Современные классификации заболеваний шейки матки - заболевания шейки матки
СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
КОНДРИКОВ Н.И.
За последнее десятилетие накоплен большой фактический материал в отношении гистофизиологии и патологии шейки матки. Эти данные отражены в современных классификациях заболеваний женских половых органов, в Международной номенклатуре болезней (МНБ), том VIII (Заболевания женской половой системы, 1992), в Международной статистической классификации болезней (МКБ), X пересмотр (1992) и в гистологической классификации опухолей (ГКО) женской половой системы, 2-я редакция (1994).
Наиболее полно разнообразная патологии шейки матки представлена в ГКО, которая значительно отличается ог первой редакции (ВОЗ, 1995). R новой редакции научная группа (R.E. Scully, Т.A. Bonfiglio, R.J. Kurman, S.G. Siilverberg, E.J. Vilkinson) при определении типа опухоли и опухолевидного процесса шейки матки учитывала их гистогенез. В разделе &ldquo-Эпителиальные опухоли и связанные с ними поражения&rdquo- помещаются данные о плоскоклеточных и железистых новообразованиях, других эпителиальных опухолях К плоскоклеточным образованиям отнесены: папиллома, остроконечные кондиломы с морфологическими признаками папилломавирусной инфекции (11ВИ), плоскоклеточная метаплазия и метаплазия переходно-клеточного типа (изменения, напоминающие эпителий мочевой системы), и также плоскоклеточная атипия, состоящая в увеличении ядер и появлении в них ядрышек, и наблюдаемая в клетках при цервиците и репаративном процессе.
Наименование &ldquo-атипия&rdquo- применительно к реактивным процессам в эпителии, несвязанным с канцерогенезом, нельзя признать удачным.
Диспластические изменения различных степеней тяжести и преинвазивная карцинома шейки матки, в отношении которых в зарубежной литературе широко используется наименование цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia — CIN), объединены под названием плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (squamous intraepithelial lesious — SIL). Следует отметить, что CIN
Видео: Заболевания шейки матки. Акушер-гинеколог Креде Эксперто о заболеваниях шейки матки.
- степени тяжести является синонимом слабой дисплазии, CIN II степени — умеренной, CIN III степени тяжести используется для обозначения как тяжелой дисплазии, так и прсинвазивной карциномы. Наименование SIL предложено Национальным институтом по изучению рака США (Bethesda system, 1988- пересмотрена в 1991 г.). Эти поражения подразделяются на низкую (CIN I) и высокую степени (CIN II и CIN III). Обращает на себя внимание использование наименования CIN I степени тяжести в отношении так называемой плоской кондиломы, связанной с ПВИ Что касается лейкоплакии с атипизмом, которую в отечественной литературе относят к предраковому поражению, то за рубежом в отношении морфологической картины при данной патологии используется наименование дисплазия (CIN) с кератинизацией.
Среди плоскоклеточных карцином шейки матки предлагается выделять ороговевающую, неороговевающую, веррукозную, бородавчатую (кондиломатозную) с признаками ПВИ, папиллярную, а также пимфоэпителиомоподобную карциному, имеющую сходство с подобной опухолью носоглотки.
К железистым поражениям шейки матки отнесены: полип эндоцервикса, мюллерова папиллома, атипия эндоцервикального эпителия, которая (подобно плоскоклеточной атипии) обусловлена воспалением, железистая дисплазия и аденокарцинома in situ. Большим разнообразием характеризуются аденокарииномы шейки матки, среди которых выделены муцинозная (эндоцервикального и кишечного типа), эндометриоидная, светлоклеточная, серозная, мезопефроидная. Среди других эпителиальных опухолей рассматриваются железисто плоскоклеточная (аденосквамозная) карцинома, прозрачноклеточная (glossy ctll) карцинома, которая, по мнению некоторых исследователей, представляет собой низкодифференцированную железистоплоскоклеточную карциному- аденокистозная карцинома, сходная с таковой слюнной железы аденоиднобазальная карцинома, карциноидная опухоль, мелкоклеточная карцинома, напоминающая подобную опухоль легких, наконец, недифференцированная карцинома.
Мезенхимальными (стромальными) опухолями шейки матки являются лейомиома, лейомиосаркома, эндоцервикальная стромальная саркома, ботриоидная саркома (эмбриональная рабдомиосаркома), эндометриальная стромальная саркома, . альвеолярная саркома и другие опухоли.
В шейке матки развиваются и смешанные опухоли, состоящие из эпителиального и стромального компонентов, а именно: аденофиброма, аценомиома (вариант — атипическая полиплоидная аленокарцинома), аденосаркома, злокачественная мезодермальная смешанная опухоль (злокачественная мюллерова смешанная опухоль, карциносаркома). В разнообразные опухоли шейки матки включены меланоцитный и голубой невус, злокачественная меланома, лкмфома, опухоли зародышевоклеточного фона (опухоль эндодермального синуса, зрелая кистозная тератома).
Метастатические опухоли в шейке матки рассматриваются как вторичные.
Среди опухолей подобных поражений в ГКО приводятся кисты шейки матки, железистая гиперплазия, tunnel cluster (англ.— пучок туннелей- более целесообразно название — кистозная гиперплазия), микрожелезистая гиперплазия, изменения в эндоцервикальном эпителии типа Ариас-Стелла, остатки и гиперплазия мезонефроса, разнообразные метаплазии (мерцательноклеточная, кишечноклеточная, эпидермальная), эндометриоз, эктопическая децидуа, сгромальный полип (ботриоидная псевдосаркома), послеопеоационный веретеноклеточный узелок, травматическая (ампутационная) неврома и другие поражения.
Приводимые в ГКО опухоли и опухолеподобные состояния свидетельствуют о многообразии патологических изменений шейки матки, которые наблюдаются в клинической практике. Вместе с тем, в ней отсутствуют указания на воспалительные процессы, которые представлены в МНБ и МКБ. В последней применительно к воспалительным изменениям шейки матки рекомендуется использовать наименование цервицит, эндоцервицит и экзоцервицит с наличием или без эрозии, или экгропиона.
Следует отметить, что, по мнению экспертов Комитета международных организаций медицинской науки и ВОЗ, изложенного в МНБ, наименование выворот слизистой оболочки цервикального канала или эктропион (кольпоскопия — цервикальная эктопил) обычно наблюдается после родоразрешения. При этом отмечается, что эктопия нередко имеется на шейке матки у новорожденных и в юношеском возрасте, а использование пероральных контрацептивов может способствовать увеличению размеров эктопии.
Наименование выворот (лат.) или эктропион (греч.) в этимологическом отношении мало различаются и большинство врачей и почти все словари рассматривают их как синонимы. Однако некоторые исследователи предпочитают их разграничивать, связывая название эктропион с разрывом шейки матки. Фактически, с учетом данных, изложенных в МНБ. эктопия относится к гистофизиологическим особенностям шейки матки, которые могут подвергаться ятрогенным изменениям, и не нуждаются в терапевтических мероприятиях. Особого внимания заслуживает употребление термина эрозия шейки матки. Как указано в МНБ, эрозия шейки матки это отторжение эпителия в результате воспаления, химического воздействия, диатермокоагуляции или радиационной терапии, притом отсутствие покровного эпителия обычно кратковременное и потому данная патология наблюдается исключительно редко. В пояснении к использованию этого наименования отмечается, что в прошлом данный термин нередко применялся и, к сожалению, еще используется и в настоящее время к наличию высокою цилиндрического эпителия на влагааищной части шейки матки (эктопия). С учетом этимологической основы этого наименования такое использование термина является некорректным, так как &ldquo-эрозия&rdquo- (лат.) означает разъедание, ограниченную потерю покровного эпителия или ткани и потому большинство исследователей придерживается мнения, что наименование эрозия должно использоваться лишь при поражении с истинным отсутствием покровного эпи гелия (прежнее наименование — истинная эрозия шейки матки).
Наряду с острым и хроническим цервиситом, эндо- и экзоцервицитом в МКБ выделена туберкулезная инфекция, а изменения шейки матки, связанные с сифилисом, гонореей или вызываемые хламидиями, рассматриваются совместно с поражениями остальных внутренних органов. Среди невоспали тельных заболеваний шейки матки представлены эндомегриоз, полип, эктропион, диспластические изменения эпителия (синоним — CIN) различной тяжести, лейкоплакия, разрыв, стриктура и стеноз шейки матки, исгмико-цервикатьная недостаточность (вне беременности), гипертрофическое удлинение шейки матки. Последнее наименование нельзя считать удачным, поскольку гипертрофия шейки матки обычно связана с лимфатическим или венозным застоем, тогда как удлинение (элонгация) может быть обусловлено хроническим цервицитом. Более целесообразным представляется разделение гипертрофии и удлинения шейки матки, их сочетание нередко отмечается при опущении матки.
В заключении необходимо отметить, что представленные классификации взаимно дополняют одна другую, поскольку перед научными группами при их разработке были представлены разные задачи. Не вызывает сомнения, что научные разработки нуждаются в проверке практикой. Учитывая современное состояние научных исследований и практического здравоохранения, необходимо отказаться от устаревших наименований и терминов, визуального описания изменений шейки матки и ориентироваться, прежде всего, на данные кольпоскопии и цервикоскопии.
