Характеристика больных - выявление злокачественных новообразований кожи

1. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ЗНК

2.3.1. Характеристика больных раком кожи
На протяжении 1985—1990 гг. под наблюдением находилось 615 больных: 308 мужчин (50,1 %) и 307 женщин (49,9%) в возрасте от 30 до 94 лет. Средний возраст — 68 лет. Базальноклеточным раком (БКР) чаще страдали мужчины старше 70 лет — примерно в 2 раза чаще, чем женщины той же возрастной группы- плоскоклеточным раком (ПКР) — мужчины 40—49 лет.
Основные характеристики рака представлены в табл. 2. У большинства (60%) больных эпителиомы располагались на лице, преимущественно в области носа и щек. БКР составил свыше 96% всех эпителиом, ПКР — 3,48%. При плоскоклеточном и метатипическом варианте (МР) опухоль всегда была одиночной- при БКР единичный очаг поражения обнаружен в разные годы у 94—99%, множественные (от 2 до 7) — в среднем у 2,5% больных на различных участках кожного покрова. У 94% больных опухоль была первичной, у 6% — рецидивной.

Длительность анамнеза при БКР колебалась от 2 месяцев до 20—28 лет, но в большинстве случаев(87%) составила от 2 до 5 лет. При ПКР этот показатель равнялся в среднем 1,5 месяца.
Диагноз рака кожи в подавляющем большинстве случаев был установлен на основании клинической картины (92,76%) и подтвержден цитологическими (75,55%) или гистологическими (15,48%) данными.
Узелковая форма БКР обнаружена в 302 (49,67%) случаях. При этом в клинической картине превалировали патогномоничные для заболевания узелки 1 —5 мм в диаметре (рис. 2) или более крупные — 1 —7,5 см (формирующиеся за счет роста узелков) — узлы (рис. 3) полушаровидной формы, с гладкой восковидно блестящей поверхностью, покрытой телеангиэктазиями, застойно-розовой или розоватобурой окраски, плотной консистенции. Узелки располагались изолированно или сгруппированно, а иногда сливались между собой, образуя конгломераты. Субъективные ощущения, как правило, отсутствовали.
Поверхностная форма (рис. 4), формирующаяся за счет чрезвычайно медленного серпигинирующего роста узелков, обнаружена в 280 (34,21 %) случаях. Очаг поражения, как правило, имел вид розеткообразной бляшки с рубцовой атрофией и телеангиэктазиями в центре и характерным плоским восковидно блестящим приподнятым валиком из сливающихся узелков по периферии. Диаметр очага колебался от 1 —3 мм до 30 см и более, но обычно не превышал 2— 4 см. Границы очага четкие, очертания округлые или неправильные, цвет желтовато-розовый или красновато-бурый. По внешнему виду опухоль иногда напоминала очаг экземы, экзематиды, так как на поверхности, особенно в центре, часто присоединялось незначительное мокнутие, появлялись эрозии, чешуйки, чешуе-корочки, изредка беспокоил зуд. При многолетнем течении заболевания у 2 больных на поверхности бляшек сформировались папилломатозные вегетации, выступая в клинической картине на первый план.
В целом поверхностная форма опухоли характеризовалась исключительно медленным ростом, доброкачественным течением, у 7 больных — множественностью высыпаний, располагающихся кроме лица и на закрытых участках тела.
Язвенная форма являлась следствием узелкового, поверхностного или склеродермоподобного вариантов базалиомы вследствие самопроизвольной или посттравматической ульцерации поверхности очага. Эта форма базалиомы обнаружена у 17 (2,8%) больных. Ей присущ деструирующий рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Метастазов не наблюдалось. Общее состояние больных оставалось удовлетворительным, несмотря на подчас обширные разрушения тканей (рис. 5).
У одного больного обнаружена редкая разновидность язвенной формы — прободающая базалиома, возникшая на нижней губе в результате курения и постоянного травмирования. Опухоль отличалась особенно интенсивным ростом, деструкцией окружающих и подлежащих тканей, что привело к обширным разрушениям и обезображиванию лица (рис. 6).
Склеродермоподобная форма обнаружена у 5 (0,82%) больных. При этом патогномоничный для базалиомы узелок, медленно увеличиваясь в размерах, трансформировался в плотную, слегка возвышающуюся над поверхностью кожи бляшку цвета слоновой кожи с восковидным блеском, в центральной части которой видны телеангиэктазии. Границы очага резкие, очертания округлые или неправильные, размеры — от 1 до 3 и более сантиметров в диаметре (рис. 7).
Рубцующаяся базалиома, обнаруженная на коже предплечья у одного больного, отличалась поверхностным центробежным ростом с формированием рубцовой атрофии в центре очага и возвышенным периферическим валиком, состоящим из отдельных, патогномоничных для базалиомы узелков.
Пигментная форма выявлена у 2 (0,33%) больных. Она отличалась от других клинических вариантов базалиомы лишь буровато-коричневой или синюшно-серой окраской (рис. 8).
Экзофитная (узловая) форма ПКР диагностирована у 5 из 22 больных. Клиническая картина при этом характеризовалась появлением одиночного розовато-бурого твердого узелка, быстро растущего и трансформирующегося в узел, напоминающий крупную бородавку или кератоакантому. Основание узла широкое, поверхность гладкая, бугристая или веррукозная. Границы четкие, но неровные. Гиперкератоз, как правило, отсутствует. Цвет — красновато-коричневый. В основании узла пальпируется быстро растущий инфильтрат. При отсутствии лечения постепенно в центре узла формируется кратерообразная язва с плотным дном и зазубренными вывороченными валикообразными краями (рис. 9) — язвенная (эндофитная) форма. Она обнаружена у 17 (77,27%) больных ПКР. В центре язвы видна некротическая корка, при отторжении которой обнаруживается грязновато-серое дно, покрытое обильными легко кровоточащими грануляциями. Серозно-кровянистое отделяемое, ссыхающееся в корки, имеет зловонный запах. Выраженный инфильтрирующий и деструирующий рост опухоли у одного больного привел к прорастанию окружающих мышц, фасций, костей.
Преобладание базалиом в структуре рака кожи, их клинико-биологические особенности (относительно доброкачественное течение, отсутствие, в большинстве случаев, инвазивного роста и метастазирования) отчасти объясняет высокую частоту выявления на ранних стадиях заболевания — в среднем в 99,05% случаев опухоли обнаружены на 1 стадии развития.

1. Характеристика больных меланомой

Злокачественная меланома кожи в течение 1985—1990 гг. была диагностирована у 82 больных: 38 мужчин и 44 женщин в возрасте от 25 до 83 лет. Средний возраст — 56,9 года.
Длительность заболевания колебалась от 10 дней до 3 лет, но в большинстве случаев составляла около 3 месяцев. Предварительный диагноз, как правило, был установлен на основании клинической картины у 65 (79,27%) больных и подтвержден данными гистологии у 67 (81,71%).

Характеристика меланом

Основные клинико-гистологические характеристики меланом представлены в табл. 3. У большинства больных меланома располагалась на коже туловища (43,9%). У всех больных опухоль была одиночной. Диаметр опухоли у мужчин в среднем на 6,49% был больше, чему женщин, толщина — на 17,17% соответственно.
Поверхностно распространяющаяся меланома (рис. 10) обнаружена у 33 (40,24%) больных. Встречалась одинаково часто у мужчин и женщин, как правило, в возрасте от 40 до 50 лет. Преимущественная локализация у лиц обоего пола — кожа спины, у женщин — ног. В начале заболевания очаг поражения обычно представлял собой неравномерно пигментированную, слегка возвышающуюся над окружающей кожей бляшку, отличающуюся довольно медленным ростом (в течение месяцев и даже лет). Развернутая клиническая картина отличалась неровными, нерезкими границами, преобладанием черных, коричневых, серых, синеватых, а местами серовато-белых и красных оттенков. Серовато-белый и сине-серый цвет чаще встречались в центральной, слегка возвышающейся области опухоли. Все эти изменения были характерны для горизонтальной или радиальной фазы роста поверхностно распространяющейся меланомы. Вертикальная фаза роста отличалась появлением на поверхности бляшки одиночного или множественных узелков.
Узелковой формой меланомы страдали 36 (43,9%) больных. Эта форма меланомы представляла собой быстро растущий резко ограниченный полушаровидный плотный равномерно пигментированный темный узелок, цвет которого варьировал от черного до темно-красного. У 2 больных узелковая меланома была депигментированной. Поверхность узелка, как правило, гладкая (рис. 11), со временем становилась бородавчатой, иногда подвергалась изъязвлению.
Язвенная форма обнаружена у 7 (8,54%) больных: у 6 из них — как осложнение узелковой формы, у 1 — акрально-лентигинозной (рис. 12).

1. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗНК

1. Методы лечения рака кожи

Лечение проведено 542 больным раком (88,1 %). 73 (11,9%) пациентам терапия не проводилась в связи с отказом самого больного или тяжелыми конкурирующими заболеваниями.
Применяли следующие основные методы лечения рака: криодеструкцию, хирургическое иссечение, электроэксцизию, лазерную деструкцию и лучевую терапию (табл. 4).                        -
Криодеструкцию осуществляли жидким азотом или снегом угольной кислоты с помощью аппаратов «Криоэлектроника» или медных аппликаторов разного диаметра. Экспозиция составляла от 30 до 120 с обязательным захватом зоны неизмененной кожи вокруг опухоли шириной 1 — 1,5 см. В последующем наступало самопроизвольное размораживание в течение 2—3 мин, а затем образовывался струп и малозаметный рубец.

Преимущества криодеструкции (техническая простота, относительная безболезненность, разрушение тканей заданного размера и формы, гемостатический эффект, особенности регенерации ткани, 40 а именно отсутствие гипертрофических келлоидных рубцов) обеспечили ей первое место среди всех способов лечения БКР (табл. 4). Как самостоятельный метод лечения криодеструкцию проводили 285 (46,3%) больным БКР, в первую очередь, при локализации на лице или при множественных поражениях.
При хирургическом иссечении разрез производили, отступив от края опухоли при БКР на 0,5 см, при ПКР — на расстояние, равное половине диаметра новообразования с последующей ликвидацией дефектов кожи путем мобилизации прилежащих тканей, перемещаемых или свободными лоскутами.
Хирургическое иссечение как самостоятельный метод лечения БКР применили у 190 (31%) больных (табл. 4). Согласно литературным данным, предоперационная лучевая терапия и гипертермия позволяют производить резекции меньшего объема (Yamamoto К.,1990) и снизить число рецидивов, однако эти методы затягивают сроки лечения, поэтому нами не использовались. При ПКР хирургическое лечение, как правило, завершала внутритканевая или дистанционная лучевая терапия.
Электроэксцизия, основанная на местном 1,5—2-секундном воздействии тока высокой частоты (1000—1500 кГц), завершалась образованием струпа, а через 2—3 недели — рубца.
Электроэксцизию в качестве самостоятельного метода лечения применяли, как правило, при маленьких очагах БКР на лице у 27 (4,4%) больных. При ПКР этот метод лечения не использовали.
Лазерную деструкцию проводили аргоновым лазером мощностью

1. Вт в течение 2—3 минут, на курс 1 —5 процедур (Закиа Я. и соавт.,
2. . Однако чаще лазерную терапию проводили в один сеанс после местного или общего обезболивания. Струп отпадал через 3—4 недели.

Деструкцию с помощью лазера в качестве самостоятельного метода лечения проводили лишь у 14 (2,4%) больных БКР и у 2 (0,2%) — ПКР.
Для лечения рака применяли также лучевую терапию, которую использовали как самостоятельный метод лечения на разных стадиях опухоли, чаще при локализации на лице и волосистой части головы. Облучение производили, как правило, фракционным методом с захватом окружающих тканей в пределах 1 см. Однократная доза составляла 2,5—3,6 Грей, суммарная — 50—60 Грей (Алтуфьев В. А.). Длительность курса лечения 4—5 недель.

Лучевую терапию при БКР назначали 16 (2,6%) больным. При ПКР лучевую терапию проводили на регионарные лимфоузлы и область послеоперационного рубца после хирургического иссечения опухоли 7 больным (1%).
Химиотерапию назначали при генерализации опухолевого процесса, при противопоказаниях к другим, изложенным выше, методам лечения. Применяли проспидин (курсовая доза 2500—3000 мг) (Шумай Н. И. и соавт., 1991).

Системная химиотерапия использована лишь в одном случае при генерализации опухолевого процесса (у всех остальных больных опухоли были выявлены на ранних стадиях).
Мазевая терапия при опухолях кожи показана пациентам с тяжелой соматической патологией, при противопоказаниях к изложенным выше методам лечения, при неблагоприятной локализации опухоли. Из наружных средств при лечении БКР использовали 5% линимент дибунола в качестве самостоятельного метода лечения путем смазывания опухоли или струпа и зоны вокруг него 2 раза в день в течение 2—3 недель.
Местное лечение применяли лишь у одного больного БКР, однако курс лечения не был закончен из-за тяжелых конкурирующих заболеваний.

1. Методы лечения меланомы

Лечение каждого больного было индивидуально, однако соблюдался основной принцип — радикальное удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей. В большинстве случаев проводили лишь хирургическое лечение (табл. 5).
Таблица 5
Методы лечения меланомы

Операции производили под общей анестезией. Граница разреза проходила на 1 —5 см от края опухоли. У одного больного с меланомой первого пальца правой стопы была произведена ампутация пальца. Во всех случаях, когда уровень инвазии по Кларку превышал 3, а толщина по Бреслоу — 2, а также при изъязвлении опухоли после операции проводили химиотерапию преимущественно детисеном (2,5 г на курс) у 17 больных, реже бикарбозидом (2,0 г на курс) — у одного, ЦЦНУ (120 мг) — у одного, винкристином (2,0 мг) + платидиамом (150—200 мг) — у одного. У одной больной с метастазами в регионарные лимфоузлы кроме иссечения опухоли и химиотерапии была произведена лимфаденэктомия и лучевая терапия. Двум больным терапия не проводилась: возраст каждого из них превышал 80 лет, многочисленные сопутствующие заболевания делали чрезвычайно высоким риск операции, пациенты отказались от лечения.