Протамина сульфат

Протамина сульфат — быстродействующий антидот обычного и, от­части, низкомолекулярных гепаринов. Протамины представляют со­бой смесь получаемых из спермы рыб основных катионных белков, ко­торые образуют с гепарином стабильные соединения. Используемый в медицине протамина сульфат получают из семенников лосося и родст­венных ему рыб.

Механизм действия

Крупные отрицательно заряженные молекулы гепарина легко образу­ют с положительно заряженными молекулами протамина сульфата не­активное соединение. Действие гепарина опосредуется его кофакто­ром — антитромбином III. С ним соединяется примерно треть введен­ного гепарина, которая и оказывает основное антикоагулянтное дейст­вие. Низкомолекулярные гепарины гораздо меньше усиливают связы­вание и инактивацию антитромбином III тромбина, но в отношении связывания фактора Ха не уступают в активности обычному гепарину. Так как протамина сульфат имеет большее сродство к гепарину, чем антитромбин 3, гепарин-антитромбиновый комплекс диссоциирует и образуется комплекс гепарин—протамин.

Побочные эффекты

Хотя препарат назначался миллионам больных при опера­циях с искусственным кровообращением, его примене­ние привело примерно к 100 смертям. Побочными эффектами прота­мина сульфата являются артериальная гипотония (дозозависимая и до­зонезависимая), анафилактические и анафилактоидные реакции, брадикардия, тромбоцитопения, лейкопения, снижение потребления ки­слорода, синдром острого повреждения легких, легочная гипертензия и гипокоагуляция.

Часть побочных эффектов можно объяснить положительным зарядом молекулы препарата. Некоторые осложнения (на­пример, легочную гипертензию) можно связать с повышенным синте­зом тромбоксана из-за активации метаболизма арахидоновой кислоты гепарин-антитромбиновым комплексом. Предлагались и другие объ­яснения. В одном из проспективных исследований частота анафилак­тических реакций на протамина сульфат при использовании искусст­венного кровообращения составила лишь 0,06%, но у больных сахар­ным диабетом, получающих инсулин NPH (суспензию кристаллов цинк-инсулина и протамина), — 2%.

Дозы при использовании искусственного кровообращения

Протамина сульфат чаще используется для нейтрализации гепа­рина в конце операций с искусственным кровообра­щением. Есть несколько схем его назначения:

Видео: Вооруженный захват завода Индар (смотреть до конца)

• фиксированная доза (например, 0,2мг/кг);
• в соотношении (0,6—1,5): 1 с начальной дозой гепарина, если на ее фоне активированное время свертывания стало около 480 с;
• в соотношении (0,75—2,1): 1 с общей дозой гепарина за время операции.

Чтобы повысить точность расчета и избежать передо­зировки, предложено два дополнительных метода. Первый состоит в расчете начальной дозы по активированному вре­мени свертывания, а последующих — по соотношению изменения тромбинового времени к тромбиновому времени после нейтрализации гепарина (то есть после введения протамина в дозе, достаточной для нейтрализации 1 ед/мл гепарина). Если это соотношение превышает 12, дозу повышают каждый раз на 10 мг. Второй метод состоит в использовании номограммы соотношения уровня ге­парина (в мг/кг) и активированного времени свертывания. Оба метода показали эффективность дозы 2 мг/кг — вдвое меньше применявшей­ся ранее. При использовании таких подходов активированное время свертывания уже в первые 5 мин после введения препарата снижается с 550—700 с до контрольной цифры (150 с).

Рикошетная гипокоагуляция

Рикошетная гипокоагуляция наблюдается через несколько часов по­сле успешной нейтрализации гепарина при операциях с искусственным кровообращением. В плазме при этом вновь выявля­ется свободный гепарин. Частота этого феномена и необходимость по­вторного назначения протамина сульфата составляет 4—42% в зависи­мости от схемы введения.

Расчет дозы

1 мг протамина сульфата нейтрализует примерно 100 ед (1 мг) обычно­го гепарина. К сожалению, связывание протамина с гепарином падает со снижением молекулярной массы последнего, поэтому анти-Ха-активность низкомолекулярных гепаринов нейтрализуется примерно на 60%. В первые 8 ч после введения низкомоле­кулярного гепарина для его нейтрализации рекомендуется назначать 1 мг протамина сульфата на 100 ед анти-Ха-активности (что соответст­вует примерно 1 мг эноксапарина). При сохраняющейся кровоточиво­сти повторно вводят половину этой дозы.

Поскольку свободный протамина сульфат обладает антикоагулянтными свойствами, его дозу лучше слегка занизить. При случайной пе­редозировке гепарина нужно принять во внимание Т1/2 последнего (при нормальной функции почек — 60—90 мин), и в отсутствие крово­точивости препарат лучше всего не вводить и ограничиться наблюдением. При активном кровотечении препарат вводят в/в не ме­нее чем за 15 мин, чтобы свести к минимуму дозозависимую артериаль­ную гипотонию.

Нейтрализация неизвестного количества гепарина

Если доза введенного гепарина неизвестна, решение о назначении протамина сульфата определяется удлинением АЧТВ и наличием ак­тивного кровотечения. Следует принять во внимание как возможные осложнения (особенно у больных сахарным диабетом, получающих протаминсодержашие инсулины, и при тяжелых реакциях на протамин в анамнезе), так и последствия продолжающегося действия гепа­рина. Желательно проконсультироваться с кардиохирургами, так как они имеют большой опыт в применении препарата после операций с АИКом. Эмпирически подобрать дозу мож­но по активированному времени свертывания: при активированном времени свертывания 150 с препарат не назначают- при 200— 300 с его доза составляет 0,6 мг/кг- при 300—400 с — 1,2 мг/кг. Активи­рованное время свертывания повторно исследуют через 5—15 мин и 1—8 ч после введения лекарства (для исключения рикошет­ной гипокоагуляции), по результатам этих анализов принимается решение о повторном введении препарата.

Если измерить активированное время свертывания невозможно, больному вводят, в зависимости от ситуации, 25—50 мг препарата. При рикошетной гипокоагуляции препарат через несколько часов вводят повторно. Инфузия должна длиться не менее 15 мин, на­бор для реанимационных мероприятий должен быть наготове.

В будущем в схему лечения кровотечений при передозировке гепа­рина, возможно, будут включены эптаког альфа и АТФ. Описана ус­пешная остановка послеоперационного кровотечения эптакогом аль­фа у больного с почечной недостаточностью, получавшего низкомоле­кулярные гепарины и аспирин.

Лекарственные формы

Выпускается в виде готового раствора для инъек­ций и в виде порошка во флаконах по 50 мг, разводимого 5 мл стериль­ной или бактериостатической воды для инъекций. После добавления воды флаконы тщательно взбалтывают. Конечная концентрация полу­ченного раствора должна составлять 10 мг/мл.