствором хлорофиллипта, 3% раствором димексида, обработка раствором октиниссепта.
Контроль за эффективностью лечения осуществляют через 3—4 недели после окончания курса лечения и рекомендуют повторить его вновь через 3 месяца.
Завершающим этапом лечения больных с сочетанной патологией шейки матки является воздействие на эпителий эктоцервикса, который осуществляется путем криодеструкции, лазеровапоризации, электроконизации в зависимости от характера поражения шейки матки Радикальное воздействие на резервуар инфекции значительно увеличивает эффективность лечения воспалительного процесса шейки матки хламидийной этиологии и снижает риск рецидивов Однако наряду с положительными сторонами этого метода лечения имеются сообщения о том, что попытки электрокоагуляции или лазеротерапии цервикальной дисплазии или эрозии шейки матки сопутствуют распространению хламидий в цервикальном канале и могут приводить к нарушению процессов формирования цервикальной слизи. Таким образом, многие аспекты патологии шейки матки при хламидийной инфекции и методы лечения остаются дискуссионными и требуют дальнейших комплексных исследований.
Видео: Бебнева Т.Н.Остроконечные кондиломы
