Заболевания глотки - сестринское дело в оториноларингологии
Конкретные цели занятия: знать клиническую анатомию глотки- иметь представление об этиологии и патогенезе острых и хронических воспалительных заболеваний глотки- знать классификацию и клинические симптомы острого и хронического тонзиллита и взаимосвязь этой патологии с заболеваниями других органов и систем, принципы лечения (консервативного и хирургического)- уметь производить простейшие сестринские манипуляции в глотке- уметь осуществлять подготовку к операции, общий и специальный сестринский уход за пациентами с патологией глотки, особенно за детьми в послеоперационном периоде после аденотонзиллотомии и тонзиллэктомии.
Распределение рабочего времени.
Лекция – 2 часа.
Практические занятия (клинические часы) – 4 часа.
Инструменты и учебные пособия к занятию.
Инструменты: смотровой ЛОР инструментарий, инсуфлятор, спрей для орошения, канюля для промывания лакун миндалин, криоаппликатор, наборы инструментов для аденотомии, тонзиллотомии и тонзиллэктомии.
Таблицы (слайды): строение глотки, фарингоскопическая картина, острый фарингит, клинические формы хронического фарингита, ангина (катаральная, фолликулярная, лакунарная), дифтерия зева, местные признаки хронического тонзиллита, промывание лакун миндалин, аденотомия, тонзиллэктомия.
Краткое содержание. Основными сведениями, подлежащими освещению на лекции, касающимися строения глотки являются вопросы строения лимфоглоточного кольца и его роли в формировании иммунитета, рефлекторные связи с другими внутренними органами.
Следует обратить внимание студентов на частую патологию детского возраста – гипертрофию глоточной миндалины (аденоиды), значение этого заболевания в патологии детского организма. При аденоидах, помимо затруднения носового дыхания, имеет место нарушение роста скелета лица, могут наблюдаться расстройство сна, рассеянность и забывчивость, головная боль и головокружение, ночное недержание мочи (у 15% больных аденоидами), ларингоспазм и т. д.
«Аденоидный» тип лица – лицо вытянуто, верхняя челюсть клинообразная, рот полуоткрыт, верхние зубы расположены беспорядочно, резцы значительно выступают вперед. Длительное ротовое дыхание ведет к нарушению формирования грудной клетки – «куриная грудь». Окончательный диагноз ставится после задней риноскопии или пальцевого исследования носоглотки. Лечение, как правило, хирургическое – аденотомия.
Студенты должны усвоить сущность патологических процессов при фарингитах и тонзиллитах. Важно подчеркнуть, что среди многочисленных причин хронических фарингитов существенное место занимают профессиональные вредности и экологические факторы. Клинические формы хронического фарингита: катаральный, гипертрофический, атрофический.
Принцы лечения хронического фарингита: щадящая диета, устранение причины, местные противовоспалительные средства, криотерапия.
Важно понять, что ангина является общим инфекционным заболеванием с ярко выраженными местными изменениями лимфаденоидной ткани глотки. Среди острых тонзиллитов наиболее часто встречаются катаральная, лакунарная и фолликулярная ангины.
Помимо небных миндалин, в острое воспаление в некоторых случаях могут вовлекаться и другие скопления лимфоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке, на корне языка, в боковых стенках глотки и в гортани.
Необходимо четкое представление о дифференциальнодиагностических различиях между катаральной ангиной и острым фарингитом, лакунарной ангиной и дифтерией зева, фолликулярной ангиной и фарингомикозом.
Классификация тонзиллитов
I. ОСТРЫЕ
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе-
б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.
II. ХРОНИЧЕСКИЕ
1. Неспецифические:
а) компенсированная форма-
б) декомпенсированная.
2. Специфические: при инфекционных гранулемах – туберкулезе, сифилисе, склероме.
Катаральная ангина – превалирование общих явлений (повышенная температура, боль в горле, недомогание, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), над местными (гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки небных миндалин). Острый фарингит – преимущественно местные изменения (сухость в горле, першение, диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки, преимущественно ее задней стенки), отсутствие нарушений общего самочувствия.
Таблица 7
Дифференциально-диагностические признаки лакунарной ангины и
дифтерии ротоглотки
Клинические признаки | Лакунарная ангина | Дифтерия зева |
Общее состояние | Средней тяжести | Тяжелое (при распространенной форме), с тенденцией к ухудшению. Больной апатичен, вял, землистый оттенок кожных покровов |
Температура | 39–40° | От субфебрильной до 38–38,6°, постоянная |
Пульс | Соответствует температуре (подъем на 1 градус – учащение пульса на 10 ударов) | В начале брадикардия, затем тахикардия. Пульс аритмичный, слабого наполнения |
Жалобы | На сильную боль при глотании | Боль при глотании умеренная |
Фарингоскопическая картина: | ||
Состояние миндалин | Двусторонняя умеренная Резкое припухание небных миндалин, отек, включая инфильтрация миндалин дужки, мягкое небо, язычок. Процесс может быть од | |
Налеты | Распространены в пределах миндалин, поверхностные, легко снимаются | Выхолят за пределы миндалин, распространяются на дужки, мягкое небо, боковые и задние стенки глотки. Налеты глубокие, снимаются с трудом (в типичных случаях), оставляя эрозивную кровоточащую поверхность |
Цвет налетов | Желтый Серобелый, грязносерый | |
Региональные лимфоузлы | Увеличены, отдельные, легко прощупываются, резко болезненные | Значительное двустороннее припухание подчелюстных лимфоузлов с самого начала заболевания. Отек подкожной клетчатки шеи, сглаженность ее контуров |
Бактериологическое исследование | Кокковая форма, отрицательное на наличие дифтерийных палочек | Положительное (в большинстве случаев) на наличие дифтерийных палочек Лефлера. |
Таблица 8
Дифференциальная диагностика катаральной ангины и острого
фарингита
Клинические признаки | Катаральная ангина | Острый фарингит |
Температура тела | Обычно незначительно повышена | Нормальная |
Субъективные ощущения | Боль при глотании | Першение, щекотание, сухость в горле |
Фарингоскопия | Гиперемия и инфильтрация небных миндалин | Гиперемия миндалин, мягкого неба, задней стенки глотки |
Реакция со стороны лимфоузлов | Небольшая припухлость, болезненность | Отсутствуют |
Сопутствующие явления | Отсутствуют | Хрипота |
Дополнительно | ||
Изменения периферической крови | Умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ | Без изменений |
Лакунарная, фолликулярная ангины – быстрое нарастание общих симптомов (температура, головная боль, резкая боль в горле, нейтрофильный, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, белок в моче, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия).Фарингоскопически: при лакунарной ангине отмечается появление на гиперемированной слизистой оболочке небных миндалин вначале в устьях лакун, а затем по всей миндалине желтовато - белых, легко снимающихся «ватником» налетов, не распространяющихся за пределы миндалин.
При токсической дифтерии ротоглотки наблюдаются резко выраженные проявления интоксикации, «ножницы» между температурной реакцией (в среднем 38,0 – 38,5° С) и изменениями со стороны сердечной деятельности (брадикардия, а затем тахикардия, аритмия, глухие тоны).
Фарингоскопически – грязносерый трудно снимаемый «ватником» налет, распространяющийся за пределы миндалин на боковые стенки глотки, мягкое небо, язычок.
При проведении дифференциальной диагностики подчеркивается необходимость обязательной срочной госпитализации в инфекционное отделение больных с подозрением на дифтерию, подача экстренного извещения в Госсанэпиднадзор, соблюдение эпидемиологического режима, введение противодифтерийной сыворотки по методу Безредки.
При лечении ангин обязателен постельный режим. Из этиотропных средств наиболее целесообразно назначение антибиотиков пенициллинового ряда. Курс 5–7 дней. Срок нетрудоспособности – 10 - 12 дней. Критерии выздоровления: нормализация температуры, данные фарингоскопии, результаты исследования крови, мочи, ЭКГ.
Из местных осложнений ангин наиболее частое – паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс), являющийся следствием распространения воспалительного процесса на околоминдаликовую клетчатку. Лечение данного осложнения должно быть комплексным: хирургическим (вскрытие абсцесса) и консервативным (местным и общим). Студентов нужно информировать об обязательном повторном посещении больными ЛОР врача после вскрытия абсцесса для разведения краев разреза (на следующие сутки после операции) как о средстве профилактики рецидива этого осложнения и последующей (не ранее, чем через месяц) тонзиллэктомии.
Необходимо усвоить, что хронический тонзиллит носит инфекционноаллергический характер. Следует подробно разобрать местные признаки и клинические формы заболевания.
Местные признаки:
а) гиперемия и валикообразное утолщение краев передних небных дужек-
б) рубцовые спайки между передними небными дужками и миндалинами-
в) разрыхленные и рубцово-измененные небные миндалины-
г) казеозный детрит или гнойноказеозные пробки в лакунах миндалин-
д) увеличенные, болезненные лимфатические узлы позади угла нижней челюсти и по переднему краю верхней трети грудинноключичнососцевидных мышц (региональный лимфаденит).
Различают компенсированную и декомпенсированную формы хронического тонзиллита.
При первой форме имеются только местные признаки воспаления небных миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма уравновешивают состояние местного воспаления, поэтому общей реакции не возникает.
При второй форме, помимо местных признаков имеют место различные проявления декомпенсации в виде рецидивирующих ангин, паратонзиллярных абсцессов, различных заболеваний отдельных органов и систем.
Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом, многообразны. Это колагеновые болезни (ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия и др. ), ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема), тиреотоксикоз и т. д.
Хронический тонзиллит нередко является причиной субфебрильной температуры, отягощает течение вегетососудистой дистонии, вестибулярной дисфункции. В механизме тонзиллогенных поражений сердца определенное значение имеют нервнорефлекторный компонент, инфекционно-токсический и аллергический факторы.
В связи с вышесказанным в диагнозе необходимо указывать не только форму хронического тонзиллита, но при декомпенсированной форме еще и конкретный вид декомпенсации. Это позволит правильно выбрать вид лечения (консервативное, хирургическое).
Виды консервативного лечения хронического тонзиллита:
1. Санация небных миндалин и региональных лимфатических узлов (промывание лакун антисептическими растворами, введение в лакуны лекарственных паст, ультрафиолетовое облучение, фонофорез, УВЧ, СВЧ, грязелечение и др. ).
2. Гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты, малые дозы аллергенов и др. ).
3. Средства, направленные на повышение естественной резистентности организма (режим дня, рациональное питание, витамины, санаторно-курортное лечение и др.).
Курсы консервативной терапии хронического тонзиллита проводят два раза в год, лучше весной и осенью, в течение 2–3 лет. Эффективность лечения – 70–85%.
Тонзиллэктомия – полное удаление небных миндалин – показана при декомпенсации хронического тонзиллита в виде рецидивирующих ангин [при неэффективности полноценного консервативного лечения), при рецидивах паратонзиллярных абсцессов, выраженной тонзиллогенной интоксикации, заболевании отдаленных органов и систем.
Диспансерный учет больных хроническим тонзиллитом у оториноларинголога – наиболее эффективный метод активного выявления и лечения этого заболевания. Больные осматриваются 1 раз в 3 месяца. Если не отмечается обострений, количество осмотров сокращается до 2 раз в год. Если консервативное лечение оказалось эффективным, рецидивов ангин нет, пациента с диспансерного учета снимают через три года после последнего курса. Лиц, перенесших тонзиллэктомию, снимают с учета через 6 месяцев.
На занятии студенты осваивают такие лечебные манипуляции, как взятие материала на бактериологическое исследование, смазывание и массаж слизистой оболочки глотки, промывание лакун небных миндалин, наложение согревающего компресса на шею и др.
