Лечение - острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани

Общие принципы лечения острого ларинготрахеита и острого стеноза гортани

Выбор лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния больного, степенью выраженности стеноза (табл.), вне зависимости от этиологического фактора.
В случае тяжелой обструкции дыхательных путей показаны контроль частоты дыхания, пульс-оксиметрия и чрескожный мониторинг содержания углекислого газа в крови. Больного ребенка нужно как можно меньше тревожить. Кислородотерапию обычно начинают в случае появления признаков гипоксемии, нарастания явлений острого стеноза гортани или транспортировки в операционную для анестезии, эндоскопии или интубации. Вдыхаемый воздух или кислород должен быть увлажненным, однако помещать ребенка в кислородную палатку можно только в том случае, если он не боится там находиться.

Продленная интубация — единственный способ лечения острого стеноза гортани и прогрессирующей обструкции дыхательных путей, резистентных к медикаментозной терапии (требуется в отдельных случаях). Считается, что интубация становится необходимой 1—7% пациентов, поступивших в стационар.

Лечение острого ларинготрахеита и острого стеноза гортани

Решение о необходимости интубации в первую очередь должно основываться на клинических признаках, а не результатах анализа газового состава крови или рентгенографии.
Показания к интубации:
•  прогрессирующая обструкция дыхательных путей, острый стеноз гортани III—IV стадии-
• нарастающее истощение физической активности, угнетение дыхательных движений-
• гипоксемия, увеличение потребности в кислороде, ацидоз-
• неэффективность интенсивной комплексной терапии в течение 3—4 часов-
• отсутствие реакции на повторные ингаляции эпинефрина.
Подготовка к интубации должна быть начата еще до появления критических симптомов асфиксии, потери сознания и развития тяжелой дыхательной недостаточности. По возможности интубации должно предшествовать эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей, во время которого можно оценить выраженность отека подскладочного отдела гортани.
Методом выбора является назотрахеальная интубация (быстрее и легче выполнима). Длительность нахождения интубационной трубки у детей до 2 лет не должна превышать 2—3 суток, у детей более старшего возраста — 7 суток. В отсутствие перспективы экстубации на 5—7 сутки производится трахеостомия.

Фармакотерапия острого стеноза гортани у взрослых

Фармакотерапия при остром стенозе гортани на фоне острого ларинготрахеита направлена на ликвидацию отека, воспалительного процесса и восстановление дыхания. Данной цели можно добиться при помощи комбинированного применения ГКС, антигистаминных лекарственных средств и бронхолитиков, назначаемых в различных сочетаниях в зависимости от степени тяжести острого стеноза гортани.

Фармакотерапия при остром стенозе гортани I степени
Дифенгидрамин в/м или в/в по 20—
50 мг 1—3 р/сут или Клемастин в/м или в/в по 2 мг 2—4
р/сут или Прометазин в/м или в/в по 50 мг
2—4 р/сут или Хлоропирамин внутрь по 25 мг 3—
4 р/сут
+
Аминофиллин в/в по 240—480 мг 1—
2 р/сут или Теофиллин внутрь после еды по
0,1—0,2 г 2—4 р/сут
+

Будесонид в ингаляциях по 200—400 мкг 2—3 р/сут

Фармакотерапия острого стеноза гортани II—IV степени
Гидрокортизон в/в медленно струйно или капельно растворить в 0,9% растворе натрия хлорида, 50—300 мг/сут (до 1000—1500 мг/сут) 2—3 сут или
Дексаметазон в/в медленно струй-но или капельно растворить в 0,9% растворе натрия хлорида, 4—20 мг/сут (до 80 мг/сут) в 2—4 введения 2—3 сут или
Преднизолон в/в медленно струйно или капельно растворить в 0,9% растворе натрия хлорида, 0,5— 1 мг/кг, при необходимости повторить через 30 минут, 2—3 сут
+
Будесонид в ингаляциях по 200— 400 мкг 2—3 р/сут
+
Аминофиллин в/в по 240—480 мг
1—2 р/сут или Теофиллин внутрь после еды по
0,1—0,2 г 2—4 р/сут
+
Дифенгидрамин в/м или в/в по
20—50 мг 1—3 р/сут или Клемастин в/м или в/в по 2 мг 2—4 р/сут или Прометазин в/м или в/в по 50 мг
2—4 р/сут или Хлоропирамин внутрь по 25 мг 3—4 р/сут

Инфузионная терапия показана при развитии явлений дегидратации. Сосудосуживающие средства — аэрозоль эпинефрина (1—2 процедуры) — показаны для уменьшения отека слизистой оболочки гортани.
Назначение муколитических препаратов имеет второстепенное значение и применяется после купирования явлений стеноза:
Ацетилцистеин внутрь
600 мг/сут в 1 прием или по 200 мг в 2—3 приема- ингаляции по 2—5 мл 20% раствора (в течение 15—20 мин) 3—4 р/сут- в/м 300 мг 1 р/сут или
Гвайфенезин внутрь по 200—400 мг 6 р/сут или
Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут
Карбоцистеин потенциирует эффект ГКС и антибактериальной терапии, а также бронхолитический эффект теофиллина.

Фармакотерапия при неосложненном остром ларинготрахеите у взрослых
Антибактериальная терапия показана только в случае присоединения бактериальной инфекции- ее желательно назначать после микробиологического исследования мокроты или секрета трахеи. Целесообразно применение муколитиче-ских препаратов (см. "Фармакотерапия при остром стенозе гортани у взрослых").

Фармакотерапия острого стеноза гортани и острого ларинготрахеита у детей
Общие принципы лечения не отличаются от таковых у взрослых. Существуют различия лишь в дозах и способах введения лекарственных средств.

Фармакотерапия острого стеноза гортани I степени
Дифенгидрамин в/м или в/в по 2— 5 мг 2—3 р/сут (детям до 1 года)- по 5—15 мг 2—3 р/сут (детям 2—5 лет)- по 15—30 мг 2—3 р/сут (детям 6—12 лет) или
Клемастин в/м или в/в
25 мкг/кг/сут в 2 введения- внутрь по 0,5—1 мг 2 р/сут или
Прометазин в/м или в/в 0,3—
0,5 мг/кг или Хлоропирамин внутрь по 6,25—
12,5 мг 2—3 р/сут
+
Аминофиллин в/в 30—60 мг/сут в 2—3 введения (детям до 3 мес)- 60—90 мг/сут в 2—3 введения (детям 4—12 мес)- 90— 120 мг/сут в 2—3 введения (детям 1—3 лет)- 120—240 мг/сут в 2—3 введения (детям 4— 7 лет)- 250—500 мг/сут в 2—
3 введения (детям 8—18 лет)- внутрь после еды 15 мг/кг/сут в 3—4 приема- ректально, в микроклизмах, растворив в 20—
25 мл теплой воды 15 мг/кг/сут в 2 приема или Теофиллин внутрь после еды по 0,01—0,04 г 2 р/сут (детям 2—
4 лет)- по 0,04—0,06 г 2 р/сут (детям 5—6 лет)- по 0,05—0,075 г
2 р/сут (детям 7—9 лет)- по 0,05—0,1 г 2 р/сут (детям 10—15 лет)
+
Будесонид в ингаляциях по 50— 100 мкг 2—4 р/сут

Фармакотерапия острого стеноза гортани II—IV степени

Гидрокортизон в/в медленно струйно или капельно или в/м по 1—2 мг/кг (до 6—9 мг/кг/сут) 3—4 р/сут или
Дексаметазон в/в медленно струй-но или капельно или в/м 0,6 мг/кг/сут в 1—2 введения 2—3 сут или
Преднизолон в/в медленно струйно или капельно или в/м по 2—
3 мг/кг 2—4 р/сут в течение 2—3 сут(детям 2—12 мес)- по 1— 2 мг/кг 2—4 р/сут (детям 1— 14 лет)
+
IБудесонид в ингаляциях по 50— 100 мкг 2—4 р/сут
+
Аминофиллин в/в 30—60 мг/сут в 2—3 введения (детям до 3 мес)- 60—90 мг/сут в 2—3 введения (детям 4—12 мес)- 90—120 мг/сут в 2—3 введения (детям 1—3 лет)- 120—240 мг/сут в 2—3 введения (детям 4—7 лет)- 250—500 мг/сут в 2—3 введения (детям 8—18 лет)- внутрь после еды 15 мг/кг/сут в 3—4 приема- ректально, в микроклизмах, растворив в 20—25 мл теплой воды 15 мг/кг/сут в 2 приема или
Теофиллин внутрь после еды по 0,01—0,04 г 2 р/сут (детям 2— 4 лет)- по 0,04—0,06 г 2 р/сут (детям 5—6 лет)- по 0,05—0,075 г 2 р/сут (детям 7—9 лет)- по 0,05—0,1 г 2 р/сут (детям 10—15 лет)
+
Дифенгидрамин в/м или в/в по 2—5 мг 2—3 р/сут (детям до 1 года)- по 5—15 мг 2—3 р/сут (детям 2—5 лет)- по 15—30 мг 2—3 р/сут (детям 6—12 лет) или
Клемастин в/м или в/в
25 мкг/кг/сут в 2 введения- внутрь по 0,5—1 мг 2 р/сут или
Прометазин в/м или в/в 0,3—
0,5 мг/кг или Хлоропирамин внутрь по 6,25—12,5 мг 2—3 р/сут
Как и у взрослых, муколитические лекарственные средства применяют после купирования явлений стеноза:
Ацетилцистеин внутрь по 10 мг/ кг/сут (детям до года)- по 100 мг 2 р/сут (детям 1—2 лет)- по 100 мг 2—3 р/сут (детям 2— 6 лет)- по 200 мг 2—3 р/сут (детям 6—14 лет) или
Гвайфенезин внутрь по 50—100 мг 6 р/сут (детям 2—6 лет)- по 100—200 мг 6 р/сут (детям 6—12 лет) или
Карбоцистеин, 2,5% сироп, внутрь по 2,5—5 мл 4 р/сут (детям 2— 5 лет)- по 10 мл 4 р/сут (детям 5—12 лет)

Оценка эффективности лечения

У интубированных пациентов, получающих ГКС, клиническое улучшение наступает в течение первых 24 часов. Назначение ГКС уменьшает длительность интубации и снижает риск реинтубации.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Следует учитывать возможность развития "синдрома рикошета" в случае применения аэрозоля эпинефрина, когда после первоначального улучшения на 30— 60 минут явления стеноза появляются вновь и даже усиливаются. Пациенты, получавшие ингаляции эпинефрина, должны наблюдаться в стационаре как минимум 6 часов, а лучше — до следующего утра.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение седативных препаратов при остром ларинготрахеите без острого стеноза гортани или острого стеноза гортани I степени нецелесообразно, так как может нивелировать нарастающее беспокойство больного, являющееся важным признаком развивающейся гипоксии.
При острой обструкции дыхательных путей противопоказано сочетание ацетилцистеина с брон-холитиками.
Назначение антибиотиков при неосложненном остром ларинготрахеите не показано.

Прогноз

При неосложненном остром ларинготрахеите прогноз благоприятный.
Присоединение острого стеноза гортани ухудшает клинические исходы: до настоящего времени остается высоким процент летальности, особенно у больных с декомпенсированным остром стенозе гортани.