Эндометриоз шейки матки - заболевания шейки матки
Видео: Папилломавирус как причина заболеваний шейки матки.
ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МАТКИ. РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
АДАМЯН Л. В.
Эндометриоз шейки матки может встречаться в любом возрасте, но чаще всего у молодых женщин. До сегодняшнего дня причина его возникновения точно неизвестна. Чаще всего эндометриоз шейки матки наблюдается после диатермокоагуляции (проведенной без учета менструального цикла), после пластических операций на шейке матки, после надвлагалищной ампутации матки (произведенной по поводу миомы матки без учета ее возможного сочетания с аденомиозом) и после родов.
Это единственная локализация эндометриоза, которая обычно существует отдельно. Но иногда эндометриоз шейки матки может быть и в сочетании с другими вариантами эндометриоза (ретроцервикальным эндометриозом, эндометриозом брюшины малого таза, крестцово-маточных связок).
В одних случаях женщина не предъявляет никаких жалоб и диагноз эндометриоза шейки матки ус ганавливается лишь на осмотре у гинеколога, при кольпоскопии. В других случаях первой жалобой пациентки являются пред- и постменструальные выделения в виде &ldquo-мазни&rdquo-. Если эндометриоз локализуется только во влагалищной части шейки матки, то болевого синдрома, как правило, не возникает. Лишь при прорастании эндометриоидных гетеротопий в цервикальный канал или при сочетании его с другими локализациями эндометриоза возникают тянущие боли внизу живота, меняющие свою интенсивность в течение цикла, боли при половой жизни. Бесплодие при эндометриозе шейки матки встречается крайне редко.
Лечение эндометриоза шейки матки только оперативное (иссечение эндометриоза, диатермокоагуляция, крио- и лазеро- хирургия). Удаление очага эндометриоза необходимо производить в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла (6—7 день), при этом предварительно произведя биопсию с обязательным гистологическим исследованием, Рецидивы заболевания после адекватного удаления эндометриоидного очага встречаются крайне редко.
Таким образом, поставить диагноз и пролечить эндометриоз шейки матки достаточно просто (диагноз устанавливается при визуальном осмотре, кольпоскопии и гистологическом исследовании удаленного препарата).
За последние десятилетия в отделении оперативной гинекологии НЦГиГ1 РАМН пролечены более 2 тысяч больных с распространенным эндометриозом. Нами выявлены следующие особенности эндометриоза ретроцервикальной локализации: средний возраст 37 лет (в то время, как для других локализаций эндометриоза — 30—33 года)- не наблюдается у подростков- превалируют симптомы, связанные с нарушением функции тазовых органов (мочеиспускание, тенезмы)- высокая частота предшествующих выскабливаний, абортов, операций на шейке матки- в 24% случаев отмечается сочетание с опухолями и гиперпластическими процессами гениталий.
Ретроцервикальный эндометриоз представляет собой серьезное полиэтиологичное заболевание. В возникновении ретроцервикального эндометриоза важны состояния иммунной и гормональной систем организма, наличия генетической предрасположенности к развитию заболевания. Данные литературы свидетельствуют, что его распространенность среди всех локализаций эндометриоза колеблется от 0, 5 до 6, 5%, уступая по частоте только эндометриозу матки и яичников.
При ретроцервикальном эндометриозе патологический процесс локализуется в области истмического отдела задней стенки матки.
Клиническая классификация ретроцервикального эндометриоза:
- стадия — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ретровагинальной клетчатки;
- стадия — прорастание эндометриодной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
- стадия — распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки;
- стадия — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
Отличительной особенностью ретроцервикального эндометриоза является способность к инфильтративному росту, поражая прямую, сигмовидную кишку, задний свод влагалища и влагалищно-кишечную перегородку. Это заболевание может сочетаться с эндометриозом крестцово маточных и круглых связок, эндометриозом брюшины малого таза, эндометриозом диафрагмы и т.д.).
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с злокачественными новообразованиями (распространенный рак яичника), гемангиомой, участками децидуальной ткани при внематочной беременности.
Для уточнения диагноза необходимо производить анализ онкомаркеров (СА 125, СА 19-9 и СЕА) в крови и ультразвуковое исследование.
Проведенные в отделении оперативной гинекологии совместно с лабораторией ультразвуковых методов исследований Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН работы показали, что наиболее характерными ультразвуковыми признаками ретроцервикального эндометриоза являются следующие:
- Наличие в ректовагинальной клетчатке плотного образования, расположенного как непосредственно под шейкой матки, так и эксцентрично по отношению к ней.
- В основном (63%) пониженная его эхогенность.
- Неоднородность внутренней структуры образования (82%).
- Неоднородные (86%) и нечеткие контуры границы образования (82%).
- Болезненность при надавливании влагалишным датчиком в зоне расположения ретроцервикального эндометриоза (60%).
Использование перечисленных выше критериев показало, что точность ультразвуковой диагностики ретроцервикального эндометриоза оказалась довольно высокой. В среднем точность правильного определения наличия или отсутствия ретроцервикального эндометриоза оказалась 95, 8%.
Для ультразвуковой диагностики ретроцервикального эндометриоза предпочтительной является трансвагинальная эхография, использование которой позволяет обнаружить небольшие образования (диаметром до 2 см), а также в подавляющем большинстве случаев установить прорастание эндометриоза в прямую кишку.
Важное значение имеет трансвагинальная эхография в выборе оптимальной тактики лечения эндометриоза, а также для контроля за проводимой терапией.
Объем операции при ретроцервикальном эндометриозе, излечивающемся только хирургическим путем, зависит от степени распространения, выраженности инфильтративного роста и вовлечения в процесс стенки прямой, сигмовиднои кишки, ректовагинальной перегородки или мочеточников, а также возраста пациентки и готовности хирурга к выполнению радикальной операции. Обязательным условием для операции по поводу ретроцервикального эндометриоза является предварительное обследование мочевой системы (внутривенная пиелография, ультразвуковое исследование), ирригоскопия, ректороманоскопия и подготовка больной как к операции на кишечнике (даже если таковая не планируется) в связи с высоким риском ранения последнего. Первым этапом в лечении этой локализации заболевания является проведение как с диагностической, так и с лечебной целью иссечения очагов эндометриоза влагалищным путем с последующим обязательным гистологическим исследованием удаленного препарата. Одновременно с целью уточнения степени распространения энцометриоза производится лапароскопия. При I и
- стадиях распространения, когда очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки и прорастают в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист, удается, как правило, иссечь эндометриоз в пределах здоровых тканей влагалищным доступом. При наличии криохирургической техники целесообразно произвести криодеструкцию ложа эндометриоза или обработку его с помощью расфокусированного луча С02 лазера, что способствует повышению абластичности операции, уменьшению числа рецидивов. Однако использовать криодеструкцию и лазерную технику необходимо с осторожностью, учитывая близость расположения мочеточников и прямой кишки.
При III стадии распространения ретроцервикального эндометриоза, когда имеет место вовлечение в процесс крестцовоматочных связок и серозного покрова прямой кишки допустимо производство задней кольпотимии, иссечение эндометриоза, в том числе крестцово-маточных связок и серозного покрова прямой кишки с дополнительной криои лазерной обработкой области крестцово-маточных связок под контролем лапароскопии. Одновременно производится ревизия органов малого таза: яичников, маточных труб, матки, брюшины прямокишечно-маточного углубления. При IV стадии распространения ретроцервикального эндометриоза, т.е. при вовлечении в процесс прямой кишки с инфильтрацией тканей, доходящей до стенок таза наиболее целесообразным у больных молодого возраста является иссечение очагов эндометриоза, по возможности не затрагивая область прямой кишки с целью проведения гистологического исследования для уточнения диагноза и уменьшения объема эндометриоидного инфильтрата. Затем проводится массивная гормональная терапия анти гонадотропинам и или аналогами гонадотропин-рилизинг-гормонов.
При отсутствии эффекта от гормонотерапии или при невозможности ее проведения в связи с сопутствующими заболеваниями у женщин, не заинтересованных в беременности производится пан гистерэктомия в едином блоке с эндометриозом. Вопрос об операции на смежных органах (мочеточнике, кишечнике) необходимо решить совместно со специалистами урологами и проктологами после предварительного дополнительного урологического и эндоскопического обследования. При выполнении влагалищных операций по поводу ретроцервикального эндометриоза следует помнить специфику этого патологического процесса, тенденцию к инфильтративному росту, вовлечению в процесс соседних органов. Выполнять эти операции должен хирург, обладающий высоким профессиональным мастерством. Больные должны быть подготовлены к операции на кишечнике. Операции на смежных органах (пластика мочеточников, уретеро-, сигмоцистопластика, резекция ректосигмоидного отдела кишки) нами проводились при чревосечении.
В настоящее время некоторые хирурги зарубежом (Н.Reich, D.Redwine, C.Koh, P.Konninck и др.) производят указанные вмешательства эндоскопическим доступом с использованием специальных сшивающих аппаратов, электрохирургической и микроскопической техники. Для резекции кишки используется влагалищно-лапароскопический доступ (P. Maber, C.Koh).
После операции целесообразно назначать гормональное лечение. Наиболее эффективны золадекс, декапептил депо, нафарелин. При комбинированном (хирургическом+гормональном) лечении эффективность терапии в 2 раза выше. Нормализация менструальной функции происходит примерно у 60—70% больных, нормализация детородной функции примерно у 49% больных при правильном ведении этого заболевания. Частота рецидивов только при оперативном лечении около 25%, при комбинированном лечении частота рецидивов от 15 до 18%, повторных операций — 14— 15% (обычно в связи с нерадикальностью удаления очага или персистенции).
При гистологическом исследовании удаленных препаратов доказано, что ретроцервикальный эндометриоз не поддается гормональной терапии.
Результаты проведенного исследования показали, что железистый эпителий в очагах ретроцервикального эндометриоза харастеризуется различной степенью развития цитоплазматических органелл, что свидетельствовало об их разном функциональном состоянии. Нельзя исключить, что при гормональной терапии воздействию подвергается лишь часть клеточных элементов эндометриоидных очагов, а стероидные гормоны лишь блокируют циклические изменения в функционально активном эпителии эндометриоидных гетеротопий (в связи с изменениями сосудистого компонента и подэпителиальной стромы) и не оказывают воздействия на функционально неактивные клеточные элементы. Сопоставление клинииеских данных с результатами гистологического, гистохимического и электронно-микроскопического исследований показало, что, несмотря на наличие дистрофических изменений в структурных компонентах эндометриоидных поражений, гормональное лечение у женщин в предоперационном периоде не приводит к полному исчезновению очагов эндометрноза, у части больных терапия сопровождается некоторым облегчением болевой симптоматики, нормализацией менструальной функции.
Таким образом, лечение эндометриоза шейки матки достаточно просто, но необходимо знать симптоматику, своевременно установить диагноз и произвести адекватное удаление эндометриоидных очагов
Терапия ретроцервикального эндометриоза должна быть комбинированной: хирургическое лечение с последующей гормональной коррекцией. Целью операции является: любым доступом (влагалищным, лапароскопическим или лапаротомическим) по возможности максимально радикально удалить очаг(и) эндометриоза.
Применение вспомогательных технических средств (лазера, крио-, фибринового клея и т.д.) намного улучшает эффективность проведенной операции. Препарат гормона тьной коррекции подбирается индивидуально.
В заключение можно сказать, что эндометриоз — это сложное заболевание, течение которого у каждой больной различно. В одних случаях проведение даже одного курса комбинированного лечения достаточно для полной излечимости заболевания. В других случаях, несмотря на казалось бы адекватное лечение, наблюдается дальнейшее прогрессирование и/или рецидивирование заболевания. Поэтому необходима дальнейшая разработка проблемы эндометриоза, особенно гормональных, генетических и иммунных его аспектов.
