Состояние шейки матки и влагалища у женщин в постменопаузе - заболевания шейки матки

СОСТОЯНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
ПРИЛЕПСКАЯ В.Н.,  ЦАРЕВА Н.В.

Как в развитых,  так и в развивающихся странах быстро увеличивается число женщин,  достигших постменопаузы. В настоящее время они составляют более 30% населения в развитых странах и 50% в развивающихся.
По прогнозам ВОЗ,  к концу нашего столетия половина женщин в мире будет старше 45 лет. В этой связи совершенствование методов профилактики и коррекции изменений,  связанных с возрастным снижением и &ldquo-выключением" функции яичников,  чрезвычайно важно.
В климактерии,  на фоне возрастных изменений всего организма,  инволюционные процессы преобладают именно в репродуктивной системе. Они характеризуются сначала прекращением детородной функции,  а затем прекращением менструации. В основе этого лежит резкое снижение синтеза половых гормонов яичника,  которые оказывают многостороннее влияние на обменные процессы и соответственно на функцию различных органов и систем. Известно,  что половые гормоны оказывают влияние на различные органы и ткани,  связываясь со специфическими рецепторами. Эти рецепторы,  кроме матки и молочных желез,  локализуются также в клетках мочеполового тракта,  костной ткани,  мозга,  сердца и др. органах. На фоне дефицита половых гормонов могут возникать климактерические расстройства. По характеру проявления и времени возникновения эти расстройства разделяют на 3 группы

1. группа — ранние (вазомоторные) симптомы (приливы жара,  повышение потливости,  головная боль,  гипотония или гипертония,  учащенное сердцебиение) и эмоционально-психические (раздражительность,  сонливость,  невнимательность,  снижение либидо).
2. группа — средние (урогенитальные нарушения) сухость во влагалище,  боль при половом сношении,  зуд и жжение,  цисталгия,  недержание мочи.
3. группа — поздние обменные нарушения (остеопороз,  сердечно-сосудистые).

На первом этапе климактерического периода — периода менопаузы возникает гиперэстрогения,  которой свойственно развитие гиперпластических процессов в эндометрии,  молочных железах. В дальнейшем по мере нарастания дефицита эстрогенов — развивается гипоэстрогения,  в связи с тем,  что уровень эстрогенов постепенно снижается с возрастом. В начале нарушается цикличность процессов в яичниках,  с последующим развитием гипоэстрогении. которая является фоном для развития патологических симптомов менопаузы.
Урогенитальный тракт является крайне чувствительным к гипоэстрогении. Об этом свидетельствует большая частота урогенитальных нарушений в климактерии.
На фоне возрастного дефицита эстрогенов возникают атрофическме изменения во влагалище,  которые характеризуются:

1. преобладанием базальных и парабазальных клеток,
2. снижением кровотока и кровоснабжения,
3. фрагментацией эластических волокон и гиалинозом коллагеновых волокон,
4. уменьшением содержания гликогена в клетках эпителия влагалища,
5. снижением колонизации лактобацилл,
6. повышением pH влагалища до 5, 5—6, 8,
7. снижением количества молочной кислоты.

В конечном счете названные изменения приводят к снижению защитных свойств влагалища и создают условия для проникновения различных бактерий,  чаще всего энтеробактерий во влагалище женщин в постменопаузе.
Влагалище и шейка матки представляют единую анатомо-топографическую функциональную систему,  поэтому состояние влагалищного биотопа прямым образом влияет на клинико-морфологические особенности экзо- и эндоцервикса.
На фоне возрастного дефицита эстрогенов происходят морфологические изменения,  проявляющиеся по типу атрофических кольпитов (вагинитов) и неспецифических цервицитов. Одновременно развиваются дистрофические изменения в подлежащей строме. связанные с ухудшением трофики,  снижением микроциркуляции кровотока и процессов транссудации стромы и всех слоев влагалищной стенки. Замедление васкуляризации влагалищного эпителия и подслизистого слоя приводят к формированию состояния хронической гипоксии,  нарушению трофики по типу ишемии и развитию дистрофических процессов в эпителиатьной ткани и фибротических изменений соединительной ткани.
Таким образом,  в результате возрастных изменений,  связанных с дефицитом эстрогенов,  влагалищная экосистема у женщин в постменопаузе утрачивает основное свойство — циклическую трансформацию влагалищного эпителиального эпителия,  что является предрасполагающим фоном для развития восходящей бактериальной инфекции в урогенитальном тракте.
С увеличением продолжительности постменопаузы происходит резкое ощелачивание влагалищной среды и развитие дисбиотических процессов по типу бактериального вагиноза,  последнее более характерно для женщин с длительностью постменопаузы до 3 лет. Это состояние характеризуется следующими особенностями:

1. резкое снижение содержания лактобацилл (до 10 КОЕ),
2. высокий уровень гарднерелл (до 10 КОЕ/МЛ),
3. положительный ам и новый тест.

В постменопаузальном периоде выделяют 6 типов влагалищных мазков:

1. пролиферативный тип,
2. промежуточный тип,
3. смешанный тип,
4. атрофический тип,
5. цитолитический тип,
6. андрогенный тип.

Установлено,  что несмотря на продолжительность постменопаузы,  в этот период могут наблюдаться слабые пролиферативные явления в многослойном плоском эпителии шейки матки и соответственно в первый год постменопаузы пролиферативные типы мазков составляют 75% (Арсеньева А.Г.,  1972). С увеличением продолжительности постменопаузы возрастает число атрофических мазков до 63% (Прилепская В.Н.,  Царева.Н.В.,  1996).
Расширенная кольпоскопия позволила выявить следующие особенности шейки матки в постменопаузе:

1. шейка матки покрыта неравномерно истонченным многослойным плоским эпителием (МПЭ),
2. под истонченными слоями МПЭ просвечивают субэпителиальные сосуды стромы с правильным ходом,  часто легко кровоточащие при контакте и не всегда сокращающиеся на пробе с 3% уксусной кислотой,
3. стык эпителиев МПЭ и цилиндрического в 88% наблюдений находится на уровне наружного зева,  в 12% — не определяется,
4. явления атрофии имеют различные степени выраженности и локализации. В 88, 8% наблюдений встречаются очаговые сенильные экзоцервициты с преимущественной локализацией на задней губе шейки матки,  в 12, 2% — их диффузные формы,
5. Shiller test — слабо положительный в 100%,
6. в 100% наблюдений отмечались атрофические измененная стенка влагалища.

При детальном изучении состояния шейки матки у постменопаузальных женщин Прилепской В Н. и соавт.. (1996 г.) выявлено,  что наиболее часто встречающаяся патология шейки матки в этом возрасте — атрофические экзоцервициты. В 20% наблюдаются — О. Nabothi,  простая лейкоплакия шейки матки 2%,  зона трансформации (остаточные явления псевдоэрозии) — 8%.

Как правило,  эти пациентки достаточно долгое время не посещали гинеколога,  им не было своевременно проведено лечение патологии шейки матки.
Таким образом,  основными принципами диагностики патологических процессов шейки матки и влагалища в постменопаузе являются:

1. Клинический метод.
2. Кольпоскопический — при котором наблюдается характерная кольпоскопическал картина гипо- или атрофического эпителия.
3. Кольпоцитология влагалищных мазков,  которая может косвенно определить уровень эстрогенов: определение КПИ,  индекса зрелости влагалищного эпителия.
4. Бактериоскопическое исследование содержимого влагалища.
5. Бактериологическое исследование влагалищного секрета и цервикальной слизи.
6. Цитологическое исследование.
7. Определение pH влагалища.

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

1. восстановление нормальной микрофлоры влагалища,
2. восстановление тонуса мышц влагалища,
3. профилактика рецидивов инфекции нижнего отдела урогенитального тракта.

Результаты многочисленных исследований показали,  что ЗГТ признана в мире основным методом лечения постменопаузальных расстройств.
Существуют 2 основных пути введения гормональных препаратов:оральный и парентеральный.В клинической практике наиболее распространенным является оральный метод назначения гормонотерапии в постменопаузе. Это объясняется простотой,  дешевизной и более высокой осведомленностью пациенток и врачей. При парентеральном назначении эстрогенов используются различные способы введения. Системное действие эстрогенов при внутримышечном,  вагинальном,  чрезкожном,  подкожном и накожном введении Местный эффект достигается при вагинальном введении эстрогенов в виде мазей,  свечей,  колец для лечения урогенитальных расстройств. Арсенал таблетированных препаратов для лечения урогенитальных расстройств достаточно велик. К ним относятся (овестин,  циклопрогинова,  климен,  прогинова,  ливиал,  эстрофеминал). В нашей стране имеется опыт применения комбинированного препарата климен ("Шеринг",  Германия),  содержащего в своем составе эстрадиол валерат и в качестве гестагена — ципротеронацетат. В последние годы применяется препарат ливиал ("Органон",  Голландия),  обладающий андрогенным эстрогенным и гестагенным действием. Ливиал является гонздомиметиком,  оказывает значительное влияние на климактерические симптомы и позволяет избежать циклических кровянистых выделений у 80—95% женщин Механизм его действия заключается в воздействии на гипоталамус-гипофизарную область, щитовидную железу,  яичники,  эндометрий,  оказывая тем самым протективный эффект на сердечно-сосудистую систему,  костную ткань у женщин в постменопаузе. Из препаратов,  применяемых в нашей стране для местного введения используется препарат овестин (свечи,  крем). Препарат содержит натуральный женский гормон — эстриол. В отличие от других эстрогенов он обладает тем преимуществом,  что действует кратковременно и при однократном приеме рекомендованной суточной дозы не вызывает пролиферации эндометрия и не приводит к гиперпластическим процессам. Следовательно,  применение эстриола,  обладающего исключительной тропностью к влагалищному эпителию и практически отсутствием влияния на эндометрий,  исключает параллельное или циклическое назначение прогестагенов,  способных вызывать менструально-подобную реакцию на их отмену,  которые для большинства женщин в постменопаузе воспринимают,  как нежелательный эффект. Овестин оказывает особо благоприятное действие на ткани мочеполовой системы благодаря присутствию в женском генитальном тракте эстрогенсвязывающего белка со сравнительно высоким сродством к эстриолу. В случае атрофии стенок влагалища эстриол вызывает нормализацию эпителия и,  таким образом. способствует восстановлению нормальной микрофлоры и нормализации pH во влагалище. В результате чего повышается устойчивость клеток эпителия влагалища к инфекции и воспалению,  что обусловлено дополнительным местным эффектом. Введение овестина во влагалище обеспечивает его оптимальную доступность в месте действия.
Существуют также им плантационные препараты — кожные,  накожные,  подкожные имплантанты. Это препараты типа эстрадерм,  который выпускается в виде пластыря,  прикрепляется накожно и выделяется в организме по биологическому градиенту. К этой группе относится также препарат меноплант,  вводимый внутрикожно. Таким образом,  любой вид терапии и сисстемный,  и местный оказывает положительное действие на урогенитальный тракт следующим образом

1. Вызывает пролиферацию влагалищного эпителия.
2. Под действием эстрогенов увеличивается количество лактобацилл,  гликогена,  снижается pH влагалищного содержимого и восстанавливается экология влагалища.
3. Улучшается кровоснабжение всех слоев влагалищной стенки,  увеличивается транссудация,  что повышает сексуальную активность
4. Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры,  восстанавливается ее мышечный тонус,  происходит пролиферация уретрального эпителия и увеличивается количество уретра ibнои слизи (местный иммунологический барьер).
5. Нормализуется внутриуретральное давление,  что препятствует развитию стрессорного недержания мочи.
6. Эстрогены улучшают кровоснабжение,  трофику и сократительную способность мышц тазового дна,  способствуя таким образом удержанию мочи и препятствуя опущению стенок влагалища
7. Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов парауретральными железами,  что вместе с уретральной слизью создает защитный барьер для развития восходящей инфекции.

Однако эстрогены в качестве монотерапии мы рекомендуем принимать,  если в клиническои картине преобладают признаки,  связанные с атрофией слизистой влагалища и шейки матки и отсутствуют общие (системные) нарушения постменопаузы. При сочетании изменений со стороны влагалища и шейки матки с другими симптомами (вегетососудистыми,  психоэмоциональными,  остеопаретическими) следует назначать комбинированную терапию женщинам,  находящимся в постменопаузе (локальную — свечи с овестином в сочетании с препаратами системной ЗГТ,  с такими как,  ливиал,  клиогест,  дивитрен).