Хирургическое лечение лейкоплакии шейки матки - заболевания шейки матки

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОПЛАКИИ ШЕЙКИ МАТКИ
ЛАНДЕХОВСКИЙ Ю.Д.,  БАБИЧЕВА И. А.

Практическим врачам хорошо известно такое заболевание,  как лейкоплакия шейки матки. Лейкоплакия развивается у женщин репродуктивного возраста,  часто на гипертрофированной влагалищной части шейки матки и определяется в виде белого пятна неправильной формы с гладкой или сосочковой поверхностью. И несмотря на то что заболевание является достаточно распространенным,  отсутствует единая тактика ведения и лечения таких больных. Одни исследователи относят лейкоплакию к фоновым процессам,  другие - к предраковым заболеваниям. Отсюда и разные подходы к ведению таких больных - от наблюдения до хирургического лечения,  вплоть до экстирпации матки.
Среди этиологических факторов выделяют эндогенные и экзогенные. К эндогенным относят нарушение гормонального гомеостаза и изменения в иммунном статусе,  к экзогенным — инфекционные,  химические и пр. Еще в 60-х годах возникновение лейкоплакии связывали с инфицированием влагалищной трихомонадой и дрожжеподобными грибами рода Кандида. В настоящее время делается акцент на вирусную инфекцию.
Нами изучено состояние шеечно-влагалищной флоры у больных с лейкоплакией влагалищной части шейки матки. Результаты исследования представлены в табл. 1. Как видно из таблицы шеечно-влагалищная флора у больных с лейкоплакией претерпевает существенные качественные изменения. Нормальный биоценоз влагалища не встретился ни у одной больной. Лактобактерии — основной облигатный представитель микробиоценоза влагалища здоровых женщин обнаружен только у каждой 3—5 больной. Наиболее часто выявлялась условно-патогенная флора — кокки,  гарднереллы,  уреаплазма и дрожжеподобные грибы.
Так,  кокковая флора наблюдалась почти у всех обследованных,  гарднереллы — у каждой второй,  уреаплазма и дрожжеподобные грибы — у каждой третьей.
Довольно часто в содержимом цервикального канала и влагалища обнаруживалась патогенная флора. Хламидии обнаружены у 40% обследованных больных,  несколько реже — ВПГ тип 2,  цитомегаловирус (СМУ) и дрожжеподобные грибы рода Кандида. Почти у каждой третьей больной встречались ассоциации патогенных микроорганизмов от 2 до 4 видов.
Возникает вопрос: почему у многих женщин,  в том числе и у больных с лейкоплакией шейки матки во влагалище и в цервикальном канале нередко обнаруживает не только условно-патогенную,  но и явно патогенную флору? Ведь хорошо известно,  что влагалище и шейка матки образуют физиологический барьер,  надежно защищающий организм женщины от проникновения инфекции.
В норме шейка матки представляет собой цилиндрической формы образование,  в центре которого проходит канал. Этот канал имеет веретенообразную форму с сужением в области внутреннего и наружного зева. Такая форма цервикального канала способствует хорошему удержанию в канале слизи (слизистой пробки),  обладающей бактерицидными свойствами. К тому же в последнее время в ней выделены антигены к хламидиям и онковирусам.
Не является ли частое обнаружение в содержимом цервикального канала и влагалища различных микроорганизмов следствием повреждения физиологического барьера,  при котором шейка матки теряет свои защитные свойства?
Таблица 1. Частота высеваемости флоры у больных с лейкоплакией шейки матки в %

По нашему мнению,  одной из причин повреждения физиологического барьера является травма шейки с последующей ее деформацией. Цервикальный канал теряет обычную веретенообразную форму,  наружный зев расширяется и цервикальная слизь не удерживается в канале.
Среди обследованных нами больных с лейкоплакией шейки матки,  выявленной при кольпоскопическом исследовании,  деформация шейки матки наблюдалась почти у 80% рожавших женщин. Но о том,  что шейка деформирована,  знала только одна из четырех,  и те больные,  у которых деформация была резко выражена. У них старые боковые разрывы доходили почти до сводов влагалища и шейка матки состояла как бы из двух частей — передней и задней губы. У остальных женщин деформация шейки матки была менее выражена и поэтому ранее не была диагностирована. Такая шейка,  как правило,  была гипертрофирована,  укорочена,  имела неправильной формы наружный зев,  который нередко пропускал палец.
Нам представляется,  что такой формы шейка образуется следующим образом.
Часто в родах происходит разрыв шейки матки с последующим образованием эктропиона,  который неправильно расценивается как эрозия (псевдоэрозия) шейки матки. Таким больным производится либо диатермокоагуляция,  либо криолеструкция,  либо воздействие лазером. В дальнейшем на месте слизистой цервикального канала в области эктропиона развивается плоскоклеточная метаплазия и переходная зона многослойно плоского эпителия в цилиндрический смещается в сторону цервикального канала. На этом участке возникает зона трансформации с закрытыми и открытыми железами. Этот процесс сопровождается воспалительной реакцией с разрастанием соединительной ткани,  в результате чего шейка гипертрофируется,  укорачивается. Дистальный отдел ее уплотняется,  становится толще. Сформировавшийся наружный зев (т.е. область переходной границы многослойно-плоского в цилиндрический эпителий) либо пропускает палец (при выраженной деформации),  либо смыкается (при менее выраженной деформации). Иногда вытягивается передний или задний отдел шейки матки в виде языка,  который при пальпации может быть менее плотным,  чем все остальные ее отделы (см. рисунок).
Как показали исследования,  на такой шейке часто и возникает лейкоплакия.

Схематическое изображение изменений шейки матки при выраженной (А) и менее выраженной (Б) деформации.

I — нормальное строение шейки матки- II — эктропион,  принимаемый за эрозию- 111 — деформация шейки матки с участком зоны превращения.
Таким образом,  возникновению лейкоплакии предшествует длительный хронический воспалительный процесс,  поддерживающийся нарушением анатомического строения шейки матки. Мы считаем,  что до тех пор,  пока не будет устранена деформация шейки матки,  не может быть в большинстве случаев ликвидирован воспалительный процесс. Применение диатермокоагуляции,  криодеструкции и лазера для лечения так называемых эрозий у таких больных будет иметь временный эффект и не гарантирует от развития лейкоплакии,  дисплазии и преинвазивного рака. Проведенные исследования показали,  что у каждой второй обследованной нами больной ранее производилась либо диатермокоагуляция,  либо криодеструкция,  либо прижигание СО лазером "эрозий шейки матки"
Интересные данные поручены нами при анализе характера микрофлоры у больных в зависимости от наличия или отсутствия деформации шейки матки Исследования показали,  что > больных,  у которых была диагностирована цервикальная внутриэпитслиальная неогпазия (CiN),  в случаях отсутствия деформации шейки матки флора характер»` зовалась наличием вирулентной инфекции (ВПГ тип 2,  CMV,  дрожжеподобные грибы рода Кандида и ассоциации хламидий с уреаплазмой,  ВПГ тип 2 и CMV). У больных же. у которых шейка матки была деформирована,  превалировала условно-патогенная флора
Создается впечатление,  что дня возникновения предраковых изменении слизистом шейки матки при нормальном анатомическом ее строении необходимо присутствие патогенной флоры. У больных с деформацией шейки эти изменения слизистой могут развиться и при наличии условно-патогеннои флоры.
Для диагностики лейкоплакии шейки матки нами было использовано кольпоско-
пическое исследование и прицельная биопсия (только ножевая) с последующим гистологическим исследованием биоптата. Если при кольпоскопическом исследовании во всех случаях была диагностирована лейкоплакия,  го при гистологическом исследовании диагноз был подтвержден не всегда. У одних больных были все морфологические признаки лейкоплакии — утолщение по. ровного эпителия с появлением рогового слоя,  наличие зернистого слоя,  расположенного под роговым,  акантоз,  рассеянная или очаговая инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками в гюдэпителиальном соединительнотканном слое. У других наблюдался хронический неспецифический цервицит. У третьих — дисплазия различной степени тяжести и преинвазивный рак.
Принимая во внимание,  что многими исследователями дисплазия и преинвазивный рак рассматриваются как две стадии одного процесса и описываются как цервикальная внутриэпителиальная неоплазия (CiN),  больные с дисплазией и преинвазивным раком были объединены в одну группу.
Таблица 2. Сопоставление кольпоскопической картины лейкоплакии сданными морфологического заключения

Из 100 обследованных с лейкоплакией,  диагностированной при кольпоскопии,  гистологически диагноз был подтвержден у 48,  т.е. у каждой второй,  у 35 — была картина хронического воспаления и у 17 — CiN (цервикальная внутриэпителиальная неоплазия: преинвазивный рак — 4,  дисплазия — 13). Высокий процент выявления предраковых изменений слизистой влагалищной части шейки матки поставил перед нами задачу попытаться диагностировать с достаточной степенью точности дисплазию и преинвазивный рак на основании данных кольпоскопического исследования. При этом было обращено внимание на то,  что лейкоплакия при кольпоскопическом исследовании выглядит поразному. Нам представилось возможным выделить 4 варианта кольпоскопической картины лейкоплакии. В одних случаях лейкоплакия имела неправильную форму с четкими зазубренными контурами и напоминала крылья бабочки,  в дрзтих — контуры были размыты,  нечеткие,  в третьих

1. напоминала стеариновое пятно. Была также выделена картина основы лейкоплакии и полей.

Сопоставление кольпоскопической картины с результатами гистологического исследования не позволило выявить какой либо закономерности. Дисплазия и преинвазивный рак,  лейкоплакия и воспалительный процесс наблюдались при различной кольпоскопической картине лейкоплакии. Нам не представилось возможным ответить на вопрос,  является ли лейкоплакия с четкими или размытыми контурами,  или напоминающая застывшую стеариновую каплю проявлением лейкоплакии со всеми морфологическими критериями заболевания,  или являемся отражением хронического воспалительного процесса,  или это дисплазия различной степени тяжести,  вплоть до развития внутриэпителиального рака (табл. 2).
Эти данные позволипи нам рекомендовать при лейкоплакии независимо от того,  как она при кольпоскопическом исследовании выглядит (нежная,  грубая,  четкая,  размытая),  производить в обязательном порядке биопсию и производить ее только скальпелем. Мы являемся категорическими противниками производить биопсию шейки матки конхотомом. Этот инструмент предложен для удаления полипов,  но ни как не для удаления или биопсии шейки матки. С помощью конхотома практически невозможно получить глубокое иссечение тканей шейки (она слишком плотна для этого инструмента),  а следовательно невозможно дать правильную оценку биоптата.
В настоящее время большинство исследователей отдают предпочтение деструктивным методам лечения лейкоплакии — электрокоагуляция,  криотерапия,  лазерная вапоризация.
Электрокоагуляция широко использовалась ранее и продолжает использоваться сейчас. Отличительной особенностью метода является доступность,  почти полная бескровность,  незначительная опасность распространения инфекции. К недостаткам следует отнести образование рубца на месте ожога,  возможность развития эндометриоза,  в момент отторжения струпа может возникнуть кровотечение,  достаточно часто отмечается обострение хронического воспалительного процесса придатков матки,  наблюдается нарушение менструального цикла. Кроме того,  после электрокоагуляции репаративные процессы протекают длительно,  нередки рецидивы заболевания,  которые,  по данным некоторых авторов,  достигают 55%. Существует даже мнение,  что электрокоагуляция является одной из причин возникновения лейкоплакии.
К преимуществам криотерапии следует отнести безболезненность за счет быстрого разрушения нервных окончаний,  ограничение очага деструкции,  бескровность,  минимальное число осложнений,  а также отсутствие рубца после заживления. Недостатком метода является невозможность получить ткани для гистологического исследования,  после криотерапии шейка матки укорачивается,  нарушается ее анатомическое строение,  процесс заживления сопровождается обильными жидкими выделениями с большой потерей ионов К,  после криотерапии не исключена возможность возникновения рецидива заболевания.
В последние годы наибольшей популярностью в лечении патологии шейки матки приобрело лазерное излучение. Метод точный,  позволяет контролировать глубину деструкции тканей с точностью до миллиметров и захватывать все площади поражения. Энергия лазерного излучения,  распространяясь в тканях со скоростью света,  вызывает в них выраженные деструктивные изменения за счет нагрева и абсорбции путем выпаривания внутриклеточной и межтканевой жидкости. При использовании лазера ткани меньше травмируются,  не наблюдается стеноза цервикального канала,  микробная флора погибает в очаге воздействия,  не бывает кровотечения,  регенерация тканей происходит быстрее. По сравнению с криотерапией,  лечение лазером более эффективно,  но вместе с тем не исключены рецидивы заболевания (2—3%).
Возникает вопрос: почему при использовании электрокоагуляции,  криотерапии и даже лазерного воздействия бывают рецидивы лейкоплакии,  развивается дисплазия и нередко бывает преинвазивный рак?
По нашему мнению,  объяснить это можно тем,  что при их использовании не всегда учитывается анатомическое строение шейки матки,  ее деформация. У больных,  у которых шейка матки деформирована,  длительное существование старых разрывов приводит к развитию хронического воспалительного процесса,  являющегося причиной развития патологических изменений ее покровного эпителия. Ликвидация этих изменений деструктивными методами воздействия без устранения деформации шейки матки дает лишь временный эффект Поэтому ряд исследователей считает непременным условием лечения заболеваний покровного эпителия шейки матки — устранение ее деформации. А без этого условия все методы дают лишь временное улучшение. Полагают,  что и рецидивы лейкоплакии также связаны с деформацией шейки матки. У таких больных при использовании электрокоагуляции,  криотерапии и лазера лейкоплакия рецидивирует чаще других заболеваний многослойного плоского эпителия.
Считая одной из причин возникновения лейкоплакии шейки матки ее деформацию,  которая приводит к длительному хроническому воспалительному процессу,  нами было решено наряду с прс ведением противовоспалительного лечения с учетом выделенной флоры,  хирургическим путем устранять деформацию шейки матки. Из всех пластических операций,  проводимых на шейке матки,  нами выбрана операция,  в основе которой лежит метод расслоения тканей шейки с последующим ушиванием отдельно внутренних и наружных слоев. Операция технически не сложна,  но требует определенного навыка. Она позволяет восстановить не только форму шейки и шеечного канала,  но и сохраняет ее длину.
Помимо пластики шейки матки методом расслоения у части больных с лейкоплакией слизистой влагалищной части при деформации шейки,  как и при отсутствии деформации,  проводилась расширенная биопсия с удалением всех пораженных участков. У части же обследованных с лейкоплакией шейки матки,  дисплазией и сопутствующей патологией (миома матки,  внутренний эндометриоз),  а также у больных с преинвазивным раком в позднем репродуктивном периоде (6 больных) произведена экстирпация матки (см. таблицу).
Из таблицы видно,  что пластика шейки матки методом расслоения выполнена у 27 больных,  расширенная биопсия — у 55 (в том числе у 22 с деформацией шейки) и у 17 больных — экстирпация матки. рецидивы лейкоплакии при наблюдении в течение года отмечены в основном у больных,  у которых была произведена расширенная биопсия и не была устранена деформация шейки матки (50%). У тех же больных,  у которых была выполнена пластическая операция методом расслоения,  рецидивов лейкоплакии не было.
Эти данные являются хорошим подтверждением целесообразности хирургического лечения лейкоплакии шейки матки,  развившейся у больных на фоне деформации шейки матки. Устранение деформации шейки с одновременным удалением патологически измененных тканей является не только методом лечения лейкоплакии,  но и действенной профилактикой рака шейки матки. Лечение должно быть комплексным,  включающим в себя не только хирургическую коррекцию,  но и противовоспалительную терапию с учетом выделенной флоры. Иногда после операции требуется проведения нескольких курсов такого лечения.
Что же касается деструктивных методов лечения (электроконизация,  криотерапия,  лазерное воздействие),  то их применение у больных с деформацией шейки матки,  очевидно,  нецелесообразно. Эти методы с успехом могут быть применены у тех больных,  у которых лейкоплакия возникла вследствие действия различных эндогенных факторов и не сопровождается деформацией шейки матки.