Заболевания носа и околоносовых синусов - сестринское дело в оториноларингологии

Конкретные цели занятия: знать клиническую анатомию, клинические формы, диагностику и лечение основных воспалительных заболеваний носа и околоносовых синусов, иметь общие понятия о риносинусогенных орбитальных и внутричерепных осложнениях, уметь выполнять основные сестринские манипуляции, осуществлять общий и специальный сестринский уход за пациентами с патологией носа и околоносовых пазух, особенно в послеоперационный периоде.
Распределение рабочего времени.
Лекция – 2 часа.
Практические занятия (клинические часы) – 4 часа.
Инструменты и учебные пособия к занятию.
Инструменты: смотровой ЛОР инструментарий, игла Куликовского, диафаноскоп, набор инструментов для операций на околоносовых синусах.
Таблицы (слайды): нормальная риноскопическая картина, околоносовые синусы, латеральная стенка полости носа, острый ринит, формы хронического ринита, острый и хронический синуситы, схемы операций на параназальных синусах, (гайморотомия, фронтодренаж, фронтотомия). Рентгенограммы с патологией параназальных синусов.
Муляжи: латеральная стенка носа, череп (со вскрытыми околоносовыми пазухами).
Краткое содержание. При рассмотрении вопросов анатомии носа и околоносовых синусов подчеркиваются возрастные особенности развития околоносовых пазух и их клиническое значение. Лектор останавливается на особенностях кровоснабжения этой области и значении этих особенностей в течении ряда воспалительных заболеваний ВДП, в частности, возможность гематогенного распространения инфекции в полость черепа, орбиту и т. д.
Острые риниты следует рассматривать и как самостоятельное заболевание, и как симптом других заболеваний. Необходимо обратить внимание на особенности и сложность лечения острого ринита в раннем детском возрасте.
При ротовом дыхании грудной ребенок не может сосать, заглатывает воздух (аэрофагия), что вызывает метеоризм. Общее состояние ребенка расстраивается, он теряет в весе, плохо спит.

Таблица 3
Классификация ринитов

Стадии острого ринита: рефлекторная, разрешения, нагноения- 1–стадия продолжительностью 1–2 суток, характеризуется заложенностью носа, сухостью, слизистая оболочка полости носа красная, сухая, носовые раковины набухшие- 2–стадия – напряженность слизистой оболочки снижается, она делается влажной, появляется большое количество слизистого секрета, продолжительность 4–5 дней- 3–стадия – отделяемое приобретает слизисто-гнойный, а затем гнойный характер, общее количество его уменьшается, продолжительность 3–5 дней.
Необходимо подчеркнуть взаимосвязь острого ринита с развитием воспалительных поражений придаточных пазух.
Дифференциальная диагностика между катаральной и гипертрофической формами хронического ринита (адреналиновая проба). Ватником проводиться смазывание слизистой оболочки носа раствором адреналина 1:1000, через 1 – 2 мин оценивается эффективность воздействия адреналина на слизистую оболочку. При гипертрофическом рините отмечается лишь незначительное сокращение слизистой оболочки, в то время как при катаральном (простом) – резкое сокращение и выраженное побледнение слизистой оболочки.
Необходимо подчеркнуть комплексный характер лечения хронического ринита с широким использованием сосудосуживающих веществ, содержащих антибактериальные и вяжущие средства- физиотерапевтическое лечение (УФ О, УВЧ, СВЧ, электрофорез и др. )- полухирургическое лечение (электрокаустика, криовоздействие, ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин и т. п. ) и хирургическое лечение (конхотомия). Следует обратить внимание на характерные признаки двух форм вазомоторного ринита: аллергической и нейровегетативной. Подчеркивается клиническая триада симптомов аллергического ринита: приступообразное течение, обильные слизистые выделения, затруднение носового дыхания. При постановке диагноза необходимо всестороннее обследование: анамнез, включая аллергологичсский, исследование крови и носового секрета (для обнаружения эозинофилии), кожноаллергические пробы.
Подчеркивается комплексность лечения этой формы ринита: устранение аллергена, использование специфической и неспецифической гипосенсибилизации. В ЛОР практике чаще прибегают к неспецифической гипосенсибилизации, включающей назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, фенкарол), препаратов кальция, аскорбиновой кислоты и др. При местном лечении назначают димедрол - гидрокортизоновую мазь, аэрозоли бекотида, электрофорез, фонофорез с антигистаминными препаратами, лазерное излучение на слизистую оболочку носа. Современные антигистаминные препараты, применяющиеся при лечении аллергического ринита: это зиртек, симпрекс, аллергодил, а также гормональные средства (беконазе, фликсоназе и др. ).
Рассматриваются вопросы этиологии и патогенеза воспалительных поражений придаточных пазух носа (острых и хронических).

Классификация синуситов
I. Острые синуситы (микробные, вирусные) с нормэргической и гиперэргической иммунными реакциями:
1) катаральный (серозный, слизистый),
2) гнойный,
3) некротический.
II. Подострые рецидивирующие синуситы (микробные), протекающие на фоне иммунной недостаточности:
1) катаральный,
2) гнойный.
III. Хронические синуситы (преимущественно продуктивные) с явлениями сенсибилизации на тканевые, микробные и лекарственные антигены: 1)катаральный,
2) пристеночно-гиперпластический,
3) гнойный (с полипозно-измененной слизистой оболочкой),
4) полипозный,
5) кистозный,
6) смешанный (полипозно- и кистозногнойный, полипозно-кистозный, полипозно-казеозный),
7) осложненный (грануляции, холестеатома, узура, кариес переход процесса на глазницу и пр. ).
IV. Аллергические риносинуситы с явлениями стойкой сенсибилизации организма и выраженными парааллергическими реакциями.
V. Нейровегетативные риносинуситы.
Разбираются вопросы клиники и диагностики параназальных синуситов, в том числе возрастные особенности этой патологии. Последовательность поражения пазух у взрослых и детей старше 7 лет: верхнечелюстная (гайморит), решетчатые (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Общие симптомы, свойственные синуситу вообще: головная боль, чаще наблюдается в области лба, заложенность соответствующей половины носа, односторонний гнойный насморк, обнаружение при риноскопии гнойной полоски в среднем носовом ходе, гипосмия. В случае хронического синусита можно видеть полипы в среднем или верхнем носовом ходе. Следует отметить ценность дополнительных диагностических методов исследования таких, как диафаноскопия, рентгенография придаточных пазух, пункция, особенно часто при гайморите, трепанопункция лобной пазухи.
Необходимо выделить основные принципы консервативного и хирургического лечения синуситов с обязательным стационарным лечением больных острыми формами синуситов в случаях повышения температуры, других признаков интоксикации, отека мягких тканей лица.
Метод промывания пазух, особенно при гайморите и этмоидите, с последующим введением в них лекарственных веществ используется как при острых, так и хронических синуситах. Все шире внедряется метод длительного
так и хронических синуситах. Все шире внедряется метод длительного дренирования пазух, в частности верхнечелюстной и лобной.
При отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии гнойных форм хронического синусита, а также при полипозной или полипозно-гнойной формах показано хирургическое лечение. Цель операции – удалить патологическое содержимое из пазухи, обеспечить ее хорошее дренирование и аэрацию, для чего часто приходится создавать новое, более удобное, чем естественное, сообщение пазухи с полостью носа.
Риносинусогенные осложнения: орбитальные и внутричерепные, классификация. Особенности характера и симптоматики осложнений в детском возрасте.
Принципы лечения орбитальных осложнений: негнойных – консервативное, при отсутствии положительной динамики или сомнений в правильности лечения – операция в сочетании с консервативной терапией- гнойных – срочное хирургическое вмешательство, элиминация первичных и вторичных очагов.

Таблица 4
Классификация риносинусогенных осложнений

Таблица 5
Дифференциально-диагностические признаки между основными риносинусогенными орбитальными осложнениями

Таблица 6
Дифференциально-диагностические признаки между основными рино-синусогенными внутричерепными осложнениями

Принципы лечения внутричерепных осложнений: неотложная операция с обнажением твердой мозговой оболочки передней черепной ямки, при необходимости с ревизией орбиты.
Перед операцией больному показано проведение предоперационной подготовки заключающейся в нормализации гемодинамических нарушений, уменьшении интоксикации и начале антибактериальной терапии. Длительность и характер подготовки определяется совместно оториноларингологом, реаниматологом и анестезиологом.
В дальнейшем проводится комплексное, консервативное лечение, направленное на элиминацию возбудителя и продуктов его жизнедеятельности (антибиотики, препараты иммуноглобулинов, инфузионная терапия, методы экстракорпоральной детоксикации), элиминацию и блокирование продуктов взаимодействия возбудителя и иммунной системы организма (различные виды сорбций, плазмаферез, инфузионная терапия, антиоксиданты, ингибиторы протеаз, антиарахидонаты, пентоксифиллин и др. ), нормализацию микроциркуляции и перфузии органов и тканей (инфузионная терапия, вазоактивные вещества, мониторинг), стабилизацию и поддержание функций органов и систем (ИВЛ, диализ и пр).
В процессе практических занятий студентов знакомят с R-граммами околоносовых пазух в норме и при различных заболеваниях, с хирургическим инструментарием. Они осваивают простейшие манипуляции (приготовление новых ватодержателей, взятие мазков из носа- смазывание слизистой оболочки полости носа, инсуфляция порошкообразных лекарственных веществ, вкладывание в нос мази, приготовление и наложение пращевидной повязки др. ).