Возможности кольпоскопии - заболевания шейки матки

возможности кольпоскопии
РОГОВСКАЯ с. и.

Кольпоскопия (КС) является одним из ведущих методов обследования больных с патологией шейки матки,  основная сущность которого состоит в осмо`фе и ревизии состояния эпителия шейки матки и влагалища при увеличении микроскопом в 7—28 и более раз.
Существуют следующие разновидности кольпоскопии:

1. Простая КС — КС без использования медикаментозных средств,
2. Расширенная КС — осмотр эпителия с применением различных тестов,  когда используется реакция тканей в ответ на обработку медикаментозными составами.
3. Хромокольпоскопия — КС после окрашивания эпителия красителями (гематоксилин,  метиловый фиолет и др.),  в основе которой лежит различная окрашиваемость нормальных и измененных тканей.
4. КС через цветные фильтры (чаще используется зеленый фильтр) применяется для более детального изучения сосудистого рисунка, так как сосуды становятся видимыми более четко.
5. Кольпомикроскопия — "прижизненное гистологическое исследование эпителия" шейки матки с применением различных красителей под большим увеличением при подведении тубуса непосредственно к шейке матки. Метод очень информативен,  но не эффективен при сужении влагалища,  значительных кровянистых выделениях,  некрозе тканей,  и,  кроме того,  требует особой подготовки.
6. Флюоресцентная КС — КС после окраски акридином оранжевым, уранипом
7. Цервикоскопия — осмотр поверхности эндоцервикса,  оценка складчатости,  наличия полиповидных образований,  зон эпидермизации,  желез.

Расширенная кольпоскопия (РКС) является одним из наиболее распространенных,  доступных и недорогих методов обследования шейки матки и влагалища,  в основе которого лежит кольпоскопическая оценка различной реакции нормальных и патологически измененных тканей в ответ на обработку определенными медикаментозными составами. Метод предложен немецким гинекологом Хинсельманпом,  который,  начиная с 1924 года,  выпустил в свет несколько практических руководств по КС. В нашей стране большой вклад в это направление сделали Савинова В Ф.,  Тарнаускас Э.А.,  Кленицкая Е.М.,  Деражне А.Б., Коханевич Е.В., Василевская J1.H.,  Винокур МЛ. и др.
РКС позволяет выявить и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки,  трактовка которых при визуальном наблюдении затруднена,  либо совсем не возможна.
Задачи кольпоскопии

Видео: 02.09.2015 Возможности кольпоскопии в диагностике заболеваний шейки матки

1. оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища;
2. выявить очаг поражения;
3. дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отношении злокачественности;
4. осуществить прицельное взятие мазков и биопсии, что существенно повышает информативность последних.

Для кольпоскопии используются различные виды кольпоскопов, представляющие из себя оптическую систему с освещением,  укрепленные на штативе.
Результаты кольпоскопии могут быть представлены путем кольпофотографии,  схематического рисунка по типу циферблата часов и в виде словесного описания.
Изменения шейки матки,  выявленные при кольпоскопии, могут быть обусловлены процессами,  происходящими в эпителии и строме. Как известно,  шейка матки представляет собой гладкомышечный орган,  образованный соединительной тканью (стромой) с сосудами,  влагалищная часть которого (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ),  тонким,  практически бесцветным,  без сосудов. Цервикальный канал в норме выстлан однослойным цилиндрическим эпителием (ЦЭ),  красного цвета ввиду просвечивающихся подлежащих сосудов. В цервикальном канале и в экзоцервиксе истинных трубчатых желез нет. Основным элементом цилиндрического эпителия являются щели и углубления (псевдожелезы),  клетки которых секретируют слизь,  поэтому при осмотре он всегда выглядит сочным,  влажным.
При кольпоскопии нормальный МПЭ имеет бледно-розовый цвет,  гладкую блестящую поверхность. При обработке раствором уксуса эпителий равномерно несколько бледнеет,  при окраске раствором Люголя — равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет. Цилиндрический эпителий имеет сосочковую,  гроздьевидную поверхность,  четко контурируется после уксуса и слабо реагирует на раствор Люголя. Стык этих двух видов эпителиев в норме находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста,  на экзоцервиксе — у молодых,  внутри цервикального канала — у более пожилых женщин.
При кольпоскопии оцениваются:

1. цвет;
2. состояние сосудистого рисунка;
3. поверхность и уровень МПЭ;
4. стык эпителиев (локализация и характер);
5. наличие и форма желез;
6. реакция на раствор уксуса;
7. реакция на раствор Люголя;
8. границы образований (четкие или размытые);
9. гип эпителия.

Цвет зависит от толщины МПЭ,  оптической плотности,  состояния стромы. Тонкий эпителий выглядит более розовым ввиду просвечивающихся сосудов. Оптическая плотность МПЭ зависит в большой мере от интенсивности его ороговения. Как известно,  МПЭ слизистых оболочек и кожа развиваются из одного зачатка — эктодермы,  но МПЭ останавливается на более ранней стадии развития и не реализует способности к ороговению. Эта способность у него проявляется лишь в определенных ситуациях,  например,  при пролапсе. Морфологическую картину ороговения определяет постепенная перестройка эпителиальных клеток с дезинтеграцией ядра и внутриклеточных органоидов,  завершающаяся образованием роговых чешуек,  в которых отсутствует гликоген. Зоны ороговения обычно более светлые по сравнению с нормальными тканями. Воспалительный процесс в строме,  инфильтрация и расширение сосудов в определенной мере также влияют на цвет эпителия.
Состояние сосудистой сети. Наличие разнокалиберных,  но с плавной градацией ветвящихся сосудов,  длинных,  анастомозируюших друг с другом в виде щеток,  метелок,  кустиков,  рассматривается как норма,  причем после обработки р-ром уксуса они,  как правило,  кратковременно исчезают.
Атипическими считают сосуды короткие,  в форме непонятных образований (шпильки,  штопор,  запятая) разной толщины с резкой градацией,  не реагирующие на обработку уксусом. Злокачественные процессы сопровождаются обычно пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры.
Оценка состояния желез. При регенерации тканей происходит перекрытие желез плоским эпителием и некоторое время они остаются открытыми в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий,  выделяющих слизь Они называются открытыми железами (ОЖ). Если наружное отверстие оказывается закрытым,  внутри железы начинает скапливаться секрет,  растягивая железу,  вызывая расширение сосудов,  перифокальное воспаление — возникают наботовы кислы или закрытые железы (ЗЖ).
В прицессе метаплазии псевдожелезы могут быть замещены незрелым и зрелым эпителием,  атипическим,  при этом в определенных ситуациях вокруг отверстия образуется ободок (ороговевающая железа),  который должен привлечь внимание вра ia. Так,  узкое или широкое плоское кольцо беловатого цвета вокруг устья железы с нечеткими контурами,  как правило,  имеет доброкачественный характер. При морфологическом исследовании широкого ободка с явлениями ороговения вокруг выводного протока,  возвышающегося над поверхностью ткани,  чаще находят признаки эпителиальной дисплазии
Проба с уксусной кислотой 3% либо 0, 5% раствором салициловой кислоты основана на том,  что в результате ее действия происходит кратковременный отек эпителия,  набухание клеток,  сокращение подэпителиальных сосудов,  анемизация тканей,  проявляющиеся кольпоскопически в виде изменения цвета. Может быть использован адреналин,  молочная кислота и др. Следует помнить,  что процесс побеления эпителия занимает около минуты. Эта проба является самым важным,  решающим этапом РКС,  поскольку при ее использовании можно получить максимум информации. Во-первых,  проба позволяет четко дифференцировать МПЭ от ЦЭ,  который контурируется и выглядит в виде виноградных гроздей,  во-вторых,  самые незначительные изменения плоского эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности и длительности.
Белым может стать,  например,  атрофический,  металлический эпителий,  при этом их контуры будут расплывчатыми и процесс побеления будет слабым и кратковременным. Нормальные сосуды при обработке уксусом,  как правило,  кратковременно исчезают,  атипичные — не изменяются. Четкие контуры белого эпителия,  интенсивность цвета и способность длительно сохранять бело-серый цвет свидетельствуют о возможной агипии.
Проба Шиллера — обработка 2—3% раствором Люголя (йод — 1 г,  калий/йод — 2—4 г,  дистиллированная вода — 300 г). Под действием р-ра окрашиваются зрелые клетки поверхностного слоя, богатые гликогеном,  в темно-коричневый цвет. Измененная ткань окрашивается р-ром Люголя по-разному в зависимости от вида повреждения,  степени зрелости и ороговения тканей. Слабо окрашиваются цилиндрический,  метапластический,  атрофический эпителий,  участки с локальным воспалением,  при этом обычно контуры образований нечеткие. Нередко только с помощью пробы Шиллера можно выявить патологически измененный эпителий в виде немых йоднегативных участков. Четко очерченные зоны йоднегативного эпителия являются подозрительными на атипию и требуют дальнейшего обследования или наблюдения.
Гистологически выделяют следующие типы эпителия:

1. Нормальный МПЭ (сквамозный).
2. Цилиндрический.
3. Метапластический.

Плоскоклеточная метаплазия (сквамозная
метаплазия) — это нормальный физиологический процесс перекрытия цилиндрического эпителия плоским,  который находится в зависимости от ряда факторов (гормональная стимуляция,  pH влагалищной среды,  инфекции и др.). Метапластичский эпителий гистологически представляет собой (не полностью дифференцированный) плоский эпителий,  лежащий на ЦЭ,  клетки которого постепенно дегенерируют. Кольпоскопически — тонкий эпителий в пределах ЗТ,  возможно,  с открытыми и закрытыми железами,  с нечеткими контурами,  слабо прокрашивающийся р-ром Люголя (в зависимости от степени зрелости).

1. Акантотический — выглядит в виде йоднегативных участков с ровной поверхностью,  тонкий,  с высокой оптической плотностью,  от розового до серо-белого цвета. Морфологически утолщенный слой шиповидных клеток без гликогена, напоминает эпидермис,  базальный слой нечетко отграничен,  поверхность,  ороговевшая от паракератоза до кератоза,  иногда присутствует зернистый слой,  стромальные папиллы длинные,  тонкие,  содержат сосуды,  граница с нормальным эпителием четкая. Акантотический эпителий нередко возникает в результате метаплазии и является доброкачественным в 99% случаев. В некоторых странах,  в том числе и в России,  этот термин пока не является общепринятым,  но врачам необходимо о нем знать.
2. Атипический — как правило,  не содержит гликогена,  характеризуется наличием клеток с высоким ядерным содержанием,  гиперхроматнчностью,  наличием митозов,  нарушенной архитектурой эпителия и утраченной полярностью Поверхность может быть неровной,  от темно-серого до красного цветов с наличием ороговевших желез,  белого эпителия,  мозаики и пунктации,  йоднегативных участков.
3. Атрофический — тонкий эпителий с низким содержанием гликогена и видимыми тонкими ветвящимися стромальными сосудами, бледно-розоЕыи,  при обработке р-ром Люголя окрашивается неравномерно,  в виде крупной пятнистости и с наличием мелких подэпителиальных кровоизлияний ввиду его истончения и &ldquo-ломкости&rdquo-.

Основные колыюскопические термины:

1. МПЭ;
2. эктопия (ЦЭ на экзоцервиксе);
3. зона трансформации (ЗТ);
4. белый эпителий

(ацетобелый эпителий);

1. лейкоплакия (Л);
2. пунктация и мозаика (П и М);
3. немая йоднегативная зона (НЙЗ);
4. атипическая зона трансформации (АЗТ);
5. эрозия (язва);
6. кондиломы;
7. воспаление (цервицит,  вагинит).

На наш взгляд,  современную терминологию,  используемую в кольпоскопии,  целесообразно привести в соответствие с международной терминологией,  которая является более упрощенной и удобной в практической деятельности по сравнению со старой.
Наиболее современной и общепризнанной за рубежом в настоящее время является международная терминология кольпоскопических терминов,  принятая в 1990 году на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (Рим,  1990).

1. Нормальные колытоскэпические

образования

1. Оригинальный сквамозный эпителий,
2. Цилиндрический эпителий.
3. Нормальная зона трансформации (ЗТ).
4. Стык между пноским

и цилиндрическим эпителием.

1. Плоскоклеточная метаплазия.
2. Ненормальные

кольпоскопические образования
А.  на зоне трансформации (ЗТ)

Видео: Бебнева Т.Н. Мастер-класс по кольпоскопии

1. Ацетобелый эпителий` а) плоский,

в) микропапиллярный.

1. Пунктация (нежная и грубая).
2. Мозаика (нежная и грубая).
3. Лейкоплакия (тонкая и толстая).
4. Йод-негативная зона.
5. Атипические сосуды.

В.  за пределами зоны трансформации
(вагина, экзоцервикс)

1. Ацетобелый эпителий: а) плоский,

в)             мгкропапиллярный.

1. Пунктация (нежная и грубая).
2. Мозаика (нежная и грубая).
3. Лейкоплакия (тонкая и толстая).
4. Йод-негативная зона.
5. Атипические сосуды.
6. Подозрение на инвазивную карциному при кольпоскопии IV.     Неудовлетворительная

кольпоскопия

1. Граница эпителиев не визуализируется.
2. Сильное воспаление или атрофия.
3. Цервикс не визуализируется.
4. Повреждение полностью не визуализируется.
5. Смешанные образования
6. Небелая микропапиллярная поверхность.
7. Экзофитная кондилома.
8. Воспаление.
9. Атрофия.
10. Язва.
11. Другие.

Описание некоторых используемых терминов в литературе бывает противоречивым,  поэтому считаем необходимым привести краткую характеристику наиболее часто встречающихся кольпоскопических признаков,  трактовку которых мы старались соотнести с принятой у нас терминологией и показать преимущества международной.

Видео: Минкевич К.В.,Бебнева Т.Н. Мастер-класс. КОЛЬПОСКОПИЯ

Оригинальный сквамозный эпителий (МПЭ) соответствует термину подлинный (естественный) многослойный плоский эпителий (squamos — чешуйка),  тонкий,  практически бесцветный, без сосудов,  состоит из 4 рядов клеток,  выстилает влагалище и влагалищную часть шейки матки. При обработке уксусом несколько бледнеет,  а при окраске р-ром Люголя — равномерно густо окрашивается в темно-коричневый цвет. Сосудистый рисунок подлежащей стромы в норме нежный с удлиненными ветвями в виде сетки,  деревьев с вегками, метелок.
Цилиндрический эпителий (ЦЭ) в норме выстилает поверхность эндоцервикса,  состоит из одного ряда высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. При кольпоскопии ЦЭ выглядит в виде красноватой сосочковой поверхности, четче выявляется после обработки р-ром уксуса,  при этом р-ром Люголя практически не окрашивается. Участки ЦЭ на поверхности экзоцервикса принято называть эктопией.
Нормальная зона трансформации (ЗТ) возникает в процессе перекрытия зоны цилиндрического эпителия плоским и лежит между стыком эпителиев и натуральным МПЭ. ЗТ характеризуется наличием метапластического эпителия,  открытых и закрытых (наботовых кист) желез,  островков ЦЭ,  нечеткими контурами.
Белый эпителий (ацетобелый эшнелий). Белый эпителий — это зоны побеления после аппликаиии уксуса, их не следует путать с лейкоплакией. Белым может стать эпителий с определенными нарушениями в структуре и ассоциируется с дисплазией. По интенсивности выделяют беловатый,  белый,  густой белый,  плоский или папиллярный эпителий. Чем белее ткань и дольше сохраняется эффект,  тем,  как правило,  глубже повреждение.
Йоднегативная зона (ЙЗ). Нередко только с помощью пробы с р-ром Люголя можно выявить патологически измененный эпителий,  не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей с четкими краями — так называемый немой йоднегативный участок (как правило,  кератинизированный эпителий).
Лейкоплакия (Л). Кольпоскопически представляет собой белое пятно с четкими границами на эпителии шейки матки,  нередко видимое невооруженным глазом до обработки растворам и,  которое может быть приподнято над поверхностью либо быть на одном уровне с МПЭ. Следует помнигь. что предугадать качество тканей под слоем ороговевших поверхностных клеток невозможно,  под Л может быть значительное повреждение,  поэтому биопсия является обязательной.
Пунктация (точечность) (П) соответствует старому термину &ldquo-основа`&rsquo- и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия.Гистологически — зонаэпителия с удлиненными стромальными папиллами,  в каждой из которых имеется сосудистая петля,  доходящая до поверхности.При кольпоскопии — множественные красноватые точки на определенном участке эпителия.Если точки мелкие,  равномерно расположенные,  одинаковые (нежная П),  то,  как правило,  эта картина соответствует легкой степени повреждения,  в то время как рельефные,  крупные,  нерегулярные,  четко проявляющиеся после уксуса точки — выраженной степени (грубая пунктация)
Мозаика (М) соответствует старому термину&ldquo-поля&rdquo-. Гистологически — разветвленные в эпителии стромальные папиллы с сосудами внутри. Кольпоскопическая картина до аппликации уксусом может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в ЗТ,  на которой однако нет ОЖ и ЗЖ. После уксуса рисунок и границы М становятся более определенными в виде сети бледных красных линий. Г рубая М имеет разной величины и формы островки, более выраженные борозды, выступающие и интенсивно красные После уксуса с грубой мозаикой иногда случаются метаморфозы- когда происходят очень резкие изменения в сторону проявления образования,  в отличие от легких П и М,  которые изменяются в меньшей мере.
АЗТ — атипическая зона трансформации Предполагает наличие типичной ЗТ,  как основного компонента,  и следующих признаков: атипических сосудов,  ороговевших желез,  белого эпителия,  Л,  М,  П,  НИЗ свидетельствующих о том,  что эпителий становится атипичным. В связи с этим существует концепция, что CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в зоне АЗТ в процессе метаплазии Тем не менее эта концепиия игнорирует то,  что типичные признаки трансформации (ОЖ ЗЖ) чаще всего отсутствуют в зонах М и П,  а появление очагов дискератоза вероятно на фоне нормального МПЭ. Доказано также,  что вирусы могут повреждать естественный МПЭ,  при этом изменения в эпителии проявляются в виде Л,  М и II и т.п. В связи с этим большинство исследователей в настоящее время считают,  что классическую картину ацетобелого эпителия,  Л,  П и М целесообразнее определять и выносить в кольпоскопическое заключение,  как диагноз,  в виде отдельных признаков,  поэтому в современной классификации кольпоскопических признаков термин АЗТ не используется.
Подозрение на инвазивную карциному при кольпоскопии предполагает наличие признаков атипичной ЗТ с плюс-тканью,  язвам л и т.п.
В I группу других (смешанных) образований входя г различные кольпоскопические находки,  которые нередко трудно четко классифицировать и трактовать. Наиболее часто встречаются следующие...
Экзофитные кондиломы возникают в результате папилломавирусной инфекции,  обычно выступают над поверхностью слизистой оболочки,  имеют тонкую ножку,  реже — широкое основание бледно-розовой или красноватой окраски,  тонкие,  высокие, пальцевидные,  единичные или в виде сливной цветной капусты или гребней. Кольпоскопическая картина зависит от степени ороговения поверхности кондилом и от их размеров. На шейке мелкие сливные кондиломы после уксуса могут приобретать жемчужный блеск,  что позволяет дифференцировать их от ЦЭ.
В последние годы большое внимание уделяется эндофитным формам папилломавирусной инфекции,  которые в клинической практике принято называть плоскими. Плоские кондиломы характеризуются отсутствием экзофитного роста и,  как правило,  располагаются на шейке матки,  не возвышаясь или слегка возвышаясь над поверхностью эпителия. Кольпоскопическая картина неспецифическая. Гистологически плоская кондилома может определяться в самых различных ситуациях: ЗТ,  АЗТ,  эктопия,  лейкоплакия и др. Некоторые поверхностные клетки могут содержать гликоген, поэтому кондилома может быть йодпозитивна.
Воспаление может существенно затруднять трактовку кольпоскопических картин. Воспаление может быгь диффузным и локальным. После удаления выделений можно видеть расплычатые нечегкие точки,  красноватые пятна ввиду дилатации капилляров,  которые после уксуса становятся беловатыми. После люголя картина приобретает крапчатость,  с нечеткими контурами больших очагов воспаления.
Атрофия,  как правило,  является результатом недостаточности эстрогенов. Часто наблюдается в постменопаузе. Эпителий тонкий,  легко травмирующийся,  неравномерно окрашивается раствором Люголя.
Язва (истинная эрозия) — это дефект эпителия,  локальное его отсутствие,  дно язвы — стрима,  поверхность ее плоская,  нередко гранулярная,  покрыта фибринозным экссудатом. Язва часго бывает травматического характера на фоне атрофии эпителия в менопаузе,  однако это не норма для эпителия женщины фертильного периода. Строма не окрашивается йодом. Эрозию можно распознать по интенсивному красному цвету,  по "развернутым" краям. Карцинома может маскироваться язвой,  поэтому следует использовать юнд Хробака.
Эндометриоз. При кольпоскопии очаги эндометриоза могут выглядеть,  как кисты синеватого цвета или в виде кровоточащих линейных и точечных зон.
Полипы шейки матки — очаговая пролиферация эндоцервикса — древовидные выросты стромы,  покрытые ЦЭ,  выпячиваются в просвет канала либо за пределы наружного зева. Могут быть единичными либо множественными. Полипы чаще всего хорошо видны,  даже если находятся далеко в канале. Цель кольпоскопии — не только их определить,  но и оценить состояние поверхности по обычным критериям. Полип может быть покрыт только ЦЭ, при этом имеется типичная гроздьевидная поверхность. Более часто П покрыт гладким МПЭ. Если МПЭ незрелый,  то картина может быть пестрой с ЗТ. При атипичной ЗТ имеется сответстующая картина и подобные изменения могут быть на шейке в других местах.
Аденоз представляет собой наличие участков цилиндрического эпителия во влагалище.
Таким образом,  расширенная кольпоскопия является одним из высокоинформативных методов обследования патологии шейки матки и влагалища. Цель любого врача,  производящего кольпоскопию,  — достичь максимального соответствия с результатами морфологии,  что не всегда является возможным. Поэтому в любых ситуациях следует дополнять кольпоскопию цитологическим,  гистологическим и другими методами диагностики патологии шейки матки и влагалища.