Криодеструкция доброкачественных заболеваний шейки матки - заболевания шейки матки

КРИОДЕСТРУКЦИЯ И ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
КОСТАВА М.Н.

Наибольшее распространение в нашей стране получили такие методы лечения патологии шейки матки как диатермокоагуляция,  диатермоконизация и термокаутеризация.
Диатермокоагуляция впервые была предложена американскими учеными в 1926 г. В нашей стране уже в 35—37-х годах начал внедряться данный метод лечения патологии шейки матки. В основе диатермокоагуляции лежит использование высокочастотного тока,  который вызывает термическое расплавление тканей,  при этом в электрическую цепь включается организм человека и генерация тепла происходит в самой ткани шейки матки.
Электрический ток течет с образованием тепла. На поглощении термической энергии основано испарение межтканевой жидкости и коагуляция тканей.
В электрохирургии необходимо достичь коагуляции ткани без обугливания.
ОБОРУДОВАНИЕ.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ТОКА
В электрической цепи подсоединенными оказываются генератор,  дающий разночастотные токи,  активный электрод,  который прикладывается к патологическому участку (тело пациентки),  возвратный электрод,  по которому ток возвращается в генератор. Цепи бывают заземленные,  изолированные и сбатансированные с мониторингом возвратного тока.
При заземлении существует опасность присоединения посторонних токов,  что может привести к ожогам на различных участках тела,  замыкании на пациентке других наведенных токов.
Изолированные цепи характеризуются отсутствием заземления электродов,  снижением опасности добавочных токов,  но полной защиты все равно нет. Утечка тока снижает эффективность активного электрода,  при низких вольтажах невозможно определить качество контакта,  существует опасность повреждения пациентки в местах контакта электрода с пациенткой.
Цепь сбалансированного типа с мониторингом самостоятельно определяет баланс между входящим и выходящим токами. Если наблюдается утечка тока в области электрод — пациентка,  возникает дисбаланс токов,  который определяет сам аппарат и сам отключается. Это позволяет применять высокий вольтаж тока с биполярными электродами,  что обеспечивает хороший эффект и при этом защищает пациентку.
Существует три метода коагуляции:

1. через высушивание ткани за счет прикладывания активного электрода непосредственно на патологический участок;
2. коагуляция,  осуществляется активным электродом на расстоянии через искрящуюся дугу между электродом и тканью шейки матки;
3. пунктуационная коггупяция,  когда игольчатый активный электрод вводится непосредственно в ткань.

Диатермоконизация проводится специальной петлей с иссечением ткани шейки матки в виде конуса с вершиной в цервикальном канале. При этом не требуется ушивания раны,  шейка может остаться достаточно сформированной.
На раневой поверхности после коагуляции образуется струп,  который представляет собой очаг коагуляционного некроза. Он отторгается через 5—7 дней. Эпителизация начинается по периферии и завершается через 1, 5 месяца.
ПОКАЗАНИЯ
За рубежом диатермокоагуляция используется только при цервикальной интраэпителиальной неоплазии,  а диатермоконизация — при раке in situ. У нас в стране используют диатермокоагуляцию и конизацию при эрозиях,  лейкоплакиях,  эндометриозе,  эктропионе и деформации шейки матки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
В первых же публикациях,  наряду с высокой эффективностью диатермокоагуляции отмечалось большое число осложнений. На сегодняшний день проведено очень большое число исследований по изучению осложнений диатермокоагуляции как в ранние так и отдаленные сроки лечения. Во время проведения диатермокоагуляции возможно кровотечение,  которое может появиться и в период отторжения сгрупа,  иногда при этом требуется хирургическое вмешательство,  по данным различных авторов,  встречается в 15% случаев.
Тяжелым осложнением являются стенозы и стриктуры канала шейки матки. Больные жалуются на отсутствие менструации или уменьшение количества менструальной крови,  на резкие боли внизу живота в период предполагаемой менструации число такого рода осложнений встречается у 40% пациенток.
Очень частым осложнением диатермохирургического лечения является возникновение экстравазатов,  телеангиэктазий и субэпителиальных гематом,  которые обозначают как синдром коагулированной шейки. Возникновение этого осложнения связывают со специфическим воздействием электрического тока на субэпителиальные кровеносные сосуды. Частота возникновения данного осложнения превышает 80%.
Одним из наиболее серьезных осложнений диатермокоагуляции является имплантационный эидометриоз,  частота которого колеблется от 46 до 55%.
Диатермокоагуляция может способствовать развитию дискератозов,  возникновению лейкоплакий,  обусловленных нарушением трофики тканей (Новикова М.Ю.,  1995)
После диатермокоагуляции могут проявляться нарушения репродуктивной функции — беептодие, шеечный фактор,  за счет нарушения анатомофункциональной целостности шейки матки до 3%;

1. выкидыши 20—24% наблюдений (как правило,  из-за истмикоцервикальной недостаточности,  которая развивается после диатермоконизации,  которая очень широко используется в нашей стране;
2. преждевременные роды до 12%;
3. дистоция шейки матки,  обусловленная образованием грубых рубцов на шейке матки в 15—20%.

Беременных с диатермокоа1уляцией в анамнезе вообще многие исследователи рекомендуют выделять в группу особого риска по родовому травматизму.
Иногда проведенная петлей коагулятора биопсия и затем диатермокоагуляция не позволяют диагностировать рак и способствуют распространению злокачественного процесса.
При диатермокоагуляции,  как правило,  возникает обострение воспаления придатков,  нарушение менструального цикла,  болевой синрдом,  длительное течение репаративных процессов.
Частота рецидивов достигает 55%.
Таким образом,  накоплен большой опыт по изучению осложнений диатермокоагуляции,  свидетельствующий о большой травматичности данного метода и риске развития многих осложнений. В свете современных данных можно считать данный метод,  особенно с использованием старого оборудования,  неприемлемым для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки.
Однако сейчас появились новые аппараты,  снабженные компьютерным анализатором,  с помощью которого можно дозировать и силу тока,  и глубину проникновения его в ткани,  не использовать прямой контакт электрического тока,  что позволяет проводить процедуру наиболее щадящим способом. В нашей стране такие аппараты пока отсутстсвуют.
Значительный успех в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки был достигнут в связи с внедрением криодеструкции,  позволяющей с помощью низких температур достигать высокого терапевтического эффекта.
В качестве охлаждающего агента используются жидкие газы: азот — температура кипения — 196°С,  закись азота —89°С и СО —78°С.
Степень,  быстроту и глубину охлаждения можно регулировать,  подавая разное количество паров газа и изменяя длительность криовоздействия. Для обработки поверхности влагалищной части шейки матки применяют криозонды различных форм,  которые можно подбирать в соответствии с размерами патологического участка. Криозонд подбирают таким образом,  чтоб он перекрыл весь патологический участок на шейке матки. Замораживают до тех пор пока вокруг наконечника не появится ободок из инея на расстоянии 2—2, 5 мм,  при этом обрабатывается и часть цервикального канала.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ХЛАДАГЕНТОВ
Криотерапия характеризуется кристаллизацией воды в тканях с образованием растущих вне и внутриклеточных кристаллов,  разрушающих клеточные структуры,  концентрацией электролитов,  денатурацией биомакромолекул,  биологических мембран,  липидно-протеиновых комплексов,  нарушением микроциркуляции и ишемии. Как следствие этих изменений наступает крионекроз,  формирующийся на 1—3 сутки.
Зона некроза как в глубь ткани,  так и по поверхности всегда меньше зоны промерзания приблизительно на 2, 5 мм.
МЕТОДИКА КРИОДЕСТРУКЦИИ
Замораживание проводят по методу одного или двухциклового воздействия. Некоторые авторы рекомендуют двухцикловое замораживание,  которое заключается в повторном замораживании ткани через 10— 12 мин после первого. Такая методика предлагается для тяжелых изменений эктоцервикса. Однако большинство авторов применяют однократное замораживание с достаточно высоким эффектом. Применение данного метода не зависит от дня менструального цикла и этим очень привлекательно для клиницистов. Криотерапия не требует стационарных условий,  не обременяет пациентку,  она не теряет трудоспособности. Процедура безболезненна,  практически безопасна. Эпителизация шейки матки,  по данным различных авторов,  проходит быстрее,  чем при диатермокоагуляции,  что,  по-видимому,  обусловлено ограниченным некрозом и значительно меньшим повреждением окружающих подлежащих тканей. Эффективность метода составляет от 80 до 90%.
НЕДОСТАТКИ МЕТОДА
Принимая во внимание достоинства метода необходимо отметить некоторые его недостатки,  такие как незначительная глубина воздействия,  невозможность локального удаления патологического участка с минимальной травмагизацией подлежащих тканей,  относительно высокая частота рецидивов после проведения терапии до 20%. При изучении отдаленных результатов у 13% женщин выявлен синдром коагулированной шейки матки.
ДОСТОИНСТВА МЕТОДА
Вместе с тем важным достоинством метода является безболезненность вмешательства,  объясняемая быстрым разрушением чувствительных нервных окончаний под влиянием охлаждения,  бескровность манипуляции,  возможность применения в амбулаторных условиях.
Криотерапия не вызывает склерозирования соединительной ткани,  не деформирует шейку матки,  не оказывает отрицательного влияния на процесс раскрытия шейки матки во время родов.
ПОКАЗАНИЯ
Криодеструкцию можно использовать при лечении псевдоэрозий шейки матки,  эндометриоза шейки матки. При лечении лейкоплакий данный метод не всегда эффективен,  ему следует предпочесть лазерокоагуляцию.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
Для снижения осложнений после диатермокоагуляции и криодеструкции предложено множество методик с использованием медикаментозных средств,  ускоряющих процессы регенерации,  с использованием низчастотного ультразвука,  низкоинтенсивного лазера,  противовоспалительных и гормональных препаратов.
Немаловажное значение для хорошего эффекта от диатермокоагуляции и криодеструкции имеют качественная санация влагалища и проведенное до манипуляции противовоспалительное лечение.
При наличии у пациентки сопутствующих нарушений менструального цикла рекомендуется применение норкалута в 16— 25 день цикла по 50 мг в сутки в течение

1. циклов до воздействия на шейку матки (Фокина Т.А.,  1991).При аменорее в сочетании с фоновыми заболеваниями шейки матки рекомендуется использование парлодела в дозе 2, 5 мг в день в течение 2 месяцев до и после воздействия на патологический участок (Прилепская В.Н.,  Фокина Т.А.,  1990).

Для предотвращения развития посткоагуляционного эндометриоза целесообразно проведение локального воздействия на фоне приема монофазных контрацептивов в течение 3 циклов.
Таким образом,  правильно выбранный метод локального лечения патологии шейки матки в соответствии с данными кольпоскопического и гистологического исследований,  и назначение препаратов с целью предупреждения осложнений повышают эффективность лечения патологии шейки матки и резко снижают возможные осложнения.
Стадии термической деструкции

В электрической цепи подсоединены

1. Генератор,  дающий разночастотные токи;
2. Активный электрод,  который прикладывается к патологическому участку;
3. Тело пациентки;
4. Возвратный электрод,  по которому ток возвращается в генератор.

Цепи бывают заземленные,  изолированные и сбалансированные с мониторингом возвратного тока.
Существует три метода коагуляции

1. Через высушивание ткани за счет прикладывания активного электрода непосредственно на патологический участок.
2. Коагуляция осуществляется активным электродом на расстоянии через искрящуюся дугу между электродом и тканью шейки матки.
3. Пунктуационная коагуляция,  когда игольчатый активный электрод вводится непосредственно в ткань.

Возможные осложнения диатермокоагуляции

1. Кровотечение.
2. Стенозы и стриктуры канала шейки матки.
3. Экстравазаты,  телеангиоэктазии и субэпителиальные гематомы.
4. Эндометриоз.
5. Нарушение трофики ткани
6. Образование грубых рубцов.
7. Нарушение репродуктивной функции:

а)  бесплодие (шеечный фактор),
б)  выкидыш (из-за ИЦН),
в)  преждевременные роды,
г)  дистоция шейки матки в родах.

1. Обострение воспалительных процессов внутренних половых органов.
2. Нарушения менструального цикла.
3. Болевой синдром.
4. Длительное течение репаративных процессов.
5. Рак шейки матки.
6. Лейкоплакия.
7. Рецидивы
8. Термические ожоги

В качестве охлаждающего агента используются жидкие газы: азот — температура кипения — 196°С,  закись азота —89°С и СО —78°С.
Процессы,  происходящие в тканях под действием низких температур

1. Кристализация воды в тканях с образованием растущих вне и внутриклеточных кристаллов,  разрушающих клеточные структуры.
2. Концентрация электролитов.
3. Денатурация биомакромолекул,  биологических мембран,  липидно-протеиновых комплексов.
4. Нарушение микроциркуляции и ишемия.

Как следствие этих изменений наступает крионекроз,  формирующийся в 1—3 сутки.
ДОСТОИНСТВА КРИОТЕРАПИИ

1. Криотерапия не требует стационарных условий.
2. Не обременяет пациентку,  она не теряет трудоспособность.
3. Бескровна.
4. Процедура безболезненна,  безопасна.
5. Не вызывает склерозирования соединительной ткани.
6. Не деформирует шейку матки.
7. Не сказывается отрицательно на процессе раскрытия шейки матки во время родов.
8. В техническом плане легко выполнима.

НЕДОСТАТКИ КРИОТЕРАПИИ

1. Незначительная глубина воздействия.
2. Невозможность локального удаления патологического участка с минимальной травматизацией подлежащих тканей.
3. Относительно высокая частота рецидивов (до 20%).
4. Возможность развития посткоагуляционных изменений (синдром коагулированной шейки).