Заболевания гортани - сестринское дело в оториноларингологии
Конкретные цели занятия: иметь представления о клинической анатомии и функциях гортани- знать клинические признаки основных воспалительных заболеваний гортани, прежде всего стадии и принципы лечения острых ларинготрахеальных стенозов- знать и уметь подготовить инструментарий для срочной трахеотомии, уметь провести ингаляцию, осуществлять общий и специальный уход за больными с трахеостомами.
Распределение рабочего времени.
Лекция – 2 часа.
Практические занятия (клинические часы) – 4 часа.
Инструменты и учебные пособия к занятию.
Инструменты: смотровой ЛОР инструментарий, салфетки, трахеотомический набор, портативный ингалятор.
Таблицы (слайды): хрящи гортани, непрямая (зеркальная) ларингоскопия, острый и хронический (клинические формы) ларингит, стенозирующий ларинготрахеит, трахеотомия (этапы операции).
Муляж: скелет и мышцы гортани.
Краткое содержание. В лекции рассматриваются основные разделы клинической анатомии гортани: хрящи, связки, функциональный принцип разделения внутренних мышц – суживающие голосовую щель, расширяющая голосовую щель, управляющие голосовыми складками, опускающие надгортанник. Функции гортани: дыхательная, голосообразовательная, защитная. Чувствительная и двигательная иннервация гортани (верхне- и нжнегортанные нервы – ветви блуждающего нерва).
Клиническое значение анатомических особенностей строения гортани раннего детского возраста: маленький в виде «свернутого лепестка» надгортанник, рыхлая, легко травмируемая клетчатка в подслизистом слое подскладочного пространства.
Острый ларингит встречается как самостоятельное заболевание или наблюдается при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).
В этиологии решающее значение принадлежит местным факторам, например, охлаждение, перенапряжение голоса и др. Не резко выраженные общие симптомы, местные – отсаднения, жжения в начале заболевания до осиплости и афонии, сухой кашель с мокротой в конце. Продолжительность 7-10 дней.
Ведущее значение в диагнозе – данные ларингоскопии: гиперемия слизистой оболочки гортани, наиболее заметная в области истинных голосовых складок (в норме – белые). При фонации складки неплотно смыкаются.
Лечение: устранение причин, вызывающих заболевание, голосовой покой, согревающий компресс на шею, ингаляции, внутригортанные вливания растительных масел (абрикосового, оливкового, персикового и др. ).
Хронический ларингит - чаще всего следствие повторяющихся острых заболеваний. Ларингит обусловлен действием курения, патологическими процессами в ВДП.
Симптомы менее заметные, чем при остром ларингите – беспокоит осиплость, быстрая утомляемость голоса. Истинные голосовые складки серо-розовые, по свободному краю утолщены, на них могут быть ограниченные утолщения, вызывающие хрипоту.
Лечение – начинается с санации ВДП, восстановления носового дыхания. Гортань смазывают 1-2% раствором ляписа, назначают УВЧ, диатермию, щелочные и масляные ингаляции.
Клиническая классификация острого ларинготрахеита у детей
I.Вид острой респираторной вирусной инфекции:
1)Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторносинтициальная инфекция-
2)ОРВИ – указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс диагностики.
II. Форма и клинический вариант: Первичная форма. Рецидивирующая форма.
1-й вариант – внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ-
2-й вариант – внезапное начало на фоне ОРВИ-
3-й вариант – постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ.
III. Течение:
1) непрерывное-
2) волнообразное.
IV.Стадия стеноза гортани:
1)компенсированная-
2)неполной компенсации-
3)декомпенсированная-
4)терминальная.
Исходя из классификации, диагноз формируется следующим образом: «ОРВИ - Первичный острый ларинготрахеит, 2-й вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации» или «Грипп. Рецидивирующий острый ларинготрахеит, 2-й вариант, непрерывное течение. Компенсированный стеноз гортани».
Формы гортанного стеноза:
1. Молниеносная – стеноз развивается в течение секунд, минут (аспирация инородного тела).
2. Острая – стеноз развивается в течение нескольких часов до суток (ожог, отек, поскладочный ларингит, гортанная ангина).
3. Подострая – стеноз развивается в течение нескольких суток до недели (дифтерия гортани, травма гортани, внегортанные параличи обоих возвратных нервов и др. ).
4. Хроническая – стеноз развивается в течение нескольких недель и дольше (опухоли, инфекционные гранулемы, рубцовые мембраны гортани и др. ).
Острый подскладочный ларингит (стенозирующий ларинготрахеит). Болеют дети до 3-5 лет (чаще с различными аллергическими заболеваниями), в связи с отеком рыхлой подслизистой клетчатки в подголосовой полости. Иногда болезнь является проявлением ОРВИ, кори, скарлатины.
Заболевание развивается остро, нередко с ринита, ринофарингита. Ночью наступает затруднение дыхания, оно становится шумным, появляются осиплость голоса, инспираторная отдышка, «лающий кашель». Приступ длится от нескольких минут до получаса и может в течение ночи повториться. При ларингоскопии под неизмененными или слегка воспаленными истинными голосовыми складками видны идущие параллельно им валики, суживающие просвет гортани.
В клинической картине стеноза различают 4 стадии:
1 стадия – компенсации. Дыхание становится реже и глубже, выпадают дыхательные паузы.
2 стадия – субкомпенсации (неполной компенсации). Дыхание учащено, вдох затруднен, сопровождается шумом (инспираторный стридор), наиболее выраженный при физической нагрузке. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (у больного происходит втяжение над- и подключичных ямок, межреберных промежутков), появляется синюшность слизистой оболочки губ, ногтевых фаланг.
3 стадия – декомпенсации. Инспираторный стридор наблюдается даже в покое. Дыхание частое, поверхностное. Больной беспокоен, мечется, нарастает разлитой цианоз губ, кончиков пальцев. Резкое втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области, над- и подключичных ямок.
4 стадия – асфиксия. Беспокойство больного сменяется вялостью, апатией, понижается температура тела, отмечается падение сердечной деятельности, наблюдается расширение зрачков, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, наступает смерть.
Таблица 9
Отличие ларингеального и трахеального стенозов
Клинические признаки стеноза | Ларингеальный стеноз | Трахеальный |
Тип одышки | По преимуществу инспираторный | По преимуществу экспираторный |
Положение головы болmного | Запрокинутое кзади | Опущенное |
Движение гортани | Сильно заметны, форсированы | Мало заметны |
Изменение голоса | Имеется налицо | Отсутствует |
Место выслушивание шума при дыхании | На гортани | На трахее |
Лечение: постельный режим, свежий воздух, горячие ножные ванны (отвлекающие процедуры), при необходимости – антибиотики, гипосенсибилизирующие препараты, кортикостероиды, ингаляции.
Дифтерия гортани (истинный круп) встречается преимущественно у детей первых 3-5 лет жизни, но может быть и у взрослых. Заболевание начинается постепенно, повышается температура до 38° С. Появляется охриплость голоса, переходящая в афонию, кашель беззвучный, шумное дыхание, инспираторная отдышка. Нарастающие признаки интоксикации (вялость, бледность, глухость сердечных тонов, брадикардия, переходящая в тахикардию).
При ларингоскопии видны дифтеритические пленки грязно - серого цвета, с трудом снимающиеся «ватником». Слизистая оболочка гортани, не покрытая пленками, гиперемирована, припухшая.
Лечение заключается в немедленном (при подозрении на дифтерию) введении сыворотки и госпитализации в инфекционную больницу. Необходимы срочные санитарно - эпидемиологические мероприятия.
Таблица 10
Начальная доза сыворотки при различных формах дифтерии (в АЕ)
Клинические формы дифтерии | Начальная доза сыворотки при различных сроках лечения | |
1-2 дня | 3 день и позже | |
Дифтерия глотки | ||
Локализованная | 20 тыс. | 20 тыс. |
Распространенная | 40 тыс. | 80 тыс. |
Субтоксическая, токсическая I ст. | 60 тыс. | 120-180 тыс. |
Токсическая II ст. | 80 тыс. | 160-200 тыс. |
Токсическая III ст. | 100 тыс. | 200-400 тыс. |
Гипертоксическая | 150 тыс. | 300-500 тыс. |
Дифтерия гортани | ||
Локализованная | 40 тыс. | 80 тыс. |
Распространенная | 120 тыс. | 240 тыс. |
При локализованной и распространенной формах дифтерии сыворотку вводить 1 раз в сутки, а при токсической - через каждый 12 часов. Разовую дозу репарата можно уменьшить в 2 раза, по сравнению с начальной, только с момента выявления у больного клинических признаков угасания инфекционного процесса.
Лечение дифтерии легкой формы ограничивается, как правило, серотерапией. При токсических формах дифтерии лечение носит комбинированный характер, т. е. сочетается лечение сывороткой с дезинтоксикационной терапией (в/венное введение 5-10% раствора альбумина, реополиглюкина, гемодеза, 10% раствора глюкозы), с витаминотерапией (витамины С, В1, B6, кокарбоксилаза), с дегидратацией (лазикс, манитол), с дезагрегацией и антикоагулянтами (трентал, гепарин, никотиновая кислота), с гормонотерапией (гидрокортизон, преднизолон), с препаратами антихолинэстеразного действия (прозерин, галантамин).
Дети с острым ларинготрахеитом, у которых развился декомпенсированный стеноз гортани, должны быть срочно госпитализированы в ларингитное отделение детской больницы, если таковое отсутствует, то в детское ЛОР отделение.
Выделяются 2 этапа интенсивного лечения таких больных:
1. Продленная интубация.
2. Трахеотомия.
Для интубации используется термопластическая трубка. Ее проводят через нос, или рот. Смену трубки следует проводить каждые сутки. Ребенок нуждается в тщательном наблюдении и уходе, неэффективность продленной инкубации в течение 7-10 дней расценивается как показание к трахеотомии.
Трахеотомия – операция с целью создания сообщения трахеи с окружающей средой. Стеноз гортани 3 и 4 стадии является показанием к срочной трахеотомии. Для проведения этой операции должен быть всегда наготове стерильный трахеотомический набор: скальпель, пинцет хирургический (2) и анатомический (2), кровоостанавливающие зажимы, элеватор, ножницы, однозубый крючок (острый), 2 тупых крючка, расширитель Труссо, шприцы, иглы, иглодержатель, трахеотомические рубки, шелк, кетгут.
Три вида трахеотомии (по отношению к перешейку щитовидной железы): верхняя – выше перешейка, средняя – после его рассечения, нижняя – под перешейком (чаще делают детям).
Таблица 11
Преимущества и недостатки интубации и трахеотомии
Интубация | Трахеотомия |
Бескровная манипуляция. | Оперативное вмешательство. |
Выполняется быстро. | Требует больше времени. |
Не всегда обеспечивает свободное дыхание, лишает гортань покоя. | Всегда обеспечивает дыхание. Через разрез трахеи можно удалить инородное тело, отсасывать мокроту, пленки. |
Возможно образование пролежней, поэтому пребывание трубки ограничено 1-3 днями. | Пребывание канюли в трахее не ограничено и определяется заболеванием. |
Необходимость постоянного врачебного наблюдения. | Уход за больным, очищение внутренней канюли обеспечивается медицинской сестрой |
Советы при трахеотомии.
1. Укладывать больного с валиком, подложенным под плечи, и запрокинутой головой. Если при этом резко ухудшается дыхание больного, операцию больного делают сидя.
2. Наметить кожный разрез. Инъекции новокаина делают в виде ромба.
3. Фиксировать гортань и строго держаться срединной линии шеи.
4. Разрез лучше делать длинный, чем короткий.
5. После разреза кожи ткани расслаивать по возможности тупым путем.
6. Перед вскрытием трахеи произвести тщательный гемостаз.
7. Трахею вскрывают снизу вверх, чтобы не поранить пищевод.
8. Если состояние крайне тяжелое, выполнить либо пункцию перстнещитовидной связки, либо коникотомию или же крикотомию. После восстановления дыхания сделать типичную трахеотомию.
9. При остановке дыхания операция продолжается, и только после ее завершения приступают к искусственному дыханию.
10. Работать спокойно, быстро, но без спешки. Трубку на шее фиксируют марлевой полоской. Под нее подкладывают салфетку из нескольких слоев марли, смену которой производят ежедневно. Необходимо следить, чтобы после операции вставная (внутренняя) трахеотомическая трубка не забилась мокротой и корками. Поэтому ее периодически извлекают для туалета.
