Оценка эффективности выявления ранних форм - выявление злокачественных новообразований кожи
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ РАННИХ ФОРМ ЗНК
- МЕСТО ВЫЯВЛЕНИЯ ЗНК
В результате разработки и внедрения программы мероприятий, направленных на активное выявление ЗНК на ранних стадиях развития, диагноз рака кожи в течение 1989-1991 гг. установлен в поликлинике в среднем у 96,12% больных. Ранее, в 1985-1988 гг., этот показатель не превышал 86,72% (табл. 31, рис. 49). В стационаре до внедрения программы рак кожи диагностирован в среднем у 15,36% больных, а после внедрения - у 3,2% больных. Таким образом, число больных, выявленных в поликлинике в результате внедрения программированного подхода, увеличилось на 12,5%, что подчеркивает возросшую роль врачей поликлиники в диагностике ЗНК.
Аналогичные результаты получены в результате разработки и внедрения программированного подхода для выявления меланомы кожи (табл. 32, рис. 50). В 1985-1988 гг. в поликлинике меланома была выявлена в среднем у 82,44% больных, т. е. в 1,2 раза реже, чем в 1989-1991 гг. В 1990 и 1991 гг. все случаи меланомы диагностированы врачами поликлиники, что доказывает не только эффективность, но и стабильность результатов внедрения программы активного выявления меланомы.
- ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ВЫЯВЛЕНИЯ ЗНК
Вне зависимости от места установления диагноза рак выявлен при обращении к врачу с жалобами в 1985-1988 гг. в среднем у 32,3% пациентов, в 1989-1991 гг. - у 17,1 %. То есть в результате внедрения предложенной программы количество больных, которых опухоль заставила обратиться к врачу, сократилось почти в 2 раза (табл. 33, рис. 51) за счет существенного увеличения числа раков, выявленных активно: с 66,36% в 1985-1988 гг. до 81,80% в 1989-1991 гг. Следует отметить, что в среднем в 1989 - 1991 гг. 80,5% больных раком кожи, выявленных активно, находились под активным наблюдением дерматолога согласно программе, т. к. входили в группу риска.
Особенно наглядны результаты внедрения программы активной диагностики меланомы (табл. 34, рис. 52). В 1985-1988 гг. к врачу
Место выявления рака кожи
Годы | Стационар | Поликлиника | Не установлено | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
1985 | 16 | 19,04 | 66 | 78,57 | 2 | 2,38 |
1986 | 16 | 12,50 | 11 | 86,72 | 1 | 0,78 |
1987 | 11 | 12,64 | 74 | 85,06 | 2 | 2,30 |
1988 | 15 | 17,24 | 85 | 84,16 | 1 | 0,99 |
1989 | 4 | 3,20 | 120 | 96,00 | 1 | 0,80 |
1990 | 3 | 3,33 | 86 | 95,56 | 1 | 1,11 |
1991 | 3 | 3,19 | 91 | 96,81 | 0 | 0 |
Примечание: здесь и на рис. 50-57 стрелкой обозначено время внедрения программы активной диагностики ЗНК.
Рис. 49. Место выявления рака кожи
обратилось с жалобами в среднем 55% больных, в 2,3 раза больше, чем в 1989-1991 гг. В 1985-1988 гг. активно врачами выявлено 45% меланом - в 1,6 раза меньше, чем после внедрения программы, причем в 1991 г. все больные меланомой выявлены активно. Из группы
Таблица 32
Место выявления меланомы
Годы | Стационар | Поликлиника | Не установлено | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
1985 | 2 | 18,18 | 9 | 81,82 | 0 | 0 |
1986 | 2 | 16,67 | 10 | 83,33 | 0 | 0 |
1987 | 2 | 15,38 | 11 | 84,62 | 0 | 0 |
1988 | 2 | 13,33 | 12 | 80,00 | 1 | 6,67 |
1989 | 1 | 4,76 | 20 | 95,24 | 0 | 0 |
1990 | 0 | 0 | 10 | 100,00 | 0 | 0 |
1991 | 0 | 0 | 8 | 100,00 | 0 | 0 |
Рис. 50. Место выявления меланомы
активного наблюдения в 1989-1991 гг. выявлено в среднем 62,6% больных меланомой.
В целом пациенты, у которых в последующем была диагностирована меланома, самостоятельно обращались к врачу по поводу пигментированных образований кожи в 1,6 раза чаще, чем лица, страдавшие раком кожи. Это объясняется, по-видимому, большей осведомленностью и настороженностью населения в отношении пигментированных новообразований кожи, а также более яркой клинической картиной меланомы (довольно быстрый рост, изменение цвета ранее существующего невуса, выпадение волос, зуд, склонность к изъязвлению и т. д.).
1985 86 87 88 89 90 91 1985 86 87 88 89 90 91
обращение больного активное выявление
Рис. 51. Обстоятельства выявления рака кожи
Таблица 33
Обстоятельства выявления рака кожи
Годы | Обращение | Активное выявление | Обстоятельства | |||||
при первичном осмотре | при повторном осмотре | |||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
1985 | 29 | 34,52 | 0 | 0 | 51 | 60,71 | 4 | 4,76 |
1986 | 39 | 30,47 | 1 | 0,78 | 87 | 67,97 | 1 | 0,78 |
1987 | 29 | 33,33 | 1 | 1,15 | 57 | 65,52 | 0 | 0 |
1988 | 31 | 30,69 | 1 | 0,99 | 69 | 68,32 | 0 | 0 |
1989 | 30 | 24,00 | 1 | 0,80 | 94 | 75,20 | 0 | 0 |
1990 | 15 | 16,67 | 0 | 0 | 73 | 81,11 | 2 | 2,22 |
1991 | 10 | 10,64 | 3 | 3,19 | 80 | 85,11 | 1 | 1,06 |
Таблица 34 Обстоятельства выявления меланомы
Годы | Обращение | Активное выявление | Обстоятельства | |||||
при первичном осмотре | при повторном осмотре | |||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
1985 | 6 | 54,50 | 0 | 0 | 5 | 45,50 | 0 | 0 |
1986 | 7 | 58,30 | 0 | 0 | 5 | 41,70 | 0 | 0 |
1987 | 7 | 53,85 | 0 | 0 | 6 | 46,15 | 0 | 0 |
1988 | 8 | 53,33 | 1 | 6,67 | 6 | 40,00 | 0 | 0 |
1989 | 9 | 42,86 | 3 | 14,29 | 9 | 42,86 | 0 | 0 |
1990 | 3 | 30,00 | 0 | 0 | 7 | 70,00 | 0 | 0 |
1991 | 0 | 0 | 1 | 12,50 | 6 | 75,00 | 1 | 12,50 |
Рис. 52. Обстоятельства выявления меланомы
Базалиомы же, составляющие большую часть ЗНК, напротив, отличаются медленным, зачастую неинвазивным ростом- окраска их в большинстве случаев отличается от окружающей кожи лишь желтовато-перламутровым, розоватым или буроватым оттенком- язвенные и пигментные формы довольно редки. Все это приводит к тому, что базалиомы, в отличие от меланом, часто незаметны для самих больных и лишь в 1/4 случаев (как правило, при локализации на лице) вынуждают пациентов обращаться к врачу.
Анализ результатов первичного осмотра (1989 г.) показал, что в первую очередь пациенты обращаются самостоятельно к дерматологу в (12,6% случаев) и лечащему врачу-терапевту (9,8%) (табл. 35). Эти показатели свидетельствуют о значительной роли врачей указанных специальностей в диагностике ЗНК и необходимости их онкологической настороженности в отношении опухолей кожи.
Таблица 35
Роль врачей разных специальностей в диагностике ЗНК (%) (1990 г.)
Специальность врача | Осмотр | ||
активный | при обращении больного | консульта | |
Дерматолог | 35,7 | 12,6 | 5,6 |
Терапевт | 13,3 | 9,8 | ; |
Хирург | 2,1 | 4,2 | ; |
Уролог | ; | 0,7 | ; |
Онколог | 9,8 | 4,1 | 94,4 |
Г инеколог | 0,7 | ; | ; |
Окулист | 2,8 | ; | ; |
Стоматолог | 0,7 | ; | ; |
Инфекционист | 0,7 | ; | ; |
Нет данных | 2,8 | ||
Всего | 100 | 100 | |
Знание семейным врачом-терапевтом основ дерматоонкологии необходимо, по крайней мере, по трем причинам:
- Продолжающееся уменьшение озонового слоя атмосферы усиливает канцерогенное действие солнечного излучения, вследствие чего растет заболеваемость ЗНК и смертность от них (Аксель Е. М. и соавт., 1992- Трапезников Н. Н. исоавт., 1990-Ballou J. A.etal., 1989).
- Висцеральные злокачественные новообразования (в т. ч. первично-множественные) часто сочетаются (и дебютируют) с изменениями кожи в виде опухолей, метастазов, паранеопластических высыпаний (Esteve Е. et al., 1989- Magnin P. H. et al., 1990- Shetty M. R., 1989- Shubert Ch. et al., 1988- Sprogel P. et al., 1991- Woo T. Y. et al., 1989).
- Основным методом скрининга новообразований кожи является осмотр кожных покровов пациента, который часто обращается за помощью к участковому или семейному врачу-терапевту.
Задача врача-терапевта - знать и не пропустить симптомы ЗНК на ранних стадиях развития. При подозрении на ЗНК - направлять пациентов к дерматологу или онкологу.
Задача дерматолога - выделение групп пациентов с повышенным риском развития эпителиом и меланомы, нуждающихся в активном наблюдении и своевременной консультации у онколога.
Активно дерматологом диагностированы ЗНК у 35,7% больных, терапевтом - 13,3%, онкологом - у 9,8%, хирургом - у 2,1%.
Группу больных, осмотренных специалистами активно, как правило, составляли лица, наблюдавшиеся по поводу других заболеваний. Так, например, среди лиц, активно осмотренных онкологом, 7,7% пациентов находились на наблюдении по поводу фиброзно-кистозной мастопатии, 14% - входили в группу риска развития рака толстой кишки, 3,5% - рака щитовидной железы, 2% - рака легкого, 2% - рака женских половых органов.
Активное выявление существенно затрудняет отсутствие высокочувствительных, безопасных и методически простых диагностических тестов для скрининга ЗНК. По существу предварительный диагноз ставился лишь на основании осмотра врача. После внедрения программы активного выявления в случае обращения больного срок от обращения к врачу до установления предварительного диагноза не превышал 9 дней, до верификации диагноза и начала лечения - одного месяца. Интервал между установлением предположительного и окончательного диагноза составлял в среднем
- 2 дня, при отказе пациентов от обследования - от 2-х месяцев до 4-х лет.
При подозрении на ЗНК консультативная помощь была оказана онкологом в 94,4% случаев, дерматологом - в 5,6% случаев.
