Истмико-цервикальная недостаточность - заболевания шейки матки

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ЛЕДИНА А.В.,  АБУД И.Ю.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — это частая патология шейки матки,  характерными признаками которой являются самопроизвольные аборты во II и III триместре беременности и преждевременные роды.
Частота этой патологии,  по данным разных авторов,  составляет от 14, 3% при первичном невынашивании до 42, 7 % у женщин,  страдающих привычным невынашиванием беременности.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины несостоятельности шейки матки кроются в наличии структурных и функциональных изменений истмического отдела матки.
По данным Ашоффа,  в небеременной матке различают три отдела: полость матки (от дна до макроскопически распознаваемого внутреннего зева),  истмус (от внутреннего зева до места перехода слизистой тела в слизистую шейки матки,  длина его 6—10 мм),  канал шейки (полностью выстланный слизистой оболочкой шейки). Нижний сегмент в родах соответствует истмусу. У небеременной женщины ткань шейки матки состоит преимущественно из густого сплетения соединительнотканных волокон и тяжей,  лежащих пучками между более тонкими мышечными тяжам и -
По данным гистологии,  количество гладкомышечных волокон составляет 15%. На высоте гистологического внутреннего зева количество волокнистой ткани уменьшается,  а количество мышечных волокон возрастает до 30% и,  концентрируясь,  играет роль сфинктера,  т.е. перешеек — это относительно самостоятельная анатомическая часть матки,  расположенная между телом и шейкой,  в среднем 1 см длиной.
Истмический отдел матки претерпевает циклические изменения в течение менструального цикла: в фолликулиновой фазе

1. расширяется,  в прогестероновой — сужается.

В зависимости от этиологических факторов недостаточность истмического отдела может быть анатомической и функциональной.
Анатомическая недостаточность возникает при травматических повреждениях. Так,  по данным Любимовой А.И.,  истмико-цервикальная недостаточность возникает во время искусственных абортов в 72, 17% случаев,  а также при оперативных родах (наложении акушерских щипцов,  ручном отделении плаценты),  родах крупным плодом,  в случаях родоразрешения при неполном раскрытии маточного зева,  неправильном заживлении разрывов и наложении швов на шейку матки.
Функциональная недостаточность связана преимущественно с инфантилизмом,  гипоплазией шейки и всей матки,  иногда с пороками развития матки. Кроме того,  она может быть связана с врожденной слабостью сфинктера,  быть результатом изменений реакции структурных элементов шейки матки на нейрорегуляторные раздражители.
Функциональная ИЦН может возникнуть также в результате нарушения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью. При гистологическом исследовании ткани шейки матки женщин с функциональной истмико-цервикальной недостаточностью обнаружено увеличение содержания мышечной ткани до 50%,  что во время беременности приводит к раннему размягчению шейки матки и развитию ее функциональной недостаточности.
Часто развивается функциональная недостаточность у женщин с эндокринными нарушениями: гипофункцией яичников,  почти у трети женщин с гиперандрогенией также наблюдается недостаточность шейки матки.
Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том,  что в связи с укорочением и размягчением шейки матки,  зиянием канала шейки и внутреннего зева,  плодное яйцо не имеет функциональной опоры в нижнем сегменте. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал,  инфииируются и вскрываются.
Описанный механизм прерывания беременности характерен и для функциональной,  и для органической ИЦН.
В этиопатогенезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов при ИЦН значительная роль принадлежит инфекционной патологии. В посевах из цервикального канала высевается условно-патогенная микрофлора примерно у 50% женщин,  чаще это энтерококки,  различные неспорообразующие анаэробы-бактероиды,  пептострептококки,  у большинства бактериально-бактериальные и бактериально-вирусные ассоциации. Считается,  что патогенная вагинальная и интрацервикальная микрофлора способствует освобождению фосфолипазы А2,  что стимулирует синтез простагландинов и ведет к активации процессов созревания шейки матки,  ее укорочению,  размягчению и т.д. и,  таким образом,  к досрочному прерыванию беременности.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Методы обследования вне беременности включают: 1) подробный сбор анамнеза- 2) общеклиническое обследование- 3) обследование по тестам функциональной диагностики- 4) определение уровня гормонов (17-КС,  ДЭА,  эстрадиол,  прогестерон)- 5) ультразвуковое исследование (УЗИ)- 6) гистеросальпингографию (ГСГ),

1. вирусологическое- 8) бактериологическое- 9) бакгериосхопическое обследование.

Во время беременности: 1) общеклиническое обследование- 2) УЗИ- 3) гормональное обследование (17-КС,  ДЭА)- 4) вирусологическое- 5) бактериологическое- 6) бактериоскопическое обследование
Необходимо отметить,  что у женщин с указанной патологией в анамнезе часты инфекционные заболевания (до 82%),  позднее начало менархе (7%) в сочетании с нарушением менструального цикла по типу гипоменструального синдрома,  пороки развития матки (8, 8%),  искусственное прерывание 1-й беременности (у 11, 8% женщин).
Помимо анамнестических данных,  обследование включает осмотр и пальпаторное исследование шейки матки,  определение наличия старых разрывов,  состояния наружного зева,  проведение пробы с расширителями Гегара (при ИЦН дилататоры Гегара N 7—9 свободно проходят внутренний зев,  информативным является также метод пальпации на дилататоре Гегара,  позволяющий точно определить локализацию и размеры повреждения шейки).
С целью диагностики ИЦН вне беременности проводят также оценку состояния истмического отдела при ГСГ,  которую проводят во 2-ю фазу менструального цикла. К рентгенологическим признакам данной патологии относится расширение истмуса более 0, 4—0, 6 см.
В настоящее время для диагностики ИЦН во время беременности широко используется ультразвуковое исследование По данным УЗИ,  длина шейки матки,  равная 3 см,  является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и повторнобеременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения и лечения. У женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки,  равная 3, 7 см для первобеременных и 4, 5 см для повтирнобеременных (при трансвагинальном исследовании). Расширение цервикального канала до 1 см является достоверным признаком ИЦН и требует проведения лечебных мероприятий. Однако,  по мнению Стрижакова А. Н и соэвт . нормальная ширина внутреннего зева в среднем составляет 1, 67 см и не должна превышать 1, 9 см.
Как сказано ранее,  значительная роль в прерывании беременности при ИЦН принадлежит инфекционным факторам,  поэтому при необходимости перед оперативной коррекцией проводится медикаментозная подготовка,  включающая антибактериальную терапию и назначение эубиотиков.
Для своевременной диагностики ИЦН во время беременности и определения показаний для хирургической коррекции разработаны оценочные шкалы шеечной недостаточности.
Тузанкина Е.Б. и соавт. (Свердловский НИИ охраны материнства и младенчества) учитывали 7 признаков при решении вопроса об оперативном лечении ИЦН экстрагенитальную патологию,  особенности инфекционного генеза,  гормональные нарушения- искусственные аборты,  невынашивание,  роды крупным плодом- при настоящей беременности такие факторы риска,  как многоплодие,  предлежание плаценты,  а также консистенцию,  длину шейки матки,  проходимость цервикального канала и внутреннего зева шейки матки,  деформацию шейки,  которая является частой причиной ИЦН у повторнобеременных.
Таблица 1. Диагностика ИЦН вне беременности по состоянию шейки матки ( в баллах)

При сумме баллов от 4 до 6 необходима хирургическая коррекция во время беременности.
Таблица 2. Диагностика ИЦН во время беременности с определением показаний для хирургической коррекции шейки матки (в баллах)

При сумме баллов 4 не требуется хирургической коррекции на момент осмотра. При сочетании признаков,  составляющих 5—8 баллов,  показано срочное хирургическое лечение
Указанные признаки оценивали в баллах от 0 до 3. Высоким риском невынашивания и абсолютными показанием для наложения швов ша шейку матки считали количество баллов от 15 до 21- средний риск невынашивания — 8—14 баллов. У этих женщин проводилось динамическое наблюдение за состоянием шейки 1 раз в 10—14 дней и/или профилактическое наложение швов при максимальной величине баллов. Оценка 3—7 баллов (низкий риск) требовала наблюдения в критические сроки беременности,  при 0—2 баллах прогноз беременности считался благоприятным и требовал наблюдения по общепринятой схеме.
Необходимо отметить,  что наиболее благоприятный исход беременности имел место при наложении шва при сумме баллов от 8 до 14,  т.е. средней степени риска невынашивания беременности.
Бернат В.Ф. и Агаджанова А.А. предложили 8-балльную систему для характеристики состояния шейки матки с учетом анатомических,  функциональных изменений,  и пальпаторной оценки шейки в баллах с описанием длины,  консистенции шейки матки,  раскрытия цервикального канала,  состояния истмуса (табл. 1,  2).
ЛЕЧЕНИЕ
Вне беременности,  как правило,  проводится пластика шейки матки методом расслоения или в различных других модификациях.
Ельцовым-Стрелковым В.И. и Смирновой Т. В. предложена операция,  которая состоит из пяти этапов: сначала производятся боковые разрезы через все слои шейки матки и расслоение ее на передний и задний лоскуты,  затем формирование канала,  восстановление наружного зева и окончательное формирование шейки матки.
Операцию делают на 7—10 день менструального цикла. После операции всем женщинам рекомендуется гормональная контрацепция в течение не менее 6 месяцев.
Поскольку рассечение ш^йки матки во время операции проводится до внутреннего зева,  во время беременности госпитализация женщин на роды должна производиться досрочно,  и женщинам после пластики шейки матки показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Кроме того,  с целью сужения наружного зева и цервикального канала можно применять электрокоагуляцию,  электроконизацию,  тепловую каутеризаиию.
Противопоказаниями для оперативного лечения ИЦН вне беременности являются острые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов в стадии обострения,  III—IV степень чистоты влагалищного содержимого.
Однако большинство операций,  проводимых вне беременности,  не нашли широкого распространения из-за имеющихся недостатков: большого травматизма,  значительного процента вторичного бесплодия,  невозможности или ограниченности родоразрешения через естественные родовые пути. Поэтому многие авторы считают более обоснованным лечение ИЦН во время беременности.
Операцию по коррекции ИЦН во время беременности впервые применил на практике в 1955 г. Shirodkar. Сущность ее состояла в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой влагалища и смещения мочевого пузыря. Роды после такой операции были возможны только путем операции кесарева сечения.
В 1957 г. McDonald предложил наложение кисетною шва без предварительного рассечения слизистой,  концы нитей завязывались в переднем своде. Эффективность операции,  по данным разных авторов,  составила от 50 до 83, 2%.
В дальнейшем были предложены различные модификации способов наложения швов и виды шовных материалов,  которые позвонили повысить эффективность оперативного лечения во время беременности до 88, 8%. Чаще это были различные модификации кисетных швов: Hervet (1961 г.) предложил при наложении шва прокалывание слизистой в четырех местах- Baumgarten (1972 г.) — способ наложения циркулярного шва при ИЦН. В НЦАГиП РАМН наиболее широко используется предложенный в 1978 г. Любимовой А.И. и Мамедалиевой Н М двойной П-образный шов,  накладываемый на область внутреннего зева. Шов имеет много преимуществ: малотравматичен,  надежен,  не вызывает повышение тонуса матки и сократительной активности,  доступен для выполнения в обычном родовспомогательном учреждении,  можно применять в случае пролабиропания плодного пузыря. Эффективность лечения,  по данным авторов,  составляет около 94%.
Наряду с операциями,  направленными на устранение зияния внутреннею зева путем наложения кругового шва,  были предложены методы лечения ИЦН путем зашивания наружного зева шейки матки Наиболее широкое распространение получил метод Szendi,  предложенный в 1961 г. Автор предлагал полностью зашивать внутренний зев,  после иссечения слизистой оболочки шириной 0, 5 см вокруг наружного зева. В 37 недель или с появлением схваток рубец рассекали. Эффективность данной операции составляет около 70%.
Противопоказаниями к проведению хирург ической коррекции шейки матки при ИЦН являются: 1) воспаление гениталий (кольпит,  цервицит,  вульвит)- 2) III и IV степень чистоты влагалища ( в такой ситуации необходимо проведение местного лечения)- 3) повышение тонуса матки,  не поддающееся лечению- 4) значительные рубцовые изменения шейки- 5) осложнения беременности (кровотечения,  тяжелые формы гестозов)- 6) экстрагенитальная патология,  при которой вынашивание беременности противопоказано.
Для предупреждения повышения возбудимости матки до и во время операции назначаются магнезиальная терапия,  спазмолитики,  седативные препараты. В послеоперационном периоде — постельный режим в течение 2—3 часов,  щадящий —

1. 3 суток. Для снижения повышенной возбудимости и с профилактической целью применяются токолитики и р-миметики.

С целью профилактики инфекционных осложнений необходимо проводить обработку влагалища раствором перекиси водорода,  фурацилина,  цигерола ежедневно или через день 3—4 раза. Кроме того,  для профилактики инфекционных осложнений при наложении швов на шейку матки при беременности всем женщинам с невынашиванием беременности показаны внутривенное введение нормального человеческого иммуноглобулина по 25 мл трижды капельно через 1—2 дня и антибактериальная терапия по показаниям.
Оптимальные сроки
наложения швов
По данным Любимовой А.И.,  оптимальными для оперативного лечения считаются сроки 10—16 недель,  однако в каждом случае этот срок определяется индивидуально,  в зависимости от времени возникновения клинических проявлений ИЦН
По данным Мамедалиевой Н М ,  результаты микробиологического исследования показывают,  что при хирургической коррекции ИЦН после 20 недель (20—27 недель),  а также при пролабировании плодного пузыря чаще высевается условно-патогенная флора по сравнению с оперированными в 11 —16 недель.
Основываясь на результатах наблюдения многих авторов,  можно сделать вывод,  что с увеличением степени раскрытия маточного зева прогноз для вынашивания и состояния плода ухудшается. В связи с этим рекомендуется производить операцию при появлении начальных признаков истмико-цервикальной недостаточности и даже профилактически.
Как осложнение при хирургической коррекции могут быть инфицирование плодного яйца,  инвазия патогенной флоры и распространение инфекции по волокнам нитей с развитием местного воспаления,  излитие околоплодных вод,  самопроизвольные выкидыши,  несостоятельность шва (в связи с чем допускается повторное наложение швов),  образование шеечных или шеечно-влагатищных свищей. Некоторые авторы указывают на высокую частоту патологии шейки матки в родах (дистоция,  разрывы,  ригидность),  образование пролежней,  поперечные и круговые отрывы шейки матки. Травматизм в родах достигает 46, 16% случаев.
Кроме оперативного лечения разработаны механические методы терапии ИНН во время беременности: наложение колец на шейку матки,  которые могут быть изготовлены из пластмассы,  силикона,  а также металлических манжет,  содержащих ионы меди,  серебра и обладающих бактерицидными свойствами,  специальных зажимов из металла в пластмассовой оболочке.
Применение акушерских пессариев также позволяет снизить частоту преждевременных родов. Акушерские пессарии изготовляются из биологически инертных материалов,  чаще всего из органического стекла или полиэтилена высокого давления,  и имеют 3—4 размера. Механизм защитного действия пессария заключается в замыкании шейки матки,  передаче основного давления плодного яйца с шейки матки на ее переднюю стенку и тазовое дно вследствие вентрально-косого положения пессария и асимметричного расположения центрального отверстия пессария. Совокупность действующих компонентов обеспечивает надежную защиту нижнего полюса плодного яйца.
Нехирургическая коррекция ИЦН имеет ряд преимуществ: методы бескровны,  просты и могут быть применены в амбулаторных условиях.
Однако многие авторы отмечают,  что нехирургическая коррекция ИЦН неэффективна при выраженных проявлениях цервикальной недостаточности,  при пролабировании плодного пузыря,  при глубоких разрывах шейки матки,  при очень короткой шейке. Кроме того,  рядом авторов отмечается возникновение пролежней на месте нахождения пессария и инфекционных осложнений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Своевременная диагностика и правильно избранная методика лечения истмикоцервикальной недостаточности с учетом всех возможных патогенетических факторов невынашивания,  позволяет доносить беременность до срока физиологических родов,  а женщине иметь здорового ребенка.