Влияние гормональных контрацептивов на состояние шейки матки у нерожавших женщин - заболевания шейки матки
Видео: 2-я неделя применения спреев AliveMax результаты
ВЛИЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ НА СОСТОЯНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ У МОЛОДЫХ НЕРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН
НАЗАРОВА Н.М.
Ряд авторов на большом числе наблюдений показали, что у молодых, женщин частота изменения эпителия шейки матки более многочисленны, чем в более старших возрастных группах, при этом в 85— 90% случаев диагностируется псевдоэрозия. (Micheletti, 1986). Нельзя забывать и о том, что молодые нерожавшие женщины — это та, единственная возрастная группа, в которой в последние годы на фоне общего снижения заболеваемости раком шейки матки, наблюдается ее увеличение (G. Sadoul et al., 1981).
И если данные о лечебном и защитном воздействии оральных контрацептивов в отношении I иперпластических процессов эндометрия, молочных желез можно считать бесспорным, го применительно к шейке матки высказываются самые крайние точки зрения.
Результаты одних исследований свидетельствуют о большом риске развития диспластических изменений в эктоцервиксе, других — об отсутствии этой связи, третьих — об исчезновении даже диспластических изменений, которые являются предраковым состоянием при применении оральных контрацептивов.
По-видимому, такая разноречивость связана с различным контингентом обследованных больных и применением исследователями различных гормональных препаратов, насчитывающих в настоящее время более 300 разновидностей.
Характер влияния различных гормональных контрацептивов на нормальную и патологически измененную шейку матки тесно связано с представлениями об анатомо-топографическом строении и функциональных особенностях шейки матки в норме и при фоновых процессах в этом возрастном периоде.
Проблема гормональной контрацепции у молодых нерожавших женщин в последние годы приобрела особую актуальность в связи с ранним началом половой жизни и значительным ростом числа абортов у данного контингента женщин, так как наиболее частым исходом беременности у молодых женщин является ее искусственное прерывание.
Последствиями первого аборта являются воспалительные заболевания половых органов, нарушения менструального цикла, бесплодие, невынашивание беременности, развитие патологии шейки матки.
Наиболее эффективным и приемлемым методом профилактики аборта у молодых нерожавших женщин является гормональная контрацепция, которая обладает не только 100% контрацептивной эффективностью, но и лечебными и протективными свойствами при целом ряде патологических состояний гормональнозависимых органов (Мануйлова И.А., 1995- Прилепская В.Н. и соавт., 1995- М Policar, 1986).
Гормональные контрацептивы оказывают влияние на различные звенья репродуктивной системы, в том числе и на шейку матки Однако исследования, посвященные состоянию шейки матки в процессе гормональной контрацепции хотя и многочисленны, но весьма разноречивы (А.Corins, 1985). Данные же о влиянии гормональных контрацептивов на состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин при псевдоэрозии отсутствуют.
По данным экспертов ВОЗ, псевдоэрозия на является противопоказанием для гормональной контрацепции, так как большинством зарубежных исследователей она рассматривается в качестве физиологической нормы.
Как известно, смещение переходной зоны на эктоцервикс во внутриутробном периоде считается нормальным этапом развития шейки матки и объясняется гормональным воздействием, в частности эстрогенов, продуцируемых материнским организмом. При этом так называемые &ldquo-врожденные&ldquo- эрозии, возникшие в период внутриутробного развития, могут сохраняться до препубертатного возраста. Вместе с тем у большинства девочек по мере роста и развития организма происходит уменьшение размеров эктопии и к моменту полового созревания граница между плоским многослойным и высоким цилиндрическим эпителием устанавливается на уровне наружного зева.
В ряде случаев этот процесс задерживается и тогда отмечается образование так называемой "врожденной эктопии". Максимальная частота подобных эктопий наблюдается в возрасте от 20 до 25 лет (Костава М.Н., 1993- Назарова Н М., 1992).
Область перехода плоского многослойного и цилиндрического эпителия имеет сложную гистоархитектонику. В шейке матки в области переходной зоны постоянно происходят процессы непрямой метаплазии. Начальным этапом в процессе непрямой плоскоклеточной метаплазии является пролиферация резервных клеток.
По мнению ряда исследователей, предраковые состояния и начальные стадии рака шейки матки наиболее часто возникают в области границы плоского эпителия с цилиндрическим.
Анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии единого мнения в отношении возможной связи между длительностью приема контрацептивных препаратов и риском развития диспластических изменений шейки матки. Вместе с тем, анализ данных литературы показывает, что частота возникновения рака шейки матки среди женщин, применявших оральные контрацептивы, не превышает таковую в популяции (J.G. Boyce et аl., 1987). Описано исчезновение дисплазии шейки матки и начальных стадий озлокачествления у 1/3 женщин, применявших эновид в течение 6—30 месяцев после постановки диагноза. Эти данные могут служить в пользу защитного действия оральных контрацептивов в отношении развития пато югических процессов шейки матки.
Известно, что дисплазия развивается на фоне плоскоклеточной метаплазии.Плоскоклеточная метаплазия представляется нормальным процессом, по-видимому, вызванным эндогенными нарушениями. Использование оральной контрацепции в период повышенной метапластической активносги, например, во время наступления первых менструаций и в постпубертатном периоде, может обуславливать более высокую степень риска развития дисплазии, чем аналогичное воздействие в период, когда подобная активность не наблюдается.
На основании анализа литературы последних десятилетий можно сделать вывод
о том, что проблема состояния шейки матки в процессе гормональной контрацепции весьма актуальна, в первую очередь с онкологических позиций. Длительное применение гормональной контрацепции женщинами до 35 лет чрезвычайно полезно, так как приводит к значительному снижению риска возникновения у женщин рака эндометрия, яичников, не представляет риска по возможному развитию рака шейки матки (M.Policar, 1986).
Гормональная контрацепция способствует профилактике рака у женщин, так как они чаще подвергаются гинекологическому и цитологическому обследованию, и, следовательно, высокая эффективность выявления ранних стадий предраковых изменений и начальных форм рака половых органов у данного контингента пациенток не вызывает сомнений.
Нами изучено состояние экто- и эндоцервикса по совокупности клинической, кольпоскопической, морфофункциональной картины до, на фоне и после применения гормональных контрацептивов (трехфазного орального контрацептива — трирегол, монофазного — демулен) (Прилепская В.Н. и соавт., 1992).
Видео: Гормональные нарушения Аденомиоз Применение младомастон
У большинства молодых женщин (94, 3%) обнаружены псевдоэрозии округлой формы, ярко-красного цвета с гладкой поверхностью без симптомов воспаления и патологической секреции. Длительное динамическое наблюдение на протяжении 3—5 лет позволило сделать вывод о том, что эктопии носили сугубо доброкачественный характер Ни в одном наблюдении не было отмечено прогрессирование патологического процесса, по данным комплексного исследования, включая морфологические и гистохимические анализы.
Установлено, что в течение первых 6 месяцев контрацепции независимо от вида препарата в участках псевдоэрозии шейки возникают изменения, сходные с таковыми во время беременности: участки псевдоэрозии приобретали цианотичный оттенок, появлялась отечность и разрыхленность ее, что обусловлено аналогичным влиянием экзогенно вводимых эстрогенгестагенных препаратов не только на неизмененную слизистую, но и на участки эктопии.
В сроки более 6 месяцев четко прослеживались изменения, которые зависели от вида применяемого препарата.
Так, при применении препарата трирегол у каждой второй пациентки (47, 2%) обнаружена эпителизация шейки матки различной степени выраженности При расширенной кольпоскопии у 14, 2% пациенток с эктопиями через 6—9 месяцев приема трирегола наблюдали появление открытых и закрытых желез, что свидетельствовало об уменьшении размеров эктопии за счет частичной эпителизации шейки матки. У 27, 2% пациенток с картиной эктопии и зоной превращения в эти сроки наблюдения установлена законченная зона превращения с открытыми и закрытыми железами и единичными островками эктопии. У 5, 5% пациенток была обнаружена полная эпителизация шейки матки, влагалищная часть шейки матки была полностью покрыта многослойным плоским эпителием (Прилепская В.Н., Назарова Н.М., 1993).
При приеме монофазного контрацептива демулен такие изменения обнаруживались в единичных случаях, элементы частичной эпителизации выявлены у 13, 3% женщин.
Данные цитологического исследования в динамике контрацепции также зависели от вида контрацептива.
Анализ данных сравнительного цитологического исследования мазков из зоны превращения показал, что на фоне приема орального контрацептива трирегол наблюдается повышение числа промежуточных и поверхностных клеток эпителия и снижение количества клеток высокого цилиндрического эпителия, что следует рассматривать как следствие процесса эпителизации, происходящего в псевдоэрозии.
У 32% женщин, использовавших трирегол, в мазках-отпечатках были обнаружены метапластические клетки, являющиеся отражением процесса непрямой плоскоклеточной метаплазии.
При гистологическом исследовании биоптата эктоцервикса на фоне приема трирегола отмечено возрастание частоты пролиферации резервных клеток и плоскоклеточной метаплазии (43, 4%).
При гистохимическом исследовании биоптата шейки матки обнаружено, что эпителий на стадии незрелой плоскоклеточной метаплазии не содержит гликогена, а нейтральные и кислые мукополисахариды определяются в небольшом количестве в сохранившихся клетках высокого цилиндрического эпителия. При этом зрелой плоскоклеточной метаплазии свойственны гистохимические особенности нормального многослойного плоского эпителия, что свидетельствует о завершении репаративных процессов и трансформации цилиндрического эпителия в многослойный плоский
Действие монофазного препарата демулен на псевдоэрозию шейки матки у молодых нерожавших женщин значительно отличается от действия трехфазного препарата трирегол.
Данные расширенной кольпоскопии свидетельствовали об отсутствии положительных изменений в участках псевдоэрозии у большинства больных (51, 2%), процессы частичной эпителизации наблюдались лишь у 13, 3% пациенток (НазароваН.М., 1993).
При цитологическом исследовании у большинства пациенток определялись клетки высокого цилиндрического эпителия, т.е. динамики положительных изменений в участках псевдоэрозми не наблюдалось, только у 19% пациенток отмечены металл астическис клетки.
При гистологическом исследовании у большинства пациенток в участках псевдоэрозии метапластические изменения отсутствовали.
На основании электронно-микроскопического исследования нами получены данные о дистрофических изменениях в участках псевдоэрозии (13%) у молодых нерожавших женщин, использовавших демулен более 6 месяцев, препятствующие ее эпителизации. Они проявлялись тем, что в отдельных железах выявлялось нарушение целостности базальной мембраны и частичная редукция микроворсинок на апикальной поверхности цилиндрического эпителия. Наблюдался также отек нуклеоплазмы и пикноз ядер, отек цитоплазмы, набухание митохондрий с дезагрегацией мембран и образованием миелиноподобных структур.
Следует особо подчеркнуть, что нами при тщательном комлексном динамическом наблюдении продолжительностью более 3 лет, включая комплексное клинико-морфологическое исследование, не обнаружено прогрессирование патологического процесса, возникновение дисплазий в участках псевдоэрозии и в неизмененном эпителии шейки матки у пациенток контрольной группы (без патологии шейки матки) при контрацепции.
Таким образом, нерожавшим женщинам с целью контрацепции наиболее показаны трехфазные оральные контрацептивы, так как они стимулируют репаративные процессы, являющиеся одним из этапов заживления псевдоэрозии, хорошо приемлемы и дают небольшой процент побочных реакций. Ввиду того что монофазный препарат демулен может вызвать дистрофические изменения в участках псевдоэрозии и дает больший процент побочных реакций (13, 3%), то у данного контингента женщин он является менее приемлемым.
Безусловно, мы пока не вправе делать выводы о терапевтическом действии трехфазной контрацепции, для этого необходимы более длительные и проспективные исследования на большом числе женщин.
Вместе с тем некоторые исследователи (J.E.Ayre et al., 1970) сообщали о лечебном действии конт рацепгивов на патологические процессы шейки матки. Так, описано исчезновение дисплазий и начальных стадий озлокачествления у 1/3 женщин, применявших эновид в течение 6—30 месяцев после постановки диагноза. По мнению авторов, это может служить в пользу защитного действия оральных контрацептивов, в отношении развития патологических процессов шейки матки
Таким образом, ведение пациенток с псеьдоэрозией шейки матки в процессе гормональной контрацепции должно осуществляться под контролем комплексного (клинического, кольпоскопического, цитологического, а в соответствии с показаниями — морфологического, гистохимического и электронно-микроскопического методов исследования. Также молодым нерожавшим женщинам с псевдоэрозией шейки матки следует отдавать предпочтение трехфазному контрацептиву (трирегол), так как он стимулирует репарагивные процессы в участках псевдоэрозии, являющихся одним из этапов заживления псевдоэрозии При отсутствии же эпителизации псевдоэрозии на фоне приема трехфазных препаратов, в течении 1 года и при отсутствии положительных изменений динамики, по данным кольпоскопического исследования, следует провести локальное лечение шейки матки, вопрос о характере которого решается индивидуально для каждой больной, при этом предпочтительнее нетравмирующие, например, солкогин.
