Дерматозы с явлениями патологической регенерации - выявление злокачественных новообразований кожи
При этих дерматозах к возникновению рака ведет не само заболевание, а процессы патологической регенерации ткани на месте очага поражения. В патогенезе карцином в этих случаях важную роль играют ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, нерациональная местная терапия раздражающими мазями длительно существующих очагов поражения.
Эту группу составили 635 пациентов, причем ЗНК были выявлены у 12 из них (1,9%): у 6 (0,9%) - БКР и у 6 (0,9%) - ПКР.
Эритематоз предшествовал развитию опухоли у 1 из 13 больных (7,7%), туберкулезная волчанка — у 1 из 2 (50%), псориаз — у 3 из 506 (0,6%), трофические язвы — у 2 из 48 (4,2%), обширные рубцы — у 2 из 36 (5,6%), хроническая язвенная и вегетирующая дерма — у 3 из 30 (10%).
- Эритематоз
Под наблюдением находилось 13 больных, страдающих дискоидным эритематозом: 7 мужчин и 6 женщин в возрасте от 44 до 75 лет. Очаги поражения располагались у всех на открытых участках тела, а также в области «большого декольте» и представляли собой типичные эритематозные бляшки 2—5 см в диаметре с фолликулярным инфильтратом, телеангиэктазиями и участками атрофии и пигментации. Длительность заболевания у всех превышала 20 лет.
Приведем клинический пример.
Больная С., 75 лет. Страдает дискоидным эритематозом свыше 20 лет. Поражение всегда располагалось на коже щек. Лечилась амбулаторно: регулярно получала курсы аминохинолиновых препаратов, наружно — различные кортикостероидные мази, фотозащитные кремы. Около полугода тому назад на левой щеке появилась темная, плотно сидящая корочка, при насильственном отторжении которой обнажилась легко кровоточащая язва. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Сопутствующие заболевания: хронический аутоиммунный тиреоидит, гипертрофически — узловая форма- хронический субатрофический ринофарингит- нейросенсорная тугоухость. На левой щеке — очаг дискоидного эритематоза около 6 см в диаметре, отличающийся чередованием участков фолликулярного гиперкератоза, атрофии, легкой пигментации, телеангиэктазий на фоне умеренно выраженной диффузной эритемы с довольно четкими границами, располагается одиночная язва 0,7 см в диаметре кратерообразной формы с легко кровоточащим неровным дном и довольно плотными нависающими краями. В основании пальпируется умеренно выраженный плотный инфильтрат. Субъективные ощущения не беспокоят. Клинический диагноз, подтвержденный данными цитологии и гистологии, — эритематоз-карцинома. Опухоль иссечена в пределах здоровых тканей (рис. 37).
- Туберкулезная волчанка
Под наблюдением находились 2 пациентки, женщины 68 и 73 лет, длительность заболевания которых составляла 35 и 40 лет соответственно. Пациентам регулярно проводились курсы специфической терапии. Типичные очаги люпоидной волчанки располагались на коже щеки и ушной раковины и отличались превалированием рубцовых изменений.
ПКР развился на фоне волчаночного очага на ушной раковине и отличался выраженным язвенно-инфильтративным ростом.
- Псориаз
Под наблюдением находилось 506 больных псориазом: 289 мужчин и 217 женщин в возрасте от 35 до 87 лет с торпидным рефрактерным течением заболевания длительностью свыше 15 лет. Малигнизация наступила у 3 из 506 (0,6%) пациентов: у 2 выявлен БКР, у 1 - ПКР.
Приведем клинические примеры.
- Больной К., 73 лет, страдал псориазом около 50 лет. Кожный процесс носил непрерывно рецидивирующий характер со склонностью к универсальному распространению, вплоть до эритродермии. Больной свыше 25 лет постоянно самостоятельно применял кортикостероидные мази под окклюзионные повязки. В 1981 г. на фоне псориатических бляшек на коже мошонки и penis&rsquo-a практически одновременно появились два уплотнения, превратившиеся вскоре в округлые язвы 1,0—1,5 см в диаметре со слегка приподнятыми краями и неровным изъеденным дном, покрытым грязно-серым налетом. Инфильтрат в основании язв не пальпировался. Субъективные ощущения не беспокоили. При гистологическом исследовании кусочков кожи из обоих очагов поражения обнаружен базальноклеточный рак кожи. Произведено иссечение. В последующем на гениталиях, в т. ч. на месте послеоперационных рубцов сохранялись псориатические бляшки, которые пациент, вопреки рекомендациям врачей, продолжал смазывать кортикостероидными мазями под окклюзионные повязки. В1986 г. повторно оперирован по поводу рецидива базалиомы на фоне псориатической бляшки, располагающейся на коже мошонки вне послеоперационного рубца. В 1988 г. на передней поверхности penis&rsquo-a на фоне псориатической бляшки появилась эрозия, вскоре превратившаяся в довольно глубокую безболезненную язву овальной формы размером 0,7X1,3 см с валикообразно приподнятыми краями, неровным, легко кровоточащим дном и деревянистым инфильтратом в основании. При гистологическом исследовании обнаружен ороговевающий рак кожи с инфильтративным ростом (раковые ростки инфильтрируют всю толщу дермы). Произведено иссечение в пределах здоровых тканей. В 1989 г. на месте послеоперационного рубца появился эрозивно-язвенный дефект неправильной формы размером 0,3X0,5 см с фиброзным налетом на дне, болезненный при прикосновении. Края этого образования, вначале довольно мягкие, постепенно приобрели деревянистую плотность, по периферии появились узелки до 1 мм в диаметре. Размеры язвы медленно увеличились до 1,2х 1,5 см. При многократных цитологических исследованиях, проводимых в 1988—1989 гг., атипичные клетки не обнаружены. От гистологического исследования и хирургического лечения больной категорически отказывался вплоть до 1990 г., когда окончательно сформировалась развернутая клиническая картина плоскоклеточного рака кожи полового члена (рецидив) с метастазами в паховые лимфоузлы с обеих сторон. Гистологические исследования кожи в области очага поражения и паховых лимфоузлов подтвердили клинический диагноз. Была произведена ампутация полового члена, двусторонняя паховая лимфаденэктомия с последующей лучевой терапией на тазовую область.
- Больной Г., 62 лет. Болен псориазом 41 год. Более 30 лет самостоятельно бесконтрольно в домашних условиях пользовался портативной лампой для УФО. Ежегодно отдыхал на юге, много загорал. В мае 1991 г. на коже спины на фоне псориатической бляшки появилась «потертость», вскоре превратившаяся в язву овальной формы размером 3,0х 1,5 см с валикообразно приподнятыми краями, состоящими из сгруппированных «жемчужин», мелкобугристым, легко кровоточащим дном, покрытым фибринозным налетом. Клинический диагноз — базалиома кожи — был подтвержден при гистологическом исследовании. Произведено иссечение опухоли.
- Трофические язвы
Под наблюдением находилось 48 больных с трофическими язвами: 31 женщина и 17 мужчин в возрасте от 23 до 80 лет. Длительность заболевания у всех больных превышала 2 года. У большинства больных (32—66,7%) трофические язвы возникали на фоне варикозной болезни, посттромбофлебического синдрома нижних конечностей.
У 2 больных произошла малигнизация трофических язв: у одного выявлен БКР, у другого — ПКР.
Больной Р., 23 лет. 2 года тому назад после автоаварии, повлекшей за собой черепно-мозговую травму и правостороннюю гемиплегию, на правой пятке образовалась трофическая язва. В результате лечения, проведенного невропатологами, полностью восстановилась речь, движения в правых конечностях. Расстройства чувствительности не восстановились, трофическая язва, несмотря на комплексную терапию, сохранялась. Произведена кожная пластика язвенного дефекта, однако вскоре после операции на фоне кожного лоскута появилась гиперемия, мокнутие, эрозия, а затем язва с дном, покрытым папилломатозными разрастаниями с глубокими бороздами и трещинами между ними, в которых скапливался сукровичный секрет (рис. 38). Различная мазевая терапия, применяемая в комплексе с сосудорасширяющими средствами, витаминами, ГБО и др., оказалась неэффективной. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак кожи на фоне трофической язвы. Произведено иссечение, лучевая терапия.
- Обширные рубцы
Под наблюдением находилось 36 пациентов с обширными, преимущественно послеожоговыми рубцами: 34 мужчины и 2 женщины в возрасте от 35 до 57 лет с длительностью заболевания свыше 10 лет.
У 2 из 36 пациентов наступила малигнизация, которой предшествовали травмы рубцов: у одного из них выявлен БКР, у другого — ПКР (рис. 39).
Больной X., 37 лет. 14 лет тому назад во время пожара получил тяжелые ожоги лица, туловища и конечностей. Перенес ряд пластических операций. 2 года назад на коже правого виска появилась одиночная округлая язва около 0,7 см в диаметре. При многократных цитологических исследованиях атипичные клетки не обнаружены. Язва постепенно увеличивалась в размерах и приобрела характерные для марджолиниевой язвы черты: изъеденное, легко кровоточащее дно, блюдцеобразные подрытые края, плотный инфильтрат в основании, боли в области язвы, болезненность при пальпации. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак. Произведено иссечение с последующей пластикой и затем — лучевой терапией.
- Хронические неспецифические воспалительные процессы (хроническая язвенная и вегетирующая пиодермия)
Под наблюдением находилось 30 больных: 18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 23 до 75 лет, с длительностью заболевания от 3 месяцев до 5 лет. Очаги язвенной и вегетирующей пиодермии, как правило, сочетались или были приурочены к имевшимся ранее трофическим язвам, свищевым ходам, гнойничковым поражениям кожи (фолликул, фурункул, эктима, ботриомикома, пиогенная гранулема) (рис. 40), где обнаруживались эрозивно-язвенные дефекты от 2 до 10 см в диаметре округлой или правильной формы с неровным дном, покрытым множественными грануляциями, вегетациями, фибринозными пленками и гнойным отделяемым. Края язвы изъеденные, неровные. В основании пальпируется инфильтрат. По периферии очага заметен синюшно-красный воспалительный ореол. Субъективно — болезненность.
Малигнизация наступила у 3 из 30 больных (10%): у 2 выявлен БКР, у 1 — ПКР. Клинически малигнизация происходила незаметно, в течение довольно длительного времени. Перерождению обычно предшествовали повторяющиеся травмы. При этом явления рубцевания задерживались или полностью отсутствовали. Появлялся зловонный запах, легкая кровоточивость дна и вегетаций, чрезвычайно плотный инфильтрат в основании, края становились подрытыми, болезненность усиливалась.
