Состояние шейки матки и влагалища у женщин в постменопаузе - заболевания шейки матки
СОСТОЯНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
ПРИЛЕПСКАЯ В.Н., ЦАРЕВА Н.В.
Как в развитых, так и в развивающихся странах быстро увеличивается число женщин, достигших постменопаузы. В настоящее время они составляют более 30% населения в развитых странах и 50% в развивающихся.
По прогнозам ВОЗ, к концу нашего столетия половина женщин в мире будет старше 45 лет. В этой связи совершенствование методов профилактики и коррекции изменений, связанных с возрастным снижением и &ldquo-выключением" функции яичников, чрезвычайно важно.
В климактерии, на фоне возрастных изменений всего организма, инволюционные процессы преобладают именно в репродуктивной системе. Они характеризуются сначала прекращением детородной функции, а затем прекращением менструации. В основе этого лежит резкое снижение синтеза половых гормонов яичника, которые оказывают многостороннее влияние на обменные процессы и соответственно на функцию различных органов и систем. Известно, что половые гормоны оказывают влияние на различные органы и ткани, связываясь со специфическими рецепторами. Эти рецепторы, кроме матки и молочных желез, локализуются также в клетках мочеполового тракта, костной ткани, мозга, сердца и др. органах. На фоне дефицита половых гормонов могут возникать климактерические расстройства. По характеру проявления и времени возникновения эти расстройства разделяют на 3 группы
- группа — ранние (вазомоторные) симптомы (приливы жара, повышение потливости, головная боль, гипотония или гипертония, учащенное сердцебиение) и эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, невнимательность, снижение либидо).
- группа — средние (урогенитальные нарушения) сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, цисталгия, недержание мочи.
- группа — поздние обменные нарушения (остеопороз, сердечно-сосудистые).
На первом этапе климактерического периода — периода менопаузы возникает гиперэстрогения, которой свойственно развитие гиперпластических процессов в эндометрии, молочных железах. В дальнейшем по мере нарастания дефицита эстрогенов — развивается гипоэстрогения, в связи с тем, что уровень эстрогенов постепенно снижается с возрастом. В начале нарушается цикличность процессов в яичниках, с последующим развитием гипоэстрогении. которая является фоном для развития патологических симптомов менопаузы.
Урогенитальный тракт является крайне чувствительным к гипоэстрогении. Об этом свидетельствует большая частота урогенитальных нарушений в климактерии.
На фоне возрастного дефицита эстрогенов возникают атрофическме изменения во влагалище, которые характеризуются:
- преобладанием базальных и парабазальных клеток,
- снижением кровотока и кровоснабжения,
- фрагментацией эластических волокон и гиалинозом коллагеновых волокон,
- уменьшением содержания гликогена в клетках эпителия влагалища,
- снижением колонизации лактобацилл,
- повышением pH влагалища до 5, 5—6, 8,
- снижением количества молочной кислоты.
В конечном счете названные изменения приводят к снижению защитных свойств влагалища и создают условия для проникновения различных бактерий, чаще всего энтеробактерий во влагалище женщин в постменопаузе.
Влагалище и шейка матки представляют единую анатомо-топографическую функциональную систему, поэтому состояние влагалищного биотопа прямым образом влияет на клинико-морфологические особенности экзо- и эндоцервикса.
На фоне возрастного дефицита эстрогенов происходят морфологические изменения, проявляющиеся по типу атрофических кольпитов (вагинитов) и неспецифических цервицитов. Одновременно развиваются дистрофические изменения в подлежащей строме. связанные с ухудшением трофики, снижением микроциркуляции кровотока и процессов транссудации стромы и всех слоев влагалищной стенки. Замедление васкуляризации влагалищного эпителия и подслизистого слоя приводят к формированию состояния хронической гипоксии, нарушению трофики по типу ишемии и развитию дистрофических процессов в эпителиатьной ткани и фибротических изменений соединительной ткани.
Таким образом, в результате возрастных изменений, связанных с дефицитом эстрогенов, влагалищная экосистема у женщин в постменопаузе утрачивает основное свойство — циклическую трансформацию влагалищного эпителиального эпителия, что является предрасполагающим фоном для развития восходящей бактериальной инфекции в урогенитальном тракте.
С увеличением продолжительности постменопаузы происходит резкое ощелачивание влагалищной среды и развитие дисбиотических процессов по типу бактериального вагиноза, последнее более характерно для женщин с длительностью постменопаузы до 3 лет. Это состояние характеризуется следующими особенностями:
- резкое снижение содержания лактобацилл (до 10 КОЕ),
- высокий уровень гарднерелл (до 10 КОЕ/МЛ),
- положительный ам и новый тест.
В постменопаузальном периоде выделяют 6 типов влагалищных мазков:
- пролиферативный тип,
- промежуточный тип,
- смешанный тип,
- атрофический тип,
- цитолитический тип,
- андрогенный тип.
Установлено, что несмотря на продолжительность постменопаузы, в этот период могут наблюдаться слабые пролиферативные явления в многослойном плоском эпителии шейки матки и соответственно в первый год постменопаузы пролиферативные типы мазков составляют 75% (Арсеньева А.Г., 1972). С увеличением продолжительности постменопаузы возрастает число атрофических мазков до 63% (Прилепская В.Н., Царева.Н.В., 1996).
Расширенная кольпоскопия позволила выявить следующие особенности шейки матки в постменопаузе:
- шейка матки покрыта неравномерно истонченным многослойным плоским эпителием (МПЭ),
- под истонченными слоями МПЭ просвечивают субэпителиальные сосуды стромы с правильным ходом, часто легко кровоточащие при контакте и не всегда сокращающиеся на пробе с 3% уксусной кислотой,
- стык эпителиев МПЭ и цилиндрического в 88% наблюдений находится на уровне наружного зева, в 12% — не определяется,
- явления атрофии имеют различные степени выраженности и локализации. В 88, 8% наблюдений встречаются очаговые сенильные экзоцервициты с преимущественной локализацией на задней губе шейки матки, в 12, 2% — их диффузные формы,
- Shiller test — слабо положительный в 100%,
- в 100% наблюдений отмечались атрофические измененная стенка влагалища.
При детальном изучении состояния шейки матки у постменопаузальных женщин Прилепской В Н. и соавт.. (1996 г.) выявлено, что наиболее часто встречающаяся патология шейки матки в этом возрасте — атрофические экзоцервициты. В 20% наблюдаются — О. Nabothi, простая лейкоплакия шейки матки 2%, зона трансформации (остаточные явления псевдоэрозии) — 8%.
Как правило, эти пациентки достаточно долгое время не посещали гинеколога, им не было своевременно проведено лечение патологии шейки матки.
Таким образом, основными принципами диагностики патологических процессов шейки матки и влагалища в постменопаузе являются:
- Клинический метод.
- Кольпоскопический — при котором наблюдается характерная кольпоскопическал картина гипо- или атрофического эпителия.
- Кольпоцитология влагалищных мазков, которая может косвенно определить уровень эстрогенов: определение КПИ, индекса зрелости влагалищного эпителия.
- Бактериоскопическое исследование содержимого влагалища.
- Бактериологическое исследование влагалищного секрета и цервикальной слизи.
- Цитологическое исследование.
- Определение pH влагалища.
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ:
- восстановление нормальной микрофлоры влагалища,
- восстановление тонуса мышц влагалища,
- профилактика рецидивов инфекции нижнего отдела урогенитального тракта.
Результаты многочисленных исследований показали, что ЗГТ признана в мире основным методом лечения постменопаузальных расстройств.
Существуют 2 основных пути введения гормональных препаратов:оральный и парентеральный.В клинической практике наиболее распространенным является оральный метод назначения гормонотерапии в постменопаузе. Это объясняется простотой, дешевизной и более высокой осведомленностью пациенток и врачей. При парентеральном назначении эстрогенов используются различные способы введения. Системное действие эстрогенов при внутримышечном, вагинальном, чрезкожном, подкожном и накожном введении Местный эффект достигается при вагинальном введении эстрогенов в виде мазей, свечей, колец для лечения урогенитальных расстройств. Арсенал таблетированных препаратов для лечения урогенитальных расстройств достаточно велик. К ним относятся (овестин, циклопрогинова, климен, прогинова, ливиал, эстрофеминал). В нашей стране имеется опыт применения комбинированного препарата климен ("Шеринг", Германия), содержащего в своем составе эстрадиол валерат и в качестве гестагена — ципротеронацетат. В последние годы применяется препарат ливиал ("Органон", Голландия), обладающий андрогенным эстрогенным и гестагенным действием. Ливиал является гонздомиметиком, оказывает значительное влияние на климактерические симптомы и позволяет избежать циклических кровянистых выделений у 80—95% женщин Механизм его действия заключается в воздействии на гипоталамус-гипофизарную область, щитовидную железу, яичники, эндометрий, оказывая тем самым протективный эффект на сердечно-сосудистую систему, костную ткань у женщин в постменопаузе. Из препаратов, применяемых в нашей стране для местного введения используется препарат овестин (свечи, крем). Препарат содержит натуральный женский гормон — эстриол. В отличие от других эстрогенов он обладает тем преимуществом, что действует кратковременно и при однократном приеме рекомендованной суточной дозы не вызывает пролиферации эндометрия и не приводит к гиперпластическим процессам. Следовательно, применение эстриола, обладающего исключительной тропностью к влагалищному эпителию и практически отсутствием влияния на эндометрий, исключает параллельное или циклическое назначение прогестагенов, способных вызывать менструально-подобную реакцию на их отмену, которые для большинства женщин в постменопаузе воспринимают, как нежелательный эффект. Овестин оказывает особо благоприятное действие на ткани мочеполовой системы благодаря присутствию в женском генитальном тракте эстрогенсвязывающего белка со сравнительно высоким сродством к эстриолу. В случае атрофии стенок влагалища эстриол вызывает нормализацию эпителия и, таким образом. способствует восстановлению нормальной микрофлоры и нормализации pH во влагалище. В результате чего повышается устойчивость клеток эпителия влагалища к инфекции и воспалению, что обусловлено дополнительным местным эффектом. Введение овестина во влагалище обеспечивает его оптимальную доступность в месте действия.
Существуют также им плантационные препараты — кожные, накожные, подкожные имплантанты. Это препараты типа эстрадерм, который выпускается в виде пластыря, прикрепляется накожно и выделяется в организме по биологическому градиенту. К этой группе относится также препарат меноплант, вводимый внутрикожно. Таким образом, любой вид терапии и сисстемный, и местный оказывает положительное действие на урогенитальный тракт следующим образом
- Вызывает пролиферацию влагалищного эпителия.
- Под действием эстрогенов увеличивается количество лактобацилл, гликогена, снижается pH влагалищного содержимого и восстанавливается экология влагалища.
- Улучшается кровоснабжение всех слоев влагалищной стенки, увеличивается транссудация, что повышает сексуальную активность
- Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение всех слоев уретры, восстанавливается ее мышечный тонус, происходит пролиферация уретрального эпителия и увеличивается количество уретра ibнои слизи (местный иммунологический барьер).
- Нормализуется внутриуретральное давление, что препятствует развитию стрессорного недержания мочи.
- Эстрогены улучшают кровоснабжение, трофику и сократительную способность мышц тазового дна, способствуя таким образом удержанию мочи и препятствуя опущению стенок влагалища
- Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов парауретральными железами, что вместе с уретральной слизью создает защитный барьер для развития восходящей инфекции.
Однако эстрогены в качестве монотерапии мы рекомендуем принимать, если в клиническои картине преобладают признаки, связанные с атрофией слизистой влагалища и шейки матки и отсутствуют общие (системные) нарушения постменопаузы. При сочетании изменений со стороны влагалища и шейки матки с другими симптомами (вегетососудистыми, психоэмоциональными, остеопаретическими) следует назначать комбинированную терапию женщинам, находящимся в постменопаузе (локальную — свечи с овестином в сочетании с препаратами системной ЗГТ, с такими как, ливиал, клиогест, дивитрен).
