Ургентная оториноларингология - сестринское дело в оториноларингологии
Конкретные цели занятия: иметь представления о частоте и причинах носовых кровотечений, травмах и инородных телах ЛОР - органов- знать клинические проявления и принципы лечения при вышеназванных заболеваниях, принципы оказания доврачебной помощи- уметь оказать такую помощь- проводить профилактику неотложных состояний у ЛОР - больных.
Распределение рабочего времени.
Лекция – 2 часа.
Практические занятия (доклинические часы) – 4 часа.
Инструменты и учебные пособия.
Инструменты: смотровой ЛОР - инструментарий, набор крючков для удаления инородных тел из носа и уха, щипцы для удаления инородных тел из глотки, элеватор для репозиции отломков носовых костей, тампоны для передней и задней тампонады.
Таблицы (слайды): передняя и задняя тампонада носа, кровоснабжение полости носа, физиологические сужения пищевода.
Стенд: инородные тела верхних дыхательных путей и пищевода. R-граммы при переломах носовых костей, R - граммы легких с различными вариантами закупорки бронхов, контрастные рентгенограммы инородных тел пищевода.
Краткое содержание. При рассмотрении источников кровотечения из ЛОР - органов подчеркиваются наиболее частые – носовые кровотечения. Источник (более 90 % всех кровотечений) – кровоточащая зона Киссельбаха в передненижних отделах носовой перегородки. Причины кровотечения: общие и местные.
Общие: повышение АД, инфекционные заболевания, болезни крови и др.
Местные: передний сухой ринит, кровоточащий полип носовой перегородки, злокачественные новообразования полости носа.
Методы остановки: возвышенное положение головы больного, прижать крыло носа к перегородке. Не наклонять, не запрокидывать голову. Холод на область носа и затылка. Местно: прижигают кровоточащий участок на носовой перегородке 25% раствором нитрата серебра или ляписом, гальванокаутером, криовоздействие.
При кровотечении средней интенсивности в полость носа вводят марлевую турунду, смоченную 3% раствором перекиси водорода.
Если перечисленные попытки не увенчались успехом, то прибегают к передней тампонаде носа.
Необходимо обратить внимание студентов на следующее обстоятельство: чтобы быть уверенным, что кровотечение действительно прекратилось, надо осмотреть заднюю стенку глотки (не стекает ли по ней кровь).
При значительном кровотечении из задних отделов носа производится задняя тампонада. Тампон в носу и носоглотке следует держать не более 48 часов во избежание таких осложнений, как ангина, воспаление среднего уха, сепсис.
Для повышения свертываемости крови внутрь и внутривенно назначают фибриноген, дицинон, -аминокапроновую кислоту и др. Местно применяют гемостатическую губку, сухой тромбин.
Из других причин кровотечений наиболее частыми можно назвать послеоперационные, в частности, после тонзиллэктомии, адено- и тонзиллотомии.
При рассмотрении вопросов клиники инородных тел ЛОР - органов следует отметить возрастные особенности данной патологии, влияние этого фактора на характер инородных тел, особенности лечебной тактики. Так, необходимо обратить внимание на некоторые недопустимые приемы при удалении инородных тел, а именно: удаление инородных тел из уха и носа пинцетом. В первом случае возможно проталкивание в костный отдел наружного слухового прохода, что резко затрудняет удаление инородного тела с возможным вклинением его и даже травмой барабанной перепонки. При попытке захватить пинцетом инородное тело в носу можно протолкнуть его глубоко, даже в носоглотку, откуда оно может быть аспирировано в нижние дыхательные пути.
Подробно разбираются способы извлечения инородных тел из носа и уха. Наиболее простым и легко выполнимым методом удаления инородного тела из слухового прохода является промывание уха теплой водой. Если таким способом инородное тело убрать невозможно, прибегают к инструментальному удалению тупым крючком, заведенным за это тело. Обратным движением его извлекают наружу. Подобным приемом пользуются при излечении инородного тела из носа (рис. 11).
Рис. 11. Удаление инородного тела из полости носа при помощи тупого изогнутого крючка.
Рассматривая клинику и характер инородных тел глотки, необходимо отметить наиболее частую их локализацию в ротоглотке. Это острые мелкие предметы: рыбьи кости, щетинки зубных щеток, кусочки травы и др. , локализующиеся в небных и язычной миндалинах, реже в слизистой оболочке боковых валиков или задней стенки глотки. Крупные инородные тела (монеты, пуговицы, протезы) задерживаются в нижнем отделе глотки.
Следует помнить, что из всех обращающихся с жалобами на инородное тело глотки у половины в действительности их не оказывается, а обнаруживаются лишь следы травмы, нанесенной этим телом или в результате попыток его удаления.
Механизм попадания инородных тел в нижние дыхательные пути – глубокий вдох, особенно при крике, плаче, испуге, при наличии инородного тела во рту. Это чаще всего происходит в раннем детском возрасте.
Таблица 19
Дифференциальная диагностика при инородных телах гортани, трахеи,
бронхов и пищевода
Клинический признаки | Гортань | Трахея | Бронхи | Пищевод |
Жалобы и анамнез | Потеря голоса, затруднение дыхания, приступ кашля, наступившие во время игры, еды, когда ребенок внезапно засмеялся или заплакал. | Приступообразный кашель, напоминающий коклюш, временами может быть затруднение дыхания, начало внезапное, когда ребенок держал во рту мелкие предметы, развился приступ кашля, кратковременная утрата сознания. Приступ до 1 мин. , затем повторялся. | Могут отсутствовать, не-редко жалобы на кашель с мокротой, повышение температуры. Анамнез тот же, что и при инородных телах трахеи. | Полная или частичная непроходимость пиши, ощущение боли за грудиной, между лопатками. При осложнениях вынужденное положение головы, повышение температуры. Внезапное нарушение прохождения наступило во время еды. |
Возраст Видео: «КАК ПРАВИЛЬНО ДИАГНОСТИРОВАТЬ НЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕРЬЕЗНЫХ ЛОР-ЗАБОЛЕВАНИЙ?» | Разный | Ранний детский (до 3-5 лет) | То т же | Пожилой, реже ранний детский |
Характер | Острые мелкие предметы (кости, иголки, яичная скорлупа, пиявки, аскариды) | Семена (арбуза, подсолнечника, кукурузы, фасоли, гороха, акации), бусинки, шарики, мелкие детали детских игрушек (колеса от машин, шарики от детских пистолетов). | Семена (арбуза, подсолнечника, кукурузы), жеваный орех (грецкий, лещина), мелкие детали детских игрушек (колеса от машин, шарики от детских пистолетов). | Кости мясные, птичьи, рыбные, мясные завалы и др. У детей монеты, значки. |
Объективные данные | Наличие инородного тела или отека гортани | В трахее (над яремной вырезкой) выслушивается при кашле хлопающий звук (симптом флотации). В легких хрипы | Одностороннее ограничение подвижности грудной клетки. Притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания над всем легким или пал его долей, хрипы. При осложнении - пневмония. | Слюнное «озеро» в грушевидном синусе, слюнотечение, перфорация - эмфизема на шее или напряжение брюшной стенки. При эзофагоскопии – обнаружение инородного тела или следов его присутствия (ссадины, отек и др. ) |
Рентгенологические данные | При контрастных инородных телах - тень на экране (снимке). | То же Видео: Московские врачи за полторы недели вылечили ребенка украинской журналистки | В зависимости от степени закрытия бронха. При частичной (сквозной) закупорке при вдохе органы средостения смещаются в сторону больную, при выдохе возвращаются в срединное положение (симптом Го л ь ц кнехт-Якобсона). При вентильной закупорке – эмфизема легкого, органы средостения смещаются в здоровую сторону. При полной закупорке бронха – ателектаз легкого. | При металлических инородных телах - его тень. При рентгенпрозрачных инородных телах временная или стойкая задержка в пищеводе контрастного вещества. |
В момент аспирации инородного тела наступает спазм голосовой щели с последующей кратковременной остановкой дыхания. При этом нередко появляется цианоз слизистых оболочек и кожи. Нарушение голоса, наступившее без предшествующего заболевания – один из ведущих симптомов инородного тела гортани. Больной подлежит срочной госпитализации. При транспортировке нужно быть готовым к немедленной трахеотомии.
Чаще всего инородное тело пролетает через гортань и опускается в трахею или бронхи. Необходимо подчеркнуть диагностическую ценность «симптома баллотирования», появление которого при кашле объясняется ударом инородного тела трахеи о нижнюю поверхность голосовых складок. Этот симптом выслушивается с помощью фонендоскопа над трахеей.
При небольших размерах инородное тело в 70–80% случаев увлекается струёй воздуха в правый бронх (в силу его анатомических особенностей).
Различают 3 вида закупорки бронхов: сквозную, вентильную и полную.
При R-скопии – большинство инородных тел не дают тени на экране, но обнаруживаются при этом косвенные признаки, свидетельствующие о наличии такого тела. При сквозной закупорке – на пораженной стороне при вдохе воздуха в легкие попадают меньше, и органы средостения смещаются в больную сторону, а при выдохе занимают срединное положение (симптом Гольцкнехт-Якобсона). В случае вентильной закупорки бронха на стороне поражения развивается эмфизема. Органы средостения смещаются в здоровую сторону. При обтурационном ателектазе в результате полной закупорки бронха на R-экране видна гомогенная тень, сливающаяся с тенью средостения и куполом диафрагмы.
Инородные тела бронхов требуют обязательного удаления, хотя не так экстренно, как при инородных телах трахеи. Удаление взрослым и детям производится под контролем зрения методом верхней трахеобронхоскопии. У маленьких детей эта манипуляция не всегда возможна, так как дыхательные пути у них очень узкие, и после процедуры нередко наступает отек подскладочного пространства гортани, приводящий к стенозу. Поэтому маленьким детям может быть выполнена нижняя трахеобронхоскопия после трахеотомии. Однако в настоящее время при помощи дыхательного бронхоскопа под общим наркозом с управляемым дыханием практически во всех случаях удается удалить инородные тела из бронхов без трахеотомии даже у совсем маленьких детей. Внедрение же в последние годы волоконной оптики и новых технологий позволило создать оптические щипцы для нового поколения дыхательных бронхоскопов. Этот инструмент позволяет под полным визуальным контролем удалять любые инородные тела с минимальным риском в любом возрасте, и тем самым еще больше упрощает проведение данной манипуляции.
Следует обратить внимание на возраст и характер инородных тел пищевода у пострадавших. Эти инородные тела чаще всего встречаются у взрослых, особенно у пожилых людей. Попадают они обычно с плохо пережеванной пищей при неосторожной поспешной еде. Способствующим моментом является отсутствие зубов и ношение съемных протезов, закрывающих твердое небо, вследствие чего снимается его контроль. Наиболее частыми инородными телами у этой категории больных являются мясные, рыбьи и птичьи кости, зубные протезы, плохо пережеванные куски мяса.
Второй возрастной группой, подверженной этому заболеванию, являются дети, преимущественно дошкольного возраста. Они проглатывают монеты, пуговицы, значки, обломки игрушек и т. д.
Клиника инородных тел определяется величиной, характером, уровнем задержки его в пищеводе. 50–60% инородных тел застревает в начальном отделе пищевода, на 2-м месте стоит грудной отдел, на 3-м – кардиальный. Наиболее частой жалобой является затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Нередко бывают боли по ходу пищевода, иррадиирующие в спину.
При специальном исследовании, помимо осмотра, большое значение имеет рентгенологическое обследование, особенно с использованием контрастных веществ. Окончательным диагностическим и лечебным методом является визуальный осмотр пищевода – эзофагоскопия.
При разборе клиники и неотложной помощи при травмах ЛОР - органов следует отметить наибольшую частоту повреждений наружного носа. Характер повреждений зависит от величины действующей силы и от ее направления. Особенно часто повреждаются носовые кости, реже – лобные отростки верхней челюсти.
Таблица 20
Дифференциальная диагностика перфораций пищевода
Симптомы | Перфорация пищевода без повреждения плевры (ложный ход в средостение) | Перфорация пищевода с повреждением медиа-стинальной плевры | Перфорация пищевода с повреждением брюшины |
Состояние больного | Средней тяжести | Тяжелое | Тяжелое |
Боли | За грудиной, по ходу позвоночника, усиливающиеся при движении, глотании жидкости и слюны | В грудной клетке на стороне повреждения | В животе |
Дыхание | Не затруднено | Затруднено резко | Затруднено |
Температура | Вначале нормальная, затем повышена | Вначале нормальная, затем повышена | Вначале нормальная, затем повышена |
Явления шока | Не выражены, чаще кратковременный коллапс | Плевронульмональный, трудно поддающийся противошоковой терапии | Абдоминальный, легче поддающийся противошоковой терапии |
Подкожная эмфизема (крепитация) | Быстро появляется на шее | Выражена меньше в ряде случаев отсутствует | Не характерна |
Аускультация грудной клетки | Дыхание везикулярное в правой и левой половине грудной клетки или равномерно ослаблено | Дыхание резко ослаблено или не выслушивается на стороне перфорации | Дыхание равномерно ослаблено на всей поверхности легких |
Перкуссия грудной клетки | Легочный звук, при наличии подкожной эмфиземы - тимпанит в верхних отделах грудной клетки | Тимпанит на стороне повреждения | Легочный звук |
Язык | Влажный | Влажный | Сухой |
Форма живота | Обычная | Обычная | Умеренно вздут в верхних отделах |
Участие живота в дыхании | Участвует | Участвует | Не участвует |
Напряжение мышц живота | Не характерно | Не характерно | Выражено в верхних отделах |
Симптом Щеткина-Блюмберга | Отрицательный | Отрицательный | Резко положительный |
Наличие жидкости в брюшной полости | Нет | Нет | Есть |
Лейкоцитоз | Повышен 12х109-15х107л | Значительный до 20x109/л и более | Повышен 12х109-15x107л |
Сдвиг в лейкоцитарной формуле | Резкий сдвиг влево | Резкий сдвиг влево | Резкий сдвиг влево |
Пульс | Тахикардия до 100 в 1 мин | Тахикардия больше 110-120 в 1мин | Тахикардия |
Рентгенологические признаки | |||
Изменения в средостении | Границы расширены больше па стороне перфорации | Границы расширены, средостение смещено в сторону перфорации | Нет |
Коллапс легкого | Нет | Не стороне перфорации | Нет |
Наличие жидкости в плевральной полости | Нет | Есть на стороне перфорации | Нет |
В результате осмотра и пальпации наружного носа можно определить изменение формы, болезненность, смещение костных отломков, обнаружить крепитацию. R-графия лицевого скелета позволяет уточнить характер перелома носовых костей.
Среди симптомов, сопровождающих повреждение носа, ведущими являются боль, затруднение носового дыхания и кровотечение. При оказании неотложной помощи первоочередными задачами являются восстановление формы носа и остановка кровотечения.
Первичная хирургическая обработка поврежденных мягких тканей наружного носа должна быть бережной и экономной. Кончик носа или его крыло, висящие на тонкой ножке или полностью оборванные, после промывания в физиологическом растворе и растворе антибиотиков должны быть аккуратно пришиты. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление проходит хорошо.
Ранним симптомом травмы околоносовых синусов является эмфизема щеки, лба, глазницы. Диагноз уточняется с помощью Rграфии околоносовых пазух в разных проекциях, когда выявляется локализация и объем повреждения не только наружных, но и задних стенок пазух.
Чаще всего имеют место внутренние ранения глотки, то есть повреждения слизистой оболочки инородными телами или другими острыми предметами. Лечение сводится к извлечению инородных тел, назначению противовоспалительных средств и полосканию антисептическими растворами.
При открытой травме ушной раковины неотложная помощь заключается в остановке кровотечения и первичной хирургической обработке раны. Здесь также сохраняется принцип максимального щажения тканей, так как благодаря хорошему кровоснабжению уха эти повреждения заживают быстро.
Разрыв барабанной перепонки может наступить при резком повышении давления в наружном слуховом проходе (удар ладонью по уху, выстрел на близком расстоянии, разрыв снаряда и т. д. ). Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и отоскопической картины. Важно знать отоскопическую характеристику травматической перфорации барабанной перепонки (в отличие от воспалительной): неровные, рваные края, кровоизлияние в перепонку вокруг перфорации, через перфорацию видна нормальная слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости желтоватого цвета. Правильный диагноз можно поставить в течение первых дней после травмы, так как в дальнейшем присоединяется инфекция и возникает воспаление среднего уха.
При перфорации барабанной перепонки и даже при подозрении на нее необходимо избегать всяких манипуляций, которые могут способствовать внесению инфекции в среднее ухо. Поэтому абсолютно противопоказано промывание уха, удаление сгустков крови, назначение каких-либо ушных капель. На ухо накладывается стерильная повязка, назначают антибиотики и сульфаниламиды. При появлении гноетечения – лечение, как при остром среднем отите.
Объем помощи при ожогах глотки, гортани и, особенно, пищевода включает решение 3-х задач: спасение жизни больного, лечение ожога для предотвращения рубцового стеноза и лечение самого стеноза пищевода.
Своевременное удаление химического вещества из организма и его нейтрализация имеют большое значение для жизни и исхода болезни. Сразу же после ожога необходимы противошоковые мероприятия и антибиотикотерапия для борьбы с вторичной инфекцией, гормональные средства. К 10–12 дню заболевания явления интоксикации уменьшаются, температура тела нормализуется, больной начинает самостоятельно питаться. Однако заболевание продолжается, происходят глубокие изменения в пищеводе. Слизистая оболочка его отторгается, оставляя сплошную язвенную поверхность, которая покрывается сочными грануляциями. Это – период «мнимого благополучия». Если в это время больного оставить без лечения, то вскоре у него снова появится затруднение при прохождении вначале твердой, а затем и жидкой пищи.
Необходимо рассмотреть задачи дальнейшего лечения. Так, наиболее распространенный метод – бужирование применяется как для предупреждения сужения пищевода, начиная с 10–12 дня от начала процесса (во 2-й стадии клинического течения ожога пищевода), так и для расширения его просвета при уже сформировавшемся стенозе (в 3-й и 4-й стадиях).
Оказание неотложной помощи возникает у больного рубцовым стенозом, когда последний проглатывает неразжеванный пищевой комок. В экстренном порядке эти лица направляются в стационар для производства эзофагоскопии и удаления инородного тела.
