Папилломавирусная инфекция гениталий - заболевания шейки матки
ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ГЕНИТАЛИЙ. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА
ЕЖОВА Л. С
ПВИ гениталий занимаются исследователи и врачи многих специальностей: вирусологи, иммунологи, патологи, акушеры, гинекологи, дерматологи, онкологи Установлено, что ПВИ является трансмиссивным заболеванием, передающимся половым путем и вызываемым вирусом папилломы человека (ВПЧ). В настоящее время известно свыше 60 типов ВПЧ. Каждый тип имеет цифровое обозначение, например тип 6, 11, 16, 18. Все типы условно делятся на онкогенные и неоикогенные. Онкогенные типы ВПЧ выявляются у больных с дисплазиями, преинвазивным и даже инвазивным раком. ВПЧ может протекать в латентной форме (только серологическое подтверждение), субклинической (цитологические изменения) и клинической (примером являются остроконечные кондиломы). У 50% больных с кондиломами встречаются различные типы ВПЧ, у 62% с дисплазиями, в 38% случаев с раком шейки матки. 10% здоровых женщин являются носителями ВПЧ.
В научных исследованиях для идентификации ВПЧ применяются иммунологические методы с использованием реакции а/г-а/т, в том числе и РАР-метод (пероксидазная и антипсроксидазная реакиия). Этот метод не является высокочувствительным, т.к. определяет белки вирусной оболочки всех типов ВПЧ. Для определения типа вируса используются методы молекулярной биологии, в том числе ДНКгибридизации и полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Эти методы трудоемкие и дорогостоящие, в учреждениях практического здравоохранения не применяются. В то же время диагноз кондиломы можно поставить при гистологическом исследовании.
По морфологическим признакам выделяют 3 типа кондилом:
Видео: Как лечить заболевания шейки матки, вызванные папилломавирусом? Отвечает Назимова Е.М.
- тип — экзофитный (классическая остроконечная кондилома с определенной клинической и кольпоскопической картиной). Остроконечные кондиломы представляют собой папиллярные образования, единичные или множественные, имеют вид цветной капусты, локализуются в области задней спайки входа во влагалище, на стенке влагалища и на влагалищной части шейки матки Сосочки состоят из рыхлой соединительной ткани, часто отечной и с выраженной воспалительной инфильтрацией, с центральнорасположенными кровеносными сосудами. Каждый сосочек покрыт утолщенным МПЭ, с признаками паракератоза, акантоза и гиперплазией клеток базального и парабазального слоев. Как правило, при остроконечной кондиломе отсутствуют гиперкератоз, ядерный и клеточный полиморфизм. В глубоких слоях МПЭ редко встречаются правильные митозы. Остроконечные кондиломы (при них определяется 6 и 11 тип ВПЧ), менее чем у 20% молодых женщин сочетаются с дисплазиями
- тип кондилом — эндофитная или инвертирующая форма. Это редкое заболевание, проявляется в том, что кондилома локализуется в криптах слизистой оболочки цервикального канала. Клинически проявляется резко выраженной гипертрофией к уплотнением шейки матки. Диагноз ставится только на удаленном препарате шейки матки.
- тип кондилом — интраэпителиальная или плоская кондилома, которая у молодых женщин в 50% случаев сочетается с дисплазиями и в 5% — с преинвазивной карциномой.
Плоская кондилома развивается на фоне плоскоклеточной метаплазии в переходной зоне шейки матки. Плоская кондилома является заболеванием менее известным практическим врачам, потому что не имеет определенной клинической картины. При расширенной кольпоскопии могут определяться участки белесоватого цвета с ровными контурами, но не выступающими над поверхностью эпителия. Диагноз ставится по гистологическому заключению, предварительный диагноз — по цитологическому. В мазках, взятых с участка поражения, определяются койлоциты и дискерагоциты. Койлоциты в переводе обозначают баллонные клетки. Это клетки МПЭ промежуточного и поверхностного типов. Они имеют одно или несколько ядер. Ядра увеличены в размерах, неправильной формы, гиперхромны. Вокруг ядра в цитоплазме имеется оптически светлая зона с неровными контурами, цитоплазма сохранена лишь в виде узкого ободка по периферии клетки. Дискератоциты — это клетки МПЭ, небольших размеров с гиперхромными ядрами разной величины. Цитоплазма этих клеток эозинофильна. В гистологических срезах плоской кондиломы койлоциты имеют ту же структуру и занимают верхнюю и среднюю часть эпителиального пласта.
К другим, не столь характерным особенностям плоских кондилом, следует отнести акантоз, пара- и дискератоз. Акантотические участки эпителия погружены глубоко в строму, а узкие прослойки последней часто доходят до поверхностного слоя эпителия. На электронофаммах ПК в клетках парабазального слоя отмечено увеличение объема ядер с деконденсацией хроматина, гипертрофия и гиперплазия ядрышек. В цитоплазме обнаружены многочисленные органеллы с преобладанием свободных рибосом, митохондриями с признаками деструкции. Койлоциты имеют дольчатое ядро с изрезанными контурами, с моргинально расположенным хроматином, околоядерная полость сформирована за счет деструкции цитоплазмы и в ядра* этих клеток часто определяется ворусная частица.
В 50% случаев плоская кондилома у молодых женщин сочетается с дисплазиями. В основе дисплазии лежат процессы пролиферации и структурной перестройки эпителиальных клеток. При умеренной и тяжелой дисплазии атипия клеток выявляется на большей части эпителиального пласта. Малоизмененной эпителий при тяжелой дисплазии сохраняется лишь в самом поверхностном слое. В результате этой особенности цитологический метод диагностики дисплазии недостаточно информативен. Различают лежий дискариоз (площадь ядра занимает 1/3 площади цитоплазмы), умеренный (площадь ядра — 1/2), тяжелой — ядро занимает 2/3 площади цитоплазмы. Ядра гипеохромны. При дисплазии различной степени тяжести в мазках определяются клетки с дискариозом. Дисплазия встречается либо непосредственно в участке плоской кондиломы, либо дисплазия и плоская кондилома располагаются раздельно. При локализации дисплазии в области плоской кондиломы — койлоцитоатипия (морфологический признак ПК) сохраняется и в участках дисплазии. При легкой и умеренной дисплазии — койлоциты многочисленны, при тяжелой — единичные. В отличие от ПК, для которой характерны внутриклеточная гиперплазия глубоких слоев МПЭ и выраженная вакуольная дистрофия клеток поверхностных слоев, при сочетании дисплазии с ПК отмечается преобладание процессов пролиферации, т.е. на структурном и ультраструктурном уровне прослеживается тесная взаимосвязь между ПК и дисплазией шейки матки. Эти факты дают основание предположить, что в патогенезе дисплазии не последнюю роль играет ПВИ.
Четкое представление о морфологических признаках ПК и дисплазии клиницисту необходимо для правильной интерпретации заключения цитолога при наличии в мазках койлоцитоатипии При диагностировании ПК необходимы повторная биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала для исключения дисплазии и преинвазивного рака у молодых женщин. Зарубежом термин &ldquo-дисплазия&rdquo- не употребляется, а вместо него используется цервикальная интраэпителиатьная неоплазия шейки матки. Соответственно различают CIN1 (легкая дисплазия), CIN2 — умеренная, CIN3 — тяжелая дисплазия и карцинома in situm. С 1988 года цитологи предложили термин SIL (сквамозное интраэпителиальное повреждение) и выделили низкую и высокую степени повреждения. Плоская кондилома вместе с легкой дисплазией относится к низкой степени SIL, все остальные (умеренная, тяжелая формы дисплазии, карцинома in situm) — к тяжелой степени SIL. В то же время все эти термины являются дискутабельными.
Уточнение морфологических критериев этих поражений шейки матки позволяет морфологу` дать полноценное гистологическое заключение, что имеет первостепенное значение для определения рациональной тактики ведения больной и определения прогноза заболевания.
