Передозировка гепарина

Используемые в медицине гепарины выделяют из бычьих легких и сви­ного кишечника. Обычный, нефракционированный гепарин является смесью молекул, которые предотвращают образование тромба, уско­ряя связывание ингибитора протеаз антитромбина III с тромбином и другими участвующими в свертывании сериновыми протеазами — фак­торами ІХа—ХІІа и калликреином. Терапевтическое действие препарата обычно оценивают по АЧТВ, но при лечении большими дозами и передозировке информативнее активированное время свертывания.

Низкомолекулярные гепарины это фракции обыч­ного гепарина с молекулярной массой 4000—6000, во многом сходные с ним по фармакологическим и токсикологическим свойствам. Основ­ные их отличия от обычного: большая биодоступность, боль­ший Т1/2, неполное ингибирование протамина сульфатом, более пред­сказуемое действие (что позволяет использовать фиксированные до­зы), избирательное действие на фактор Ха и меньшее действие не тромбин. Из-за последних двух особенностей низкомолекулярные ге­парины почти не влияют на АЧТВ, делая контроль с помощью этого теста излишним.

Фармакокинетика

Молекулы лекарства не проникают через клеточную мембрану. Поэтому после парен­терального введения препарат остается в крови, частично связываясь с глобулинами, фибриногеном и ЛПНП, так что объем распределения составляет 0,06 л/кг. Из-за быстрого разрушения в печени гепариназой длительность действия мала. Хотя Т1/2 зависит от дозы, ко­леблясь от 1 до 2,5 ч, антикоагулянтное действие длится лишь 1—3 ч. При почечной недостаточности это время возрастает. Низкомо­лекулярные гепарины действуют более длительно и поэтому могут вво­диться дробно.

Симптомы передозировки гепарина

Умышленная передозировка гепарина встречается редко. Большинст­во опубликованных случаев представляют собой случайную передози­ровку у стационарных больных — из-за неправильного использования препарата во флаконах, неисправности инфузионного насоса и при промывке венозных катетеров. Возможны тяжелые, вплоть до смер­тельных, кровотечения. Случаи передозировки гепаринов низкомолекулярных редки, но так как эти средства выводятся почками, больные с тяжелой почечной недостаточностью относятся к группе риска. Осложнения при лечении низкомолекуляр­ными препаратами такие же, как в случае с обычным — эпидуральные и субдуральные гематомы, внутримозговые кровоизлияния, внутрипеченочные гематомы, гематомы брюшной стенки.

Диагностика и лечение передозировки гепарина

После обеспечения проходимости дыхательных путей и стабилизации дыхания и кровообращения следует решить вопрос о переливании крови и устранении коагулопатии. Так как лекарство дейст­вует недолго, в отсутствие тяжелых кровотечений при передозировке гепарина можно ограничиться наблюдением. Если больной по-прежнему нуждается в антикоагулян­тах, исследование АЧТВ в динамике помогает определить момент, ко­гда лечение можно безопасно возобновить. Так как объем распределе­ния гепарина мал, его можно удалить из организма обменным перели­ванием крови. Этот подход с успехом используется у новорожденных, но в более старшем возрасте применяется редко. При тяжелом крово­течении гепарин можно нейтрализовать протамина сульфатом. Это вещество образует с ним ионные связи, лишая его антикоагулянтной активности. При в/в введении 1 мг протамина сульфата ней­трализует 100 единиц гепарина. Дозу протамина сульфата подбирают так, чтобы она не превышала количество гепарина, которое должно остать­ся к этому моменту в кровотоке, исходя из введенной дозы (если она из­вестна) и предполагая Т1/2 равным 60 мин. Так как примерно у 0,2% больных протамина сульфат вызывает анафилактический шок с летальностью 30%, его рекомендуют использовать только при угрожающих жизни состояниях. Следует помнить, что передозировка протамина сульфата парадоксальным образом вызыва­ет кровоточивость.

При угрожающих жизни кровотечениях, вызванных передозиров­кой гепаринов низкомолекулярного типа, следует проводить симптоматиче­ское лечение, так как протамина сульфат нейтрализует эти средства лишь частично. В одной публикации сообщается об успешном лечении эптакогом альфа кровотечения, вызванного передозировкой низкомо­лекулярных гепаринов.