Влияние гормональных контрацептивов на состояние шейки матки у нерожавших женщин - заболевания шейки матки

Видео: 2-я неделя применения спреев AliveMax результаты

ВЛИЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ НА СОСТОЯНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ У МОЛОДЫХ НЕРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН
НАЗАРОВА Н.М.
Ряд авторов на большом числе наблюдений показали,  что у молодых,  женщин частота изменения эпителия шейки матки более многочисленны,  чем в более старших возрастных группах,  при этом в 85— 90% случаев диагностируется псевдоэрозия. (Micheletti,  1986). Нельзя забывать и о том,  что молодые нерожавшие женщины — это та,  единственная возрастная группа,  в которой в последние годы на фоне общего снижения заболеваемости раком шейки матки,  наблюдается ее увеличение (G. Sadoul et al.,  1981).
И если данные о лечебном и защитном воздействии оральных контрацептивов в отношении I иперпластических процессов эндометрия,  молочных желез можно считать бесспорным, го применительно к шейке матки высказываются самые крайние точки зрения.
Результаты одних исследований свидетельствуют о большом риске развития диспластических изменений в эктоцервиксе,  других — об отсутствии этой связи,  третьих — об исчезновении даже диспластических изменений,  которые являются предраковым состоянием при применении оральных контрацептивов.
По-видимому,  такая разноречивость связана с различным контингентом обследованных больных и применением исследователями различных гормональных препаратов,  насчитывающих в настоящее время более 300 разновидностей.
Характер влияния различных гормональных контрацептивов на нормальную и патологически измененную шейку матки тесно связано с представлениями об анатомо-топографическом строении и функциональных особенностях шейки матки в норме и при фоновых процессах в этом возрастном периоде.
Проблема гормональной контрацепции у молодых нерожавших женщин в последние годы приобрела особую актуальность в связи с ранним началом половой жизни и значительным ростом числа абортов у данного контингента женщин,  так как наиболее частым исходом беременности у молодых женщин является ее искусственное прерывание.
Последствиями первого аборта являются воспалительные заболевания половых органов,  нарушения менструального цикла,  бесплодие,  невынашивание беременности,  развитие патологии шейки матки.
Наиболее эффективным и приемлемым методом профилактики аборта у молодых нерожавших женщин является гормональная контрацепция, которая обладает не только 100% контрацептивной эффективностью,  но и лечебными и протективными свойствами при целом ряде патологических состояний гормональнозависимых органов (Мануйлова И.А.,  1995- Прилепская В.Н. и соавт.,  1995- М Policar, 1986).
Гормональные контрацептивы оказывают влияние на различные звенья репродуктивной системы,  в том числе и на шейку матки Однако исследования,  посвященные состоянию шейки матки в процессе гормональной контрацепции хотя и многочисленны,  но весьма разноречивы (А.Corins,  1985). Данные же о влиянии гормональных контрацептивов на состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин при псевдоэрозии отсутствуют.
По данным экспертов ВОЗ,  псевдоэрозия на является противопоказанием для гормональной контрацепции,  так как большинством зарубежных исследователей она рассматривается в качестве физиологической нормы.

Как известно,  смещение переходной зоны на эктоцервикс во внутриутробном периоде считается нормальным этапом развития шейки матки и объясняется гормональным воздействием,  в частности эстрогенов,  продуцируемых материнским организмом. При этом так называемые &ldquo-врожденные&ldquo- эрозии,  возникшие в период внутриутробного развития,  могут сохраняться до препубертатного возраста. Вместе с тем у большинства девочек по мере роста и развития организма происходит уменьшение размеров эктопии и к моменту полового созревания граница между плоским многослойным и высоким цилиндрическим эпителием устанавливается на уровне наружного зева.
В ряде случаев этот процесс задерживается и тогда отмечается образование так называемой "врожденной эктопии". Максимальная частота подобных эктопий наблюдается в возрасте от 20 до 25 лет (Костава М.Н.,  1993- Назарова Н М.,  1992).
Область перехода плоского многослойного и цилиндрического эпителия имеет сложную гистоархитектонику. В шейке матки в области переходной зоны постоянно происходят процессы непрямой метаплазии. Начальным этапом в процессе непрямой плоскоклеточной метаплазии является пролиферация резервных клеток.
По мнению ряда исследователей,  предраковые состояния и начальные стадии рака шейки матки наиболее часто возникают в области границы плоского эпителия с цилиндрическим.
Анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии единого мнения в отношении возможной связи между длительностью приема контрацептивных препаратов и риском развития диспластических изменений шейки матки. Вместе с тем,  анализ данных литературы показывает,  что частота возникновения рака шейки матки среди женщин,  применявших оральные контрацептивы,  не превышает таковую в популяции (J.G. Boyce et аl.,  1987). Описано исчезновение дисплазии шейки матки и начальных стадий озлокачествления у 1/3 женщин,  применявших эновид в течение 6—30 месяцев после постановки диагноза. Эти данные могут служить в пользу защитного действия оральных контрацептивов в отношении развития пато югических процессов шейки матки.
Известно, что дисплазия развивается на фоне плоскоклеточной метаплазии.Плоскоклеточная метаплазия представляется нормальным процессом,  по-видимому,  вызванным эндогенными нарушениями. Использование оральной контрацепции в период повышенной метапластической активносги,  например,  во время наступления первых менструаций и в постпубертатном периоде,  может обуславливать более высокую степень риска развития дисплазии,  чем аналогичное воздействие в период,  когда подобная активность не наблюдается.
На основании анализа литературы последних десятилетий можно сделать вывод
о  том,  что проблема состояния шейки матки в процессе гормональной контрацепции весьма актуальна,  в первую очередь с онкологических позиций. Длительное применение гормональной контрацепции женщинами до 35 лет чрезвычайно полезно,  так как приводит к значительному снижению риска возникновения у женщин рака эндометрия,  яичников,  не представляет риска по возможному развитию рака шейки матки (M.Policar,  1986).
Гормональная контрацепция способствует профилактике рака у женщин,  так как они чаще подвергаются гинекологическому и цитологическому обследованию,  и,  следовательно,  высокая эффективность выявления ранних стадий предраковых изменений и начальных форм рака половых органов у данного контингента пациенток не вызывает сомнений.
Нами изучено состояние экто- и эндоцервикса по совокупности клинической,  кольпоскопической,  морфофункциональной картины до,  на фоне и после применения гормональных контрацептивов (трехфазного орального контрацептива — трирегол,  монофазного — демулен) (Прилепская В.Н. и соавт.,  1992).

Видео: Гормональные нарушения Аденомиоз Применение младомастон

 
У большинства молодых женщин (94, 3%) обнаружены псевдоэрозии округлой формы,  ярко-красного цвета с гладкой поверхностью без симптомов воспаления и патологической секреции. Длительное динамическое наблюдение на протяжении 3—5 лет позволило сделать вывод о том,  что эктопии носили сугубо доброкачественный характер Ни в одном наблюдении не было отмечено прогрессирование патологического процесса,  по данным комплексного исследования,  включая морфологические и гистохимические анализы.
Установлено,  что в течение первых 6 месяцев контрацепции независимо от вида препарата в участках псевдоэрозии шейки возникают изменения,  сходные с таковыми во время беременности: участки псевдоэрозии приобретали цианотичный оттенок,  появлялась отечность и разрыхленность ее,  что обусловлено аналогичным влиянием экзогенно вводимых эстрогенгестагенных препаратов не только на неизмененную слизистую,  но и на участки эктопии.
В сроки более 6 месяцев четко прослеживались изменения,  которые зависели от вида применяемого препарата.
Так,  при применении препарата трирегол у каждой второй пациентки (47, 2%) обнаружена эпителизация шейки матки различной степени выраженности При расширенной кольпоскопии у 14, 2% пациенток с эктопиями через 6—9 месяцев приема трирегола наблюдали появление открытых и закрытых желез, что свидетельствовало об уменьшении размеров эктопии за счет частичной эпителизации шейки матки. У 27, 2% пациенток с картиной эктопии и зоной превращения в эти сроки наблюдения установлена законченная зона превращения с открытыми и закрытыми железами и единичными островками эктопии. У 5, 5% пациенток была обнаружена полная эпителизация шейки матки,  влагалищная часть шейки матки была полностью покрыта многослойным плоским эпителием (Прилепская В.Н.,  Назарова Н.М.,  1993).
При приеме монофазного контрацептива демулен такие изменения обнаруживались в единичных случаях,  элементы частичной эпителизации выявлены у 13, 3% женщин.
Данные цитологического исследования в динамике контрацепции также зависели от вида контрацептива.
Анализ данных сравнительного цитологического исследования мазков из зоны превращения показал,  что на фоне приема орального контрацептива трирегол наблюдается повышение числа промежуточных и поверхностных клеток эпителия и снижение количества клеток высокого цилиндрического эпителия,  что следует рассматривать как следствие процесса эпителизации,  происходящего в псевдоэрозии.
У 32% женщин,  использовавших трирегол,  в мазках-отпечатках были обнаружены метапластические клетки,  являющиеся отражением процесса непрямой плоскоклеточной метаплазии.
При гистологическом исследовании биоптата эктоцервикса на фоне приема трирегола отмечено возрастание частоты пролиферации резервных клеток и плоскоклеточной метаплазии (43, 4%).
При гистохимическом исследовании биоптата шейки матки обнаружено,  что эпителий на стадии незрелой плоскоклеточной метаплазии не содержит гликогена,  а нейтральные и кислые мукополисахариды определяются в небольшом количестве в сохранившихся клетках высокого цилиндрического эпителия. При этом зрелой плоскоклеточной метаплазии свойственны гистохимические особенности нормального многослойного плоского эпителия, что свидетельствует о завершении репаративных процессов и трансформации цилиндрического эпителия в многослойный плоский
Действие монофазного препарата демулен на псевдоэрозию шейки матки у молодых нерожавших женщин значительно отличается от действия трехфазного препарата трирегол.
Данные расширенной кольпоскопии свидетельствовали об отсутствии положительных изменений в участках псевдоэрозии у большинства больных (51, 2%),  процессы частичной эпителизации наблюдались лишь у 13, 3% пациенток (НазароваН.М.,  1993).
При цитологическом исследовании у большинства пациенток определялись клетки высокого цилиндрического эпителия,  т.е. динамики положительных изменений в участках псевдоэрозми не наблюдалось,  только у 19% пациенток отмечены металл астическис клетки.
При гистологическом исследовании у большинства пациенток в участках псевдоэрозии метапластические изменения отсутствовали.
На основании электронно-микроскопического исследования нами получены данные о дистрофических изменениях в участках псевдоэрозии (13%) у молодых нерожавших женщин,  использовавших демулен более 6 месяцев,  препятствующие ее эпителизации. Они проявлялись тем,  что в отдельных железах выявлялось нарушение целостности базальной мембраны и частичная редукция микроворсинок на апикальной поверхности цилиндрического эпителия. Наблюдался также отек нуклеоплазмы и пикноз ядер,  отек цитоплазмы,  набухание митохондрий с дезагрегацией мембран и образованием миелиноподобных структур.
Следует особо подчеркнуть,  что нами при тщательном комлексном динамическом наблюдении продолжительностью более 3 лет,  включая комплексное клинико-морфологическое исследование,  не обнаружено прогрессирование патологического процесса,  возникновение дисплазий в участках псевдоэрозии и в неизмененном эпителии шейки матки у пациенток контрольной группы (без патологии шейки матки) при контрацепции.
Таким образом,  нерожавшим женщинам с целью контрацепции наиболее показаны трехфазные оральные контрацептивы, так как они стимулируют репаративные процессы,  являющиеся одним из этапов заживления псевдоэрозии,  хорошо приемлемы и дают небольшой процент побочных реакций. Ввиду того что монофазный препарат демулен может вызвать дистрофические изменения в участках псевдоэрозии и дает больший процент побочных реакций (13, 3%),  то у данного контингента женщин он является менее приемлемым.
Безусловно,  мы пока не вправе делать выводы о терапевтическом действии трехфазной контрацепции,  для этого необходимы более длительные и проспективные исследования на большом числе женщин.
Вместе с тем некоторые исследователи (J.E.Ayre et al.,  1970) сообщали о лечебном действии конт рацепгивов на патологические процессы шейки матки. Так,  описано исчезновение дисплазий и начальных стадий озлокачествления у  1/3 женщин,  применявших эновид в течение 6—30 месяцев после постановки диагноза. По мнению авторов, это может служить в пользу защитного действия оральных контрацептивов,  в отношении развития патологических процессов шейки матки
Таким образом,  ведение пациенток с псеьдоэрозией шейки матки в процессе гормональной контрацепции должно осуществляться под контролем комплексного (клинического,  кольпоскопического,  цитологического,  а в соответствии с показаниями — морфологического,  гистохимического и электронно-микроскопического методов исследования. Также молодым нерожавшим женщинам с псевдоэрозией шейки матки следует отдавать предпочтение трехфазному контрацептиву (трирегол),  так как он стимулирует репарагивные процессы в участках псевдоэрозии,  являющихся одним из этапов заживления псевдоэрозии При отсутствии же эпителизации псевдоэрозии на фоне приема трехфазных препаратов,  в течении 1 года и при отсутствии положительных изменений динамики,  по данным кольпоскопического исследования, следует провести локальное лечение шейки матки,  вопрос о характере которого решается индивидуально для каждой больной,  при этом предпочтительнее нетравмирующие,  например, солкогин.