Заключение - выявление злокачественных новообразований кожи
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Самая распространенная в мире опухолевая патология - новообразования кожи. Неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями кожи и смертности от них вследствие сокращения озонового слоя атмосферы и усиления канцерогенного действия солнечного излучения называют «тихой» эпидемией XX века (Marks R., 1987).
Как известно, одна из первостепенных задач клинической медицины - активное и своевременное выявление больных злокачественными новообразованиями. Это положение относится и к ЗНК - опухолям наружной локализации, основным методом диагностики которых остается осмотр. Эффективность визуального скрининга ЗНК, по мнению Begany A. et al. (1990), Hoffmann К. et al. (1990), Koh H. K. et al. (1990), не хуже результатов скрининга по программам поиска опухолей других локализаций. Поэтому за рубежом, например, в Великобритании (Whitehead S. et al., 1989) и США разработаны программы (с обоснованием расходов) профилактики ЗНК на срок 2000-2050 гг. (Murdoch J. С. et al., 1990).
В отечественной литературе сведения о заболеваемости, обстоятельствах выявления ЗНК, смертности от них населения, находящегося на постоянном наблюдении врача-терапевта, а также о выявлении ЗНК из групп повышенного онкологического риска, программах профилактики ЗНК, функциях семейного врача и специалистов узкого профиля (дерматолога, онколога) отсутствуют. Между тем, разработка этих вопросов совершенно необходима с точки зрения совершенствования организационных форм дерматоонкологической помощи населению.
Кроме того, нет единого мнения о целесообразности выделения групп повышенного онкологического риска или активного наблюдения за больными с предопухолевыми дерматозами (Бехтерева Е. И., Бивалькевич В. Г., 1989- Гистологическая классификация опухолей кожи, 1980- Трапезников Н. Н. и соавт., 1976- Червонная Л. В., Гольдберт 3. В., 1988- Чурилова Л. А. и соавт., 1987- Халилов И.-Х. М., Ганиев К. Д., 1989- Шумай Н. И., 1991 и др.)
Изложенные теоретические и непосредственно связанные с ними практические стороны проблемы обусловили актуальность данного исследования, целью которого являлось обоснование, разработка, внедрение и оценка результатов программы активного выявления ЗНК на ранних стадиях развития у населения, находящегося на постоянном врачебном наблюдении.
Исследование проводилось в лечебном объединении, организованном по принципу преемственности (поликлиника-стационар-центр реабилитации-поликлиника) в г. Москве в течение 1985-1991 гг. Изучаемая популяция численностью 70 тысяч человек не отличалась по основным параметрам от населения г. Москвы. Прикрепленное население находилось на постоянном наблюдении у участкового врача-терапевта и ежегодно проходило диспансерный осмотр.
Исследование проводилось в три этапа:
- на первом этапе - 1985-1990 гг.- проведен анализ заболеваемости раком кожи и меланомой;
- на втором этапе - 1989 г. - разработана и внедрена программа мероприятий по выявлению ранних форм ЗНК. Осуществление предложенной программы базировалось на том оснащении и штатах, которыми располагали подразделения лечебного объединения до 1989 г.;
- третий этап - 1990-1991 гг. — предусматривал:
а) оценку целесообразности выделения групп повышенного риска развития ЗНК (или групп активного наблюдения)-
б) оценку эффективности предложенной программы мероприятий активного выявления ранних форм ЗНК по следующим параметрам: место выявления- обстоятельства выявления- стадия к моменту выявления-
в) оценку частоты рецидивов и смертности больных от рака и меланомы.
В течение 1985-1989 гг. ЗНК постоянно занимали первое место в общей структуре онкологической патологии, оставляя позади рак молочной железы, желудка, толстой кишки, легкого. На долю рака кожи приходилось 16,4-23,6% от общего числа всех злокачественных новообразований, причем мужчины страдали несколько чаще, чем женщины. Этот показатель в целом по СССР в 1990 г. составил 9,6% (Трапезников Н. Н., Двойрин В. В., 1990), а по Москве в 1989 г.- 5,7-6% (Трапезников Н. Н. и соавт., 1990). Таким образом, по нашим данным, доля рака кожи в общей структуре онкопатологии превышала таковую в целом по СССР примерно в 1,5-2 раза, по Москве - в 3-4 раза.
Меланома занимала одно из последних мест в структуре заболеваемости злокачественными опухолями всех локализаций. Ее удельный вес составил в среднем 2,6%, что в 2,3 раза выше, чем в СССР (Трапезников Н. Н., Двойрин В. В., 1990), и в 1,7 - чем в Москве (Трапезников Н. Н. и соавт., 1990). Для сравнения отметим, что в США этот показатель в 1990 г. равнялся 2,65% (Cancer facts, 1990).
При изучении динамики заболеваемости раком кожи лиц обоего пола с 1985 по 1989 г. отмечена тенденция к росту впервые выявленных больных с 1,65 до 2,07 на 1000 человек прикрепленного взрослого населения, т. е. на 25,5%. Темпы роста заболеваемости составили в среднем 9,6% в год. Заболеваемость мужчин выросла за 5 лет с 1,94 до 2,35, женщин - с 1,45 до 1,88. Средний темп роста заболеваемости мужчин был в 3,5 раза ниже, чем женщин.
Для меланомы показатели заболеваемости составили 0,19 в 1985 г. и 0,35 в 1989 г. на 1000 человек прикрепленного взрослого контингента. Таким образом, заболеваемость меланомой лиц обоего пола за 5 лет выросла на 84,2% (почти в 2 раза) со средним темпом роста 12,6% в год. В США заболеваемость меланомой увеличивается на 4% в год (Cancer facts, 1990). Темп роста заболеваемости меланомой мужчин был в 1,7 раза ниже, чем женщин.
Тенденция к росту заболеваемости опухолями кожи характерна для населения многих стран мира, а также г. Москвы и СССР в целом (Трапезников Н. Н., Двойрин В. В., 1990- Трапезников Н. Н. и соавт., 1990- Cancer facts, 1990- Marks R, 1987). Однако полученные нами показатели заболеваемости раком кожи мужчин в разные годы были выше таковых в г. Москве в 3,9-9,4 раза, в СССР - в 1,7-5,4 раза.
Женщины разных возрастных групп в изучаемой нами популяции в разные годы страдали раком в 2,4-11,4 раза чаще, чем в Москве, и в 1,1-4,0 раза чаще, чем в СССР. Мужчины возрастных групп 50-59, 60-69 и 70 и более лет страдали меланомой в 2-9,6 раза чаще, чем в Москве, 40-49 лет - несколько реже- женщины 40-49 лет - в 3,6-4,8 раза чаще, чем в Москве. Заболеваемость меланомой в целом в СССР лиц обоего пола в разные годы была в 14-18 раз ниже, чем в изучаемой популяции (Трапезников Н. Н., Двойрин В. В., 1990- Трапезников Н. Н. и соавт., 1990).
Изучаемая популяция не отличается по основным параметрам от населения г. Москвы. Полученные нами высокие показатели заболеваемости ЗНК населения, находящегося на постоянном врачебном наблюдении, объясняются, вероятно, с одной стороны, высокой эффективностью системы наблюдения за пациентами, в частности, регулярными осмотрами дерматологом лиц старше 50 лет, настороженностью врачей всех специальностей в отношении ЗНК, а с другой - отсутствием программированного, целенаправленного поиска опухолей кожи врачами общей лечебной сети, преобладанием ЗНК у лиц пожилого и старческого возраста, которые практически выпадают из
поля зрения врачей-дерматологов кожно-венерологических диспансеров.
Стандартизованные показатели заболеваемости превышают таковые по СССР и Москве у мужчин в 2,2-2,7 и 3,5-4,7 раза при раке и в 2,2-8,5 и 1,3-6,0 раз при меланоме- у женщин - в 1,9-2,7 и 3,5-4,8 раза при раке и в 2,7-7,5 и 1,8-5,2 раза при меланоме.
Анализ заболеваемости по полу показал, что рак кожи в течение 5 лет постоянно удерживал лидирующие позиции в структуре заболеваемости мужского и женского взрослого населения, находящегося на постоянном диспансерном наблюдении. Отметим, что в структуре заболеваемости и мужского, и женского населения г. Москвы (1989 г.) рак кожи занимал только 4 место (5,4% и 6,2% соответственно) (Трапезников Н. Н. и соавт., 1990). Мужчины, по нашим данным, страдали раком в среднем в 1,4 раза чаще, чем женщины, причем эта тенденция характерна для всего изучаемого периода.
Меланомой мужчины страдали в среднем в 1,3 раза чаще, чем женщины, однако в 1987 и 1989 гг. женщины болели несколько чаще.
Как известно, при планировании раковых программ важно знать структуру заболеваемости в отдельных возрастных группах.
Мужчины возрастной группы 70 и более лет страдали раком в 5- 9 раз чаще, чем 50-59 лет, и в 1,5-3,5 раза чаще, чем 60-69 лет. Аналогичная тенденция характерна и для женщин. Зависимость заболеваемости от пола в возрастных группах 30-39, 40-49, 50-59, 60- 69 лет практически отсутствовала, а женщины старше 70 лет болели эпителиомами в 1,2-4 раза реже, чем мужчины того же возраста.
Меланома встречалась у мужчин 70 и более лет в 3,6 раза чаще, чем 50-59 лет, в 2,3 раза - чем 60-69 лет и в 3,4 раза чаще, чем у женщин возрастной группы старше 70 лет. Среди женщин меланомой преимущественно страдали женщины возрастной группы 40-49 лет: в 1,6 раза чаще, чем до 40 лет и 50-59 лет.
С целью выявления ЗНК на ранних стадиях развития в 1989 г. в лечебном объединении была разработана и внедрена специальная программа, предусматривающая ряд последовательных мероприятий по проведению первичного обследования и последующего активного наблюдения обслуживаемого населения. Осуществление программы базировалось на том оснащении и штатах, которыми располагали подразделения лечебного объединения до 1989 года.
Ведущая роль в ее осуществлении принадлежит врачу-дерматологу, т. к. именно к нему в первую очередь обращаются пациенты или их направляют на консультацию терапевты, хирурги, стоматологи, окулисты, урологи и другие специалисты при подозрении на злокачественное новообразование кожи и слизистых оболочек.
При первичном осмотре дерматолог определяет группу здоровых лиц, осмотр которых проводится через год, группу больных различными дерматозами, в том числе опухолевыми, требующими наблюдения и лечения в зависимости от нозологической принадлежности и состояния больного, и группу повышенного риска ЗНК.
Активное наблюдение за лицами, включенными в группу повышенного онкологического риска, осуществляется дерматологом путем их осмотра 2-4 раза в год в зависимости от природы заболевания.
При необходимости к осмотру привлекается онколог, при показаниях прибегают к морфологическому исследованию.
В группу повышенного онкологического риска рака кожи включали пациентов старше 50 лет со следующей патологией:
1. Облигатные предраковые дерматозы: —болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, болезнь Педжета (экстрамаммарнаялокализация), интраэпидермальная эпителиома Ядассона, поздний лучевойдерматит, пигментная ксеродерма (дебют в раннем детстве), хейлит Манганотти,бородавчатый предрак губ. — | Осмотр дерматологом 4 раза в год. Видео: Диагностика меланомы. Одесский центр диагностики родинок |
2. Факультативные предраковые дерматозы: —верруциформная эпидермодисплазия (дебют обычно в детстве), актиническийкератоз, кожный рог, кератоакантома, карциноидный папилломатоз Г оттрона,гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, лейкоплакия, ограниченный предраковыйгиперкератоз красной каймы губ. — | Осмотр дерматологом 2 раза в год. |
Видео: ВЕСТИ ПЛЮС ФЛЕШ за 21 апреля 2016 года 16:30эритематоз, туберкулезная волчанка, псориаз (длительность заболеванияболее 15 лет), трофические язвы, обширные рубцы (особенно послеожоговые),хроническая язвенная и вегетирующая пиодермия.
| Осмотр дерматологом 2 раза в год. |
В группу повышенного онкологического риска меланомы кожи включали лиц старше 40 лет, у которых обнаружены:
1. Облигатные предшественники меланомы: —пигментная ксеродерма (дебют в раннем детстве), предраковый ограниченныймеланоз Дюбрейля, диспластический невус (синдром диспластического невуса). — | Осмотр дерматологом 4 раза в год. |
- Факультативные предшественники меланомы:
крупный врожденный невоцитарный невус (с рождения), крупный приобретенный невус, крупный (клеточный) голубой невус.
3. Рак других органов.
Осмотр дерматологом 2 раза в год.
Группу активного наблюдения составили 4936 пациентов: 1824 - с дерматозами и 3112 - с раком других органов.
В группу облигатных предраковых дерматозов мы включили разнородные по клинико-морфологической картине заболевания, которые всегда перерождаются в рак (Шелюженко А. А., Браиловский А. Я., 1982- Demis D. J., 1987).
Болезнь Боуэна предшествовала развитию опухоли у 5 из 615 (0,81%) пациентов, эритроплазия Кейра - у 1 (0,16%), болезнь Педжета (экстрамаммарная локализация) - у 1 (0,16%), хронический лучевой дерматит - у 3 (0,49%), пигментная ксеродерма - у 2 (0,33%), хейлит Манганотти - у 1 (0,16%), бородавчатый предрак губ - у 3 (0,49%). Таким образом, рак кожи возник на фоне обигатных предраковых дерматозов у 16 из 615 больных, т. е. в 2,6% случаев. В изучаемой популяции нам ни разу не встретилась интраэпидермальная эпи- телиома Ядассона. Эта нозология включена в программу наблюдения на основании литературных данных (Классификация ВОЗ, 1980- Машкиллейсон А. Л., 1970- Demis D. J., 1987).
В группу факультативных предраковых дерматозов объединены различные по этиологии и патогенезу дерматозы, относящиеся к разным классификационным группам, но характеризующиеся на определенном этапе своего развития склонностью к атипичной гиперплазии эпидермиса.
Группу активного наблюдения больных с факультативными предраковыми дерматозами составили 1173 пациента. Среди них опухоли кожи были выявлены у 270 (23%) больных: у 264 (22,5%) - БКР и у 6 (0,5%) - ПКР.
Актинический кератоз предшествовал развитию опухоли у 233 из 1011 (23%) больных, кожный рог - у 3 из 18 (16,7%), кератоакантома - у 2 из 8 (25%), гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - у 1 из 2 (50%), лейкоплакия - у 23 из 103 (22,3%), предраковый гиперкератоз губ - у 7 из 30 (23,3%). Под наблюдением находился один больной с карциноидным папилломатозом Готтрона, трансформировавшимся в ПКР. Верруциформная эпидермодисплазия нам не встретилась ни разу- эта нозология включена в группу активного наблюдения на основании литературных данных (Иконописов Р. Л., Райчев Р. Д., 1982- Fitzpatrick Th. В., 1979- Demis D. J., 1987).
При дерматозах с явлениями патологической регенерации к возникновению рака ведет не само заболевание, а процессы патологической регенерации ткани на месте очага поражения. В патогенезе карцином в этих случаях важную роль играют ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, нерациональная местная терапия раздражающими мазями длительно существующих очагов поражения.
Эту группу составили 635 пациентов, причем ЗНК были выявлены у 12 из них (1,9%): у 6 (0,9%) - БКР и у 6 (0,9%) - ПКР.
Эритематоз предшествовал развитию опухоли у 1 из 13 больных 37,7%), туберкулезная волчанка у 1 из 2 (50%), псориаз - у 3 из 506 (0,6%), трофические язвы - у 2 из 48 (4,2%), обширные рубцы -у2из 36 (5,6%), хроническая язвенная и вегетирующая дерма - у 3 из 30(10%).
Под наблюдением находилось 287 больных первично-множественным раком, причем у 148 из них (51,6%) поражение внутренних органов сочеталось с ЗНК: у 130 больных (45,3%) - с БКР, у 18 (6,3%) - с ПКР. Наиболее часто ЗНК сочетались с опухолями толстой кишки - у 37 больных (12,9%), лимфатической и кроветворной ткани - у 32 (11,1 %), бронхов и легких - у 31 (10,8%). Сочетание рака кожи и меланомы (без опухолей внекожной локализации) обнаружено у 11 больных (3,8%), БКР и ПКР - у 13 (4,5%). У 114 (39,7%) больных первично-множественные неоплазии дебютировали кожными проявлениями в виде рака: БКР - у 98 (34,1%), ПКР - у 16 (5,7%).
Таким образом, приведенные данные доказывают необходимость регулярного осмотра дерматологом лиц с опухолями внекожной локализации.
Диагностическими критериями, позволяющими заподозрить рак кожи на ранних стадиях развития, являются:
- Монотонно прогрессирующее течение без тенденции к инволюции.
- Наличие в анамнезе постоянно (или длительно) действующих раздражающих факторов: курения, ультрафиолетового, рентгеновского облучения, механических травм, применения раздражающих мазей.
- Отсутствие островоспалительных, эксудативных явлений, сочности, яркости красок и, наоборот, преобладание синюшных и буроватых тонов.
- Резкие границы очага поражения.
- Легкая кровоточивость поверхности или дна новообразования.
- Появления уплотнения в основании новообразования.
- Отсутствие субъективных ощущений.
- Стойкость к проводимой терапии.
При подозрении на рак кожи желательна консультация онколога. Решающим диагностическим критерием являются результаты гисто логического исследования. При гистологическом подтверждении диагноза рака кожи обязательна консультация онколога.
Деление дерматозов на облигатные и факультативные предшественники меланомы (так же, как и рака кожи) в значительной степени условно. По классификации ВОЗ (1980) к предшественникам меланомы относятся пигментный меланоз Дюбрейля и диспластические невусы, однако меланома почти во всех случаях развивается у больных пигментной ксеродермой (Demis D. J., 1987).
Группу активного наблюдения составили 66 больных с облигатными предшественниками меланомы: 2 - с пигментной ксеродермой- 27 - с меланозом Дюбрейля- 37 - с диспластическими невусами.
У одного из 2 больных пигментной ксеродермой, находившихся под наблюдением, кроме рака кожи была обнаружена меланома. У 21 из 27 больных (77,8%) меланоз Дюбрейля трансформировался в меланому. У 16 (43,2%) больных пограничный невус переродился в меланому.
В группу активного наблюдения больных с факультативными предшественниками меланомы включены всего 8 человек: 4 - с крупными врожденными невусами, 2 - с крупными приобретенными невусами и 2 - с крупными (клеточными) голубыми невусами.
Малигнизация наступила у 2 из 4 больных с крупным врожденным пигментным невусом.
Прогноз для пациентов с меланомой, возникшей на фоне крупного врожденного невуса, чрезвычайно неблагоприятен. Это объясняется, с одной стороны, трудностями клинической диагностики ранних стадий меланомы на фоне невуса, отличающегося неравномерной пигментацией, неровной поверхностью, нечеткими границами, а с другой стороны - клинико-биологическими особенностями описываемой разновидности опухоли: поражением более глубоких слоев дермы, ранними метастазами и быстрой генерализацией процесса.
Крупный приобретенный меланоцитарный невус (невоклеточный невус, приобретенный пигментный невус, волосяной невус, доброкачественная меланома) обнаружен у двух мужчин 38 и 62 лет. Длительность заболевания у обоих превышала 15 лет. Малигнизации не выявлено.
Крупный клеточный голубой невус обнаружен у двух больных 35 и 48 лет. Длительность заболевания выяснить не удалось. Малигнизация клеточного голубого невуса наступила у одного больного.
Под наблюдением находилось 287 больных первично-множественным раком. У 10 (3,5%) из них меланома сочеталась с поражением внутренних органов, причем у 3 (1 %) больных - с раком молочной железы. Сочетание БКР и меланомы обнаружено у 9 (3%) больных, ПКР и меланомы - у 2 (0,7%). У 5 (4,2%) больных первично-множественные опухоли дебютировали в виде меланомы.
Диагностическими критериями, способствующими выявлению меланомы на ранних стадиях развития, являются:
- Быстрый, зачастую асимметричный рост очага поражения.
- Неравномерное изменение пигментации в сторону более темной или более светлой окраски.
- Появление на поверхности очагов гиперкератоза, папилломатозных разрастаний, трещин, ульцерации, легкой кровоточивости.
- Неравномерное уплотнение в каком-либо участке.
- Неровные, «рваные» границы, иногда - розово-красная кайма или сателлиты по периферии очага поражения.
- Выпадение волос (ранее имевшихся).
- Появление субъективных ощущений, ранее отсутствовавших (зуд, жжение, болезненность и др.).
При подозрении на меланому (на основании анамнеза и клинической картины) обязательна консультация онколога.
В результате разработки и внедрения программы мероприятий, направленных на активное выявление ЗНК на ранних стадиях развития, диагноз рака кожи в течение 1989-1991 гг. установлен в поликлинике в среднем у 96,12% больных. Ранее, в 1985—1988 гг., этот показатель не превышал 86,72%. В стационаре до внедрения программы рак кожи диагностирован в среднем у 15,36% больных, а после внедрения - у 3,2% больных. Таким образом, число больных, выявленных в поликлинике в результате внедрения программированного подхода, увеличилось на 12,5%, что подчеркивает возросшую роль врачей поликлиники в диагностике ЗНК.
Аналогичные результаты получены в результате разработки и внедрения программированного подхода для выявления меланомы кожи. В 1985-1988 гг. в поликлинике меланома была выявлена в среднем у 82,44% больных, т. е. в 1,2 раза реже, чем в 1989-1991 гг. В 1990 и 1991 гг. все случаи меланомы диагностированы врачами поликлиники, что доказывает не только эффективность, но и стабильность результатов внедрения программы активного выявления меланомы.
Вне зависимости от места установления диагноза рак выявлен при обращении к врачу с жалобами в 1985-1988 гг. в среднем у 32,3% пациентов, в 1989-1991 гг.- у 17,1 %. То есть в результате внедрения предложенной программы количество больных, которых опухоль заставила обратиться к врачу, сократилось почти в 2 раза за счет существенного увеличения числа раков, выявленных активно: с 66,36% в 1985-1988 гг. до 81,80% в 1989-1991 гг. Следует отметить, что в среднем в 1989-1991 гг. 80,5% больных раком кожи, выявленных активно, находились на активном наблюдении дерматолога согласно программе, т. к. входили в «группы риска».
Особенно наглядны результаты внедрения программы активной диагностики меланомы. В 1985-1988 гг. к врачу обратилось с жалобами в среднем 55% больных, в 2,3 раза больше, чем в 1989-1991 гг. В1985-1988 гг. активно врачами выявлено 45% меланом - в 1,6 раза меньше, чем после внедрения программы, причем в 1991 г. все больные меланомой выявлены активно. Из группы активного наблюдения в 1989-1991 гг. выявлено в среднем 62,6% больных меланомой.
В целом пациенты, у которых в последующем была диагностирована меланома, самостоятельно обращались к врачу по поводу пигментированных образований кожи в 1,6 раза чаще, чем лица, страдавшие раком кожи. Это объясняется, по-видимому, большей осведомленностью и настороженностью населения в отношении пигментированных новообразований кожи, а также более яркой клинической картиной меланомы (довольно быстрый рост, изменение цвета ранее существующего невуса, выпадение волос, зуд, склонность к изъязвлению и т. д.). Базалиомы же, составляющие большую часть ЗНК, напротив, отличаются медленным, зачастую неинвазивным ростом- окраска их в большинстве случаев отличается от окружающей кожи лишь желтовато-перламутровым, розоватым или буроватым оттенком- язвенные и пигментные формы довольно редки. Все это приводит к тому, что базалиомы, в отличие от меланом, часто незаметны для самих больных и лишь в 1/4 случаев (как правило, при локализации на лице) вынуждают пациентов обращаться к врачу.
Анализ результатов первичного осмотра (1989 г.) показал, что в первую очередь пациенты обращаются самостоятельно к дерматологу (в 12,6%) и лечащему врачу-терапевту (9,8%). Эти показатели свидетельствуют о значительной роли врачей указанных специальностей в диагностике ЗНК и необходимости их онкологической настороженности в отношении опухолей кожи.
Знание семейным врачом-терапевтом основ дерматоонкологии необходимо, по крайней мере, по трем причинам:
- Продолжающееся уменьшение озонового слоя атмосферы усиливает канцерогенное действие солнечного излучения, вследствие чего растет заболеваемость ЗНК и смертность от них (Аксель Е. М. и соавт., 1992- Трапезников Н. Н. и соавт., 1990- Ballou J. A. et al., 1989).
- Висцеральные злокачественные новообразования (в т. ч. первично-множественные) часто сочетаются (и дебютируют) с изменениями кожи в виде опухолей, метастазов, паранеопластических высыпаний (Esteve Е. et al., 1989- Magnin P. H. et al., 1990- Shetty M. R., 1989- Shubert Ch. et al., 1988- Sprogel P. et al., 1991- Woo T. Y. et al., 1989).
- Основным методом скрининга новообразований кожи является осмотр кожных покровов пациента, который часто обращается за помощью к участковому или семейному врачу-терапевту.
Задача врача-терапевта - знать и не пропустить симптомы ЗНК на ранних стадиях развития. При подозрении на ЗНК - направлять пациентов к дерматологу или онкологу.
Задача дерматолога - выделение групп пациентов с повышенным риском развития эпителиом и меланомы, нуждающихся в активном наблюдении и своевременной консультации у онколога.
Активно дерматологом диагностированы ЗНК у 35,7% больных, терапевтом - у 13,3%, онкологом - у 9,8%, хирургом - у 2,1 %.
Группу больных, осмотренных специалистами активно, как правило, составляли лица, наблюдавшиеся по поводу других заболеваний. Так например, среди лиц, активно осмотренных онкологом, 7,7% пациентов находились на наблюдении по поводу фиброзно-кистозной мастопатии, 14% - входили в группу риска развития рака толстой кишки, 3,5% - рака щитовидной железы, 2% - рака легкого, 2% - рака женских половых органов.
Активное выявление существенно затрудняет отсутствие высокочувствительных, безопасных и методически простых диагностических тестов для скрининга ЗНК. По существу предварительный диагноз ставился лишь на основании осмотра врача. После внедрения программы активного выявления в случае обращения больного срок от обращения к врачу до установления предварительного диагноза не превышал 9 дней, до верификации диагноза и начала лечения - одного месяца. Интервал между установлением предположительного и окончательного диагноза составлял в среднем 11,2 дня, при отказе пациентов от обследования - от 2 месяцев до 4-х лет.
При подозрении на ЗНК консультативная помощь была оказана онкологом в 94,4% случаев, дерматологом - в 5,6% случаев.
В большинстве случаев и рак кожи и меланома были выявлены на ранних стадиях развития, что обеспечило пациентам, находящимся под наблюдением, хороший прогноз.
Большую часть раком кожи (96,2%) составляют базалиомы. Их клинико-биологические особенности - относительно доброкачественное течение, отсутствие, в большинстве случаев, инвазивного роста и метастазирования - отчасти объясняют высокую частоту выявления опухолей на ранних стадиях заболевания. Однако после внедрения программы активного выявления ЗНК в течение 1989 и 1990 гг. все опухоли были выявлены на I стадии заболевания.
Для сравнения отметим, что в России в 1990 г. рак кожи был выявлен у 91,5% больных - на I-II стадиях, у 3,5% - на III и у 0,5% - на IV стадии (Двойрин В. В. и соавт., 1990).
Более наглядны результаты внедрения программы активного выявления меланомы. В течение 1985-1988 гг. I стадия меланомы диагностирована в среднем у 82% больных, в 1989-1991 гг.- у 93,5% больных. В 1991 г. у всех больных меланома была выявлена на I ста- 128 дии, что обеспечивало хороший прогноз для жизни. Межде тем, в России в 1990 г. меланома на I—II стадии выявлена у 64,6% больных, на III - у 19%, на IV - у 8,3% больных.
Эти данные свидетельствуют о высоком уровне активной диагностики и, соответственно, эффективности разработанной и внедренной программы мероприятий по раннему выявлению ЗНК.
При лечении БКР наиболее часто применяли криодеструкцию - у 285 (46,34%) больных. Эффективность метода, т. е. ближайшие результаты, по нашим данным, совпадают с результатами Lubritz R. (1990) - 97%. Рецидивы обнаружены через 2-5 лет лишь в 2 (0,7%) случаях, в отличие от Н. И. Шумай (1991), зарегистрировавшей их у 3% пациентов. При ПКР криодеструкцию не применяли.
Хирургическое иссечение как самостоятельный метод лечения БКР использовали у 190 (30,9%) больных. Ближайшие результаты были благоприятны у всех больных. Рецидивов и метастазов не отмечено ни разу. Для сравнения отметим, что, по мнению Estrada S. М. (1989), эффективность метода составляет 94%, число рецидивов - в 2 раза ниже, чем при других способах лечения (Шаренко В. и соавт., 1989- Spindler Е., 1991). После хирургического иссечения ПКР 7 больным проводили лучевую терапию. Рецидивов не обнаружено. Генерализация процесса отмечена в одном случае (14,29%).
После электроэксцизии БКР рецидив отмечен у одного из 27 больных, то есть в 3,7% случаев. При ПКР электроэксцизию не применяли.
Эффективность лазерной деструкции, проводимой 14 (2,4%) больным БКР и 2 (0,2%) - ПКР, составила 100%, рецидивов и метастазов не обнаружено.
Лучевую терапию при БКР назначали 16 (2,6%) больным. Эффективность - 95%, что не противоречит данным Л. А. Остапенко (1986) - 82-100%. Рецидивы зарегистрированы у 1 (5%) больного, т. е. несколько реже, чем другими авторами - 3,9-59% (Алтуфьев В. А., 1991). При ПКР, как отмечалось выше, лучевую терапию проводили на регионарные лимфоузлы и на область послеоперационного рубца после хирургического иссечения опухоли 7 (1 %) больным. Генерализация процесса отмечена в одном случае (14,29%).
Смертность больных раком ранее никем не изучалась. Удельный вес умерших от БКР в общей структуре смертности от злокачественных опухолей всех локализаций в 1985-1990 гг. равен нулю, от ПКР - в среднем 0,098%.
Причиной смерти больных БКР за изучаемый период являлись сопутствующие заболевания, преимущественно сердечно-сосудистой системы. При ПКР лишь один больной скончался от генерализации процесса, остальные - от конкурирующих (в основном, сердечно-сосудистых) заболеваний. Таким образом, имеется существенная разница между смертностью больных с эпителиомами и от эпителиом.
5-летняя выживаемость при БКР составляет 100%, при ПКР - 95,45%. Аналогичные результаты получены Karjalainen S. et al. (1989): 100% и 87,7% (соответственно).
Лечение проведено 80 больным меланомой. Рецидив в области послеоперационного рубца зарегистрирован лишь у одного больного (1,25%).
5-летняя выживаемость прослежена у 36 больных меланомой в 1985-1987 гг. Среди них I стадия была диагностирована у 29 пациентов, II - у 5. Все больные с I и II стадией меланомы живы в течение 5 лет. У одной больной диагностирована III стадия меланомы (уровень инвазии по Кларку - 4- толщина по Бреслоу - 4). Несмотря на проводимую терапию, эта больная умерла от генерализации опухолевого процесса спустя 15 месяцев с момента выявления опухоли. IV стадия меланомы (уровень инвазии по Кларку - 5, толщина по Бреслоу - 5) диагностирована у одного больного, мужчины 82 лет. В связи с преклонным возрастом и многочисленными конкурирующими заболеваниями пациенту проводилось лишь симптоматическое лечение. Смерть наступила от прогрессирования опухолевого процесса через 5 месяцев с момента выявления меланомы. Кроме того, мужчина 48 лет, больной меланомой I стадии, умер от инфаркта миокарда. Таким образом, 5-летняя выживаемость в целом по группе составила 91,66%.
Отдаленные результаты лечения в течение 4 лет прослежены еще у 15 больных меланомой, диагностированной в 1988 г. Все больные с I стадией меланомы (13 пациентов) живы в течение этого срока. Из 2 больных со II стадией меланомы от прогрессирования опухолевого процесса умер один пациент (мужчина, 58 лет, уровень инвазии по Кларку - 3, толщина по Бреслоу - 3). От сопутствующих заболеваний не умер никто.
Отдаленные результаты лечения в течение 3 лет прослежены у 31 больного. Среди них первая стадия диагностирована у 28, II - у 2, стадия не установлена у одного больного. В этой группе ни от прогрессирования опухолевого процесса, ни от сопутствующих заболеваний не умер ни один пациент.
Отдаленные результаты лечения, полученные нами, значительно лучше, чем у Вагнера Р. И. и Анисимова В. В. (1987) - 69%, Loree Т. R., Spiro R. Н. (1989) - 56%, Mendonca М. Е. et al. (1989) - 54%, Vree- burg G. С. M. et al. (1988) - 65%. Вероятно, это объясняется разработкой и внедрением программы активной диагностики меланомы кожи, которая позволяет выявить меланому в 82,9% случаев на I стадии заболевания. Результаты аналогичных работ, опубликованных онкологами, относятся к больным, направленным в онкологические учреждения врачами разных специальностей, в основном, при обращении реализация противораковых программ и оценка их эффективности относятся к основным задачам онкологической службы. В литературе сведения о решении этих задач применительно к дерматоонкологической помощи населению, находящемуся под постоянным медицинским контролем, отсутствуют. Этой проблеме посвящена настоящая работа.
