Лейкоплакия шейки матки - заболевания шейки матки
ЛЕЙКОПЛАКИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
ПРИЛЕПСКАЯ В.Н.
Лейкоплакия занимает особое место в структуре заболеваний шейки матки, поскольку до настоящего времени все еще остается спорным вопрос о патогенезе, доброкачественности и злокачественности ее течения.
По современным представлениям лейкоплакия шейки матки является полиэтиологичным заболеванием и в основе его лежат множество предрасполагающих факторов, таких как перенесенные инфекционные заболевания, нарушения иммунного статуса, гормонального гомеостаза, травматическое воздействие на шейку матки в результате родов, абортов, неправильное и неадекватное лечение патологии шейки матки и т.д.
В настоящее время онкологический аспект гинекологических заболеваний рассматривается в неразрывной связи с эндокринной функцией репродуктивной системы. Появились данные о роли функциональных гормональных нарушений в патогенезе заболеваний шейки матки: так работами последних лет доказано, что частота заболеваний шейки матки: больных с нарушениями менструальной функции в 5 раз выше, чем в популяции (Прилепская В.Н., Фокина Т.А., 1993).
Поданным Новиковой М.Ю. (1995), частота лейкоплакии шейки матки в популяции составляет 1, 1%, а в структуре заболеваний шейки матки — 5, 2%. И хотя данная патология не является столь уж частой, злокачественная трансформация многослойного плоского эпителия, по данным некоторых исследований, наблюдается у 31, 6% больных с лейкоплакией шейки матки, в связи с чем понятно, что своевременная диагностика и лечение лейкоплакии необходимы для профилактики и снижения частоты заболеваемости раком шейки матки.
Термин &ldquo-лейкоплакия&rdquo- (в переводе с греческого означает &ldquo-белая бляшка&rdquo-) был впервые предложен Швиммером в 1887 году и остается общепринятым до настоящего времени.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При изучений этиология лейкоплакии шейки матки принято выделять следующие группы факторов:
- эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса);
- экзогенные (инфекционные, химические, травматические).
В 60—70 годах нашего столетия начала развиваться теория гормонального генеза фоновых заболеваний шейки матки и лейкоплакии в частности. В результате функциональных нарушений в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка нарушается процесс овуляции. Следствием ановуляции является относительная или абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона, приводящая к развитию гиперпластических процессов в органах мишенях.
Возникновению лейкоплакии шейки матки у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции у 35, 5% больных по типу олигоменореи, у 64, 5% — по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла. По данным Новиковой М.Ю. (1996), у пациенток с лейкоплакией шейки матки нарушена функция гипофизарно-яичниковой системы. При сохраненном ритме менструаций она характеризуется повышением средних значений ФСГ, снижением отношения ЛГ/ФСГ, некоторым снижением секреции эстрадиола и прогестерона. У пациенток с олпгоменореей — повышением средних значений ЛГ, ФСГ, ПРЛ, отношения ЛГ/ФСГ, снижением уровня эстрадиола и прогестерона. Клинически нарушение секреции гормонов проявляется в развитии олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы цикла.
Химические и травматические воздействия имеют большое значение в возникновении лейкоплакии шейки матки. Доказано, что более 1/3 больных с лейкоплакией шейки матки ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу псевдоэрозии шейки матки, а 33% пациенток с клинически выраженной лейкоплакией ранее была произведена диатермокоагуляция
В этой связи к группе риска по возникновению лейкоплакии шейки матки следует относить больных с нарушениями менструального цикла, перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, рецидивирующими псевдоэрозиями шейки матки в анамнезе.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Большое значение имеют данные клинического обследования. При анализе анамнестических данных обращают внимание на характер менструальной функции (возраст наступления менархе, длительность периода становления менструальной функции, ритм менструаций и т.д.), наличие и исход беременностей, наличие в анамнезе пссвдоэрозий шейки матки, а также характер и эффективность предшествующей терапии, длительность заболевания лейкоплакией шейки матки.
Обращает на себя внимание бессимптомность течения заболевания, а также отсутствие специфических жалоб. Лишь незначительное число женщин предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения (28, 6%), которые всегда должны настораживать клинициста в отношении малигнизации.
Комплексное обследование при лейкоплакии шейки матки включает клинические, кольпоскопические, цитологические, морфологические, а также бактериоскопические и бактериологические методы. Наиболее информативны кольпоскопические и морфологические методы.
В настоящее время одним из основных методов исследования состояния шейки матки является расширенная кольпоскопия.
Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии, оценить состояние покровного эпителия ьлагалищной части шейки матки. В зависимости от того выявляется ли лейкоплакия только при кольпоскопии или видна невооруженным глазом выделяют кольпоскопически и клинически выраженные ее формы. К кольпоскопической форме относятся &ldquo-немые йоднегативные зоны&rdquo-, которые можно диагностировать только с помощью теста Шиллера, к клинически выраженным — &ldquo-простая лейкоплакия&rdquo-, &ldquo-основа лейкоплакии&rdquo- и &ldquo-поля лейкоплакии&rdquo-. Кольпоскопические формы лейкоплакии описаны в различных отечественных и зарубежных руководствах по кольпоскопии. Общепринятой для клиницистов являлась клинико-эндоскопически-морфологическая классификация И А. Яковлевой и Б.Г. Кукутэ (1977), в соответствии с которой простую лейкоплакию без агипии относили к фоновым процессам, а лейкоплакию с атипией — к предраковым состояниям. За рубежом простую лейкоплакию относят к гипери паракератозу, а лейкоплакию с клеточным а типизмом — к цервикальной внутриэпителиальной неоплазии различной степени тяжести, которая зависит от выраженности клеточного атипизма.
Простая лейкоплакия представляет собой тонкую белую пленку, которая может легко слущиваться, или плотные глыбчатые бляшки с четкими контурами Внешние проявления простой лейкоплакии зависят от толщины керагинового слоя. После его удаления визуализируются блестящие участки розового цвета, свидетельствующие об истинных размерах поражения, проба Шиллера отрицательная, сосуды не видны, так как лейкоплакии лишены сосудов.
Основа лейкоплакии кольпоскопически выглядит как йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками Красные точки представляют собой соединительнотканные сосочки в многослойном плоском эпителии, в которых видны петли капилляров. Мозаика или поля лейкоплакии при кольпоскопии выглядят как многоугольные участки, разделенные красными нитями капилляров, что создает рисунок мозаики. При обработке уксусной кислотой картина мозаики становится более отчетливой, проба Шиллера — отрицательная.
С целью ранней диагностики рака шейки матки производят исследование мазков- отпечатков с поверхности покровного эпителия шейки матки. Материал для цитологического исследования удобно брать шпателем Эйра или специальной цервикальной щеткой. С помощью этих инструментов одновременно берутся мазки с влагалищной части шейки матки, переходной зоны и нижней трети цервикального канала. Однако из-за наличия рогового слоя на поверхности многослойного плоского эпителия в мазки не попадают клетки с дискариозом из глубоких слоев, где возможны нарушения дифференцировки, пролиферация и агипия. Дискариоз характеризуется следующими признаками — увеличением ядерно-цитоплазматического отношения, увеличением размеров и изменением формы ядер, неровностью их контуров, гиперхромазией, многоядерностью и наличием в ядрах многочисленных ядрышек.
При цитологическом методе диагностики простой лейкоплакии обращает на себя внимание наличие в мазках-отпечатках глыбок кератина, а также скоплений поверхностных клеток, лишенных ядер, цитоплазма которых окрашивается по методу Папаниколау в желтый или оранжевый цвет. В мазках встречаются также пласты полигональных ороговевающих клеток с пикнотичным ядром неправильной формы - дискератоциты.
Как известно, основным методом диагностики лейкоплакии является морфологическое исследование биоптата шейки матки. Для качественного его выполнения необходимо производить прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопии из пораженных участков шейки матки.
Одновременно с биопсией производится выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Необходимость ревизии цервикального канала обусловлена тем, что данный процесс может развиться не только на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве, но и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки цервикального канала. Поэтому для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эпителия в комплекс диагностических мероприятий необходимо включать выскабливание слизистой оболочки эндоцервикса.
Морфологическая картина лейкоплакии характеризуется следующими структурными изменениями многослойного плоского эпителия: 1) утолщение покровного эпителия в основном за счет увеличения числа клеток щиповидного слоя с сохранением их комплексности. Оно может быть обусловлено акантозом — погружением эпителиальных пластов в подэпителиальную соединительную ткань- 2) наличием рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме отсутствует- 3) наличием зернистого слоя, который расположен под роговым и представлен 2—3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным количеством базофильных гранул;
- рассеянной или очагопои лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани.
В участках лейкоплакии гликоген всегда отсутствует. При лейкоплакии часто встречается и паракератоз — неполное ороговение многослойного плоского эпителия. В этом случае поверхностный слой многослойного плоского эпителия представлен несколькими рядами уплощенных клеток, вытянутых параллельно основанию, с мелкими пикнотическими ядрами и оксифильной цитоплазмой. Под паракератозом зернистый слой отсутствует. В участках паракератоза гликоген либо не определяется, либо видны его следы.
Для гистологической оценки лейкоплакии любой локализации очень важным является факт наличия или отсутствия клеточного атипизма в нижних слоях многослойного плоского эпителия.
Лейкоплакия без атипизма клеток является доброкачественным поражением шейки матки и относится к фоновым заболеваниям, а при наличии атипизма к предраку, и классифицируется так же как дисплазия шейки матки в зависимости от степени выраженности атипизма.
В последние годы для более детального исследования шейки матки и цервикального канала стала применяться микрокольпогистероскопия Преимущества метода заключаются в возможности атравматичного прохождения цервикального канала под постоянным контролем зрения, без какой-либо анестезии. Микрокольпогистероскопия позволяет оценить состояние стенок цервикального канала у пациенток с лейкоплакией шейки матки, обнаружить атипичные клетки, производить прицельную биопсию.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЛЕЙКОПЛАКИИ ШЕЙКИ МАТКИ
В настоящее время предложено много различных методов лечения больных лейкоплакией шейки матки. Из арсенала средств, которыми располагают практические врачи, наиболее часто применяются диатермокоагуляция, криогенное воздействие, высокоинтенсивное лазерное излучение, различные медикаментозные методы, основанные на общем или локальном воздействии лекарственных средств на патологически измененную шейку матки. До сих пор клиницисты испытывают большие трудности по ведению и лечению таких пациентов.
Следует подчеркнуть, что при сочетании лейкоплакии шейки матки с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии сначала необходимо устранение воспалительного процесса, для чего следует назначать антибактериальные препараты различного спектра действия, противотрихомонадные, противогрибковые, противовирусные противохламидные средства по общепринятым в клинической практике схемам в соответствии с данными предварительного бактериоскопического и бактериологического исследования, а также с данными обследования на хламидии и вирусы.
Следует предостеречь врачей от применения средств, которые влияют на тканевый обмен (облепиховое масло, масло шиповника, мазь, содержащая алоэ и др.). Эти препараты могут способствовать усилению пролиферативных процессов и возникновению дисплазии шейки матки.
Химические коагулянты все еще находят применение для лечения лейкоплакии шейки матки. Из группы этих препаратов особого внимания заслуживает препарат солкогин (фирма "Солко-Базель", Швейцария&rdquo-). Солкогин является смесью ор1анических и неорганических кислот, обладает коагулирующим действием избирательно на цилиндрический эпителий. Глубина проникновения препарата достигает 2.5 мм, что является достаточным для коагуляции патологического участка эктоцервикса. Лечение солкогином безболезненно, обеспечивает полное разрушение патологического очага за счет достаточной глубины проникновения.
М.Н. Костава (1994) использовала солкогин для лечения простой лейкоплакии шейки матки у молодых нерожавших женщин. Эффективность лечения составила 74, 3%.
В повседневной практике все еще широко применяют диатермокоагуляцию (ДК). Длительные клинические наблюдения выявили многочисленные негативные стороны этого метода. К ним относятся: имплантационный эндометриоз, кровотечение в момент отторжения струпа, обострение воспаления придатков матки, нарушение менструальной функции, болевой синдром, длительное течение репаративных процессов, частые рецидивы заболевания.
Однако при тщательном учете противопоказаний и соблюдения техники процедуры он может применяться в клинической практике.
К более эффективным методам лечения лейкоплакии шейки матки на сегодняшний день относятся криогенный метод и воздействие высокоинтенсивным лазером.
Криотерапия (КРТ) вызывает некроз патологического очага за счет влияния низкой температуры. КРТ осуществляется контактным способом, чаще всего однократно, длительность ее определяется характером и распространенностью патологического процесса и составляет от 2 до 5 минут. К достоинствам этого метода относится безболезненность процедуры, возможность применения в амбулаторных условиях. Эффективность КРТ составляет от 54 до 96% (Фокина Т.А., 1992, Рудакова Е.Б., 1996). Одним из недостатков метода является рецидивирование патологического процесса, особенно у пациенток с нарушениями менструального цикла.
Одним из наиболее современных и эффективных методов лечения лейкоплакии шейки матки является применение высокоинтенсивного лазера. Достоинством СО2-лазера является его способность бесконтактно, безболезненно, асептично, бескровно испарять, сжигать и коагулировать патологические ткани, образуя на раневой поверхности тонкую коагуля и ионную пленку, препятствующую проникновению инфекции в подлежащие ткани. Лазерокоагуляция, как правило, проводится амбулаторно без предварительного обезболивания в первой половине цикла (на 4—7 день). Перед лазерным воздействием шейка матки обрабатывается раствором Люголя для более точного определения зоны патологической ткани, подлежащей удалению. При обширном поражении шейки матки с распространением лейкоплакии на своды и влагалище целесообразно использовать двухэтапное лазерное излучение- 1 этап — лазерная коагуляция влагалищной части шейки матки, 2 — удаление патологического эпи гелия влагалища (производится в течение следующего менструального цикла). Полная эпителизация наступает на 16— 40 день, что зависит от распространенности и обширности процесса.
При сочетании лейкоплакии с резковыраженной деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения- ножевой или лазерной конизации, клиновидной или конусовидной ампутации шейки матки, реконструктивно-пластических операций с восстановлением нормальной анатомии цервикального канала.
Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей имеется достаточное число методов лечения лейкоплакии шейки матки, которые, безусловно, должны применяться дифференцированно. Однако ни один из этих методов не является совершенным. Следует подчеркнуть, что предпочтение следует отдавать лазерокоагуляции.
ПРОФИЛАКТИКА
Принципы профилактики возникновения лейкоплакии шейки матки включают в себя рациональное лечение предшествующих фоновых процессов шейки матки, исключающие травмирующее воздействие на эктоцервикс диатермокоагуляции и химических коагулянтов, а также современное лечение воспалительных процессов половых органов и нарушений менструального цикла. Пациентки, имеющие в анамнезе воздействие на шейку матки в виде диатермокоагуляции и химических коагулянтов по поводу предшествующих патологических процессов, нуждаются в динамическом ежемесячном кольпоскопическом контроле, особенно в течение первого года после локального воздействия на шейку матки.
