Современные физические технологии - сестринское дело в оториноларингологии
Некоторые современные физические технологии, применяемые при заболеваниях ЛОР органов
Современное представление о комплексном лечении многих воспалительных заболеваний ЛОР органов предполагает обязательное использование разнообразных физических факторов. В последние годы накопилось много данных о положительных результатах, полученных при применении новых физических методов, заметно сокращающих сроки лечения, предотвращающих рецидивы и переход заболевания в хроническую форму. Недостаточная информированность медицинских работников об этих методах ограничивает широкое внедрение их в клиническую практику. Поэтому мы считаем возможным и даже необходимым, дать хотя бы краткую информацию о лечебных возможностях некоторых физических технологий таких, как ультразвук, лазер, холод. Терапевтический эффект этих факторов заключается в совокупности воздействия на рефлекторные механизмы, а также на физико-химические процессы в организме.
Ультразвуковые технологии
Одним из щадящих методов лечения хронического ринита (особенно катарального и вазомоторного) является ультразвуковая хирургия этого заболевания.
Видео: ШКОЛА КОСМЕТОЛОГИИ "ИНСАЙТ"
УЗ метод лечения хронического ринита
Механизм действия: низкочастотный хирургический ультразвук обладает гемостатическим, аналгезирующим и бактерицидным эффектом. Характер разрушений тканей находится в зависимости от строения рабочей части ультразвукового волновода-инструмента, величины и амплитуды колебаний. Волноводы, имеющие поперечные и продольные колебания, сконцентрированные на рабочем конце инструмента (дезинтеграторы), оказывают максимальное воздействие на окружающие биологические ткани, разрушая их по мере введения в них инструмента.
Методика. Применяют аппарат «Лора-Дон». Позиция врача и пациента как при передней риноскопии. Анестезия слизистой оболочки нижних носовых раковин 10% раствором лидокаина, инфильтрационная анестезия 0,5 – 2% раствором новокаина, зонд - дезинтегратор в рабочем состоянии вводится в толщу нижней носовой раковины через ее передний конец и проводится вдоль всей длины (3 – 4 см), выводится также в том же состоянии. Продолжительность процедуры – до 10 сек.
Клинический результат наступает после одноразовой экспозиции и выражается в уменьшении объема раковин, восстановлении носового дыхания, уменьшении вазомоторных реакций.
Повторная ультразвуковая дезинтеграция (при необходимости) может быть проведена через 2 месяца. Осложнений при проведении этой манипуляции практически не наблюдается.
Низкочастотная ультразвуковая терапия хронического тонзиллита
Механизм действия: под действием низкочастотных ультразвуковых колебаний в растворе антисептика возникает кавитация, акустические течения и переменное звуковое давление, а в паренхиме и в капиллярнопористой системе миндалины инициируется ультразвуковой капиллярный эффект. В совокупности эти физические явления способствуют расширению устьев лакун и их дренированию от патологического содержимого, оказывая на миндалину положительное действие.
Методика. Проводится с помощью аппарата «Тозиллор». Перед проведением сеанса лечения для подавления глоточного рефлекса необходимо местное обезболивание (лидокаин). Озвучивание миндалин проводится в полусидячем положении и осуществляется через лекарственный раствор волноводом - инструментом со скошенным излучающим торцом.
После наложения аппликатора - ограничителя на миндалину включают отсасыватель и открывают кран ограничителя. В воронке аппликатора создается разрежение 0,3 кг/см2, необходимое для фиксации устройства на миндалине и засасывания в воронку лекарственного раствора (0,1% раствор перекиси водорода), обладающего бактерицидным действием.
Длительность озвучивания – 90–120 сек.
Аналогичным образом обрабатывается вторая миндалина. Затем проводят низкочастотный фонофрез с раствором лизоцима или интерферона. Для осуществления фонофореза используется волновод - инструмент с чашеобразным торцом. Продолжительность фонофореза – 15–20 сек.
Курс лечения 8 – 10 сеансов, ежедневно. Низкочастотная ультразвуковая терапия показана как при компенсированной, так и при декомпенсированной формах хронического тонзиллита.
Лазерные и магнитотерапевтические технологии
В современной лазерной медицине выделяют 3 основные области: лазерная хирургия, фотодинамическая терапия, низкоинтенсивная лазерная терапия.
Механизм действия: основными свойствами лазерного излучения являются монохроматичность (очень узкцй диапазон длин волн, составляющих излучение), когерентность (совпадение всех фаз колебания световых воли в пространстве и времени), поляризованность.
Действие лазерного излучения зависит от его длины волны ( ) и дозы, а также от поглощающей способности тканей (волн данного диапазона).
Гелий - неоновое излучение ( 632 Нм). Оказывает общее и местное действие. Общее влияние выражается в активизации неспецифических гумморальных факторов защиты (комплемент, интерферон, лизоцим), общей лейкоцитарной реакцией, повышением костно - мозгового кроветворения и фагоцитарной активности. Под влиянием излучения гелий - неонового лазера возникает гипосенсибилизирущий эффект, активизируется иммунная система, т. е. повышаются защитно-приспособительные реакции организма.
Местное влияние выражается в дилатации сосудов в очаге воспаления, улучшении микроциркуляции, нормализации проницаемости сосудистой стенки, что приводит к уменьшению отека тканей, активации метаболизма в митохондриях и увеличении потребления кислорода. Усиление тканевого дыхания предотвращает развитие ацидоза и вторичных деструктивных изменений, что стимулирует регенеративные возможности тканей.
Для работы можно рекомендовать газовые (гелий - неоновые) лазеры типа ЛГ – 126, физиотерапевтические установки УЛ Ф –01 «Ягода», ЛГ–38, и ЛГ–75.
Показания: хронический ринит, фарингит, хронический гнойный средний отит.
Методика. Необходимость предварительного туалета полости носа или уха объясняется поверхностным действием лазера. Больной усаживается в кресло и надевает защитные очки. Наконечник световода вводится в преддверие носа или с помощью ушной воронки – в наружный слуховой проход и проводится облучение барабанной полости.
Сеанс на аппарате ЛГ – 75 - 1 длится 2,5 – 3 мин. , на аппарате ЛГ – 126 – 4–5 мин. Курс – 10 – 12 сеансов, ежедневно.
Облучение слизистой оболочки глотки проводится через рот, лечение осуществляется световодом без наконечника. Сеанс длится на аппарате ЛГ –75– 1–1 мин. , на аппарате ЛГ–126 – 2 мин. Плотность мощности луча – 5 –10 м Вт/см.
При лечении хронического гнойного среднего отита продолжительность процедуры 5 мин. , плотность мощности – 30 – 100 мВт/см2.
Полупроводниковые терапевтические лазеры ( 500 – 1000 Нм). Основу составляют полупроводниковые светодиоды, имеют: меньшие габариты, лучший дизайн, меньшую степень монохроматичности (излучают в спектральном интервале до нескольких десятков нанометров), больший угол расходимости (и как следствие большую степень рассеивания излучения), большую глубину проникновения в биоткани.
Механизм действия: низкоэнергетическое излучение полупроводниковых лазеров обладает выраженной биостимулирующей активностью. Эффект стимуляции зависит не только от параметров излучения, но и от функционального состояния биологического объекта. Индуцируя структурные перестройки биополимеров, мембран и других надмолекулярных комплексов, низкоэнергетическое лазерное излучение приводит к активации важнейших ферментов внутриклеточного метаболизма (глюкозоб-фофатазы, АТФ-азы, аденилатциклазы и др. ).
Это приводит к увеличению АТФ в клетках и тканях, стимуляции деления клеток, изменению процессов репарации.
Одновременное или последовательное использование лазеров в красном или инфракрасном диапазонах воли более эффективно. Лазерное излучение в красном диапазоне спектра реализует лечебный эффект в поверхностных слоях кожи и слизистых оболочек, а излучение инфракрасного диапазона – в более глубоких структурах тканей.
В оториноларингологии рекомендовано использование лазерного терапевтического аппарата серии «LATON – 100».
Технические характеристики: длина волны – 810 Нм- максимальная мощность излучения па выходе световода – 99 мВт- режим излучения – непрерывный или модулированный- диапазон частот модуляции мощности лазерного излучения – 1 – 99 Гц- питание аппарата – 220 Вт, 50 Гц.
Методика. Эффективность лечения реализуется только при использовании специализированного световодного инструмента, предназначенного для внутриполостного облучения ЛОР органов. Световоды имеют широкий набор сменных оконечных манипуляторов, соответствующих клинической задаче. Возможен любой вид стерилизации, включая термические.
Показания: фурункул носа и лица, острые и хронические риниты, синуситы, фарингиты, тонзиллиты, острые и хронические средние отиты, ларинготрахеиты, келоидные рубцы, безрубцовое заживление швов при пластических операциях, облучение крови при заболеваниях со сниженным иммунитетом, при сепсисе.
Терапевтический эффект лазерного воздействия на ткани живого организма значительно усиливается в магнитном поле (магнитно - лазерная терапия) за счет усиления процессов метаболизма. Эффект сочетанного воздействия лазерного излучения и постоянного магнитного поля на биологические объекты носит характер синергическо - резонансного действия.
Механизм действия: постоянное магнитное поле в терапевтических дозировках (10 – 60 мТл) придает определенное направление оптической оси биоткани, влияет на дифракцию и рассеивание света в ней.
Энергия низкоинтенсивного лазерного излучения нарушает электронные связи между ионами, между молекулами воды и ионами. Постоянное магнитное поле (ПМП) способствует этой диссоциации и одновременно препятствует рекомбинации ионов. ПМП расположено перпендикулярно световому потоку, и магнит ориентирован по периметру облучаемого участка, а основная масса диполей распределяется вдоль светового потока, что увеличивает глубину его проникновения в ткани.
АЛТ-«Уз о р -2К» – аппарат с использованием сочетанного действия низкоэнергетического лазера и постоянного магнитного поля.
Технические характеристики: частота импульсов – 150 – 15000 Гц- импульсная мощность излучения – 2,5 – 9,6 Вт- экспозиция – 96 – 180 сек.
Показания: наружный и средний отит, евстахеит, хронический тонзиллит, ангины, фарингит, ринит.
Методика. Лечение проводится с помощью световой насадки, которую при заболеваниях уха вводят в наружный слуховой проход. Контроль за лечением осуществляется с помощью моноволоконного биофотометра до момента стабилизации биофотометрических показателей, стабильно регистрируемых в течение 2–3 дней. При заболеваниях глотки лазерное воздействие оказывается непосредственно на миндалины и заднюю стенку глотки с использованием насадки рассеивателя. Методика дополняется излучением через ткани подчелюстной области с помощью насадки зеркала, установленного в проекции небных миндалин. Курс лечения 10 дней, ежедневно. Лечение фарингита длится 8 дней (4 дня – непосредственно на заднюю стенку глотки, 4 дня – через ткани подчелюстной области). Расчет дозы и времени облучения проводит врач по специальным схемам.
Хирургические лазеры. Важное значение придается «лазерному» методу в хирургической оториноларингологии. Микрохирургические вмешательства с помощь СО-2 -лазера под контролем операционного микроскопа проводятся при операциях на гортани, полости уха и т. д.
Аргоновые и неодимовые лазеры можно использовать через манипуляционные каналы с помощью гибких эндоскопов по кварцевым моноволокнам, не поглощающим энергию этих лазеров.
Лазер на итрий - алюминиевом гранате с неодимом (YAG - Nd - лазер) является универсальным инструментом и активно внедряется в оториноларингологию. Эти лазеры имеют ряд преимуществ: возможность реализации режимов коагуляции, рассечения и испарения тканей- надежный гемостаз при любом режиме воздействия- оснащенность гибкой волоконной оптикой, способной подводить излучение к труднодоступным отделам внутриполостных органов.
Лазерный широкофункциональный хирургический комплекс «Аврора – 8002» состоит из установки и нескольких терминалов, служащих для дистанционного управления и располагающихся на значительном расстоянии друг от друга.
Технические характеристики: источник излучения – непрерывный лазер на алюмоитриевом гранате с неодимом (YAG - Nd - лазер)- длина волны излучения – 20 – 100 Вт, диаметр пятна излучения на операционном поле 0,4 – 15 мм.
Показания: операции в носоглотке, полости носа, гортани и трахеи с целью удаления новообразований, рубцов, остановки кровотечений- лечение вазомоторных ринитов, хронических фарингитов, лейкоплакий.
Магнитотерапевтический импульсный аппарат «Индуктор – ЗЛС» не дает эффекта тепла.
Технические характеристики: потребляемая мощность не более 50ВА- рабочая частота – 5000 ± 5% Гц- величина магнитной индукции на рабочей поверхности аппарата (на различных излучателях) – 2 – 14 мТл.
Показания: острые и хронические риносинуситы, отиты, фарингиты, хронический тонзиллит, ларингиты, трахеит.
Методика. Пациента усаживают в кресло. Излучатель подводится к очагу. Устанавливается необходимый режим работы, величина магнитной индукции, экспозиция (10 – 15 мин. ).
При лечении ринита, синусита, тонзиллита, фарингита, ларингита контактную поверхность излучателей (№ 2, 3) располагают в области проекции больного органа. Режим работы 3 (первые 3–4 процедуры) с переходом на 2 и 1. Продолжительность процедуры 10 мин., курс 8–10 процедур, ежедневно.
При лечении наружного и среднего отита излучатели № 3 и 4 располагают в области козелка. Режим работы 3 (первые 2–3 процедуры) с переходом на 2 и 1. Продолжительность процедуры 10 мин., курс – 5 – 8 процедур, ежедневно.
Криохирургические технологии
К достаточно эффективным лечебным методам можно отнести -криохирургический. Локальное замораживание легко переносится больным, сравнительно безболезненно, бескровно, что позволяет рекомендовать его детям.
Криохирургический метод имеет ряд преимуществ перед другими методиками лечения: он позволяет разрушить заданный объем нормальных и патологически измененных тканей, очаг крионекроза вызывает минимальную перифокальную реакцию- воздействие холодом блокирует мелкие артерии и вены, что предупреждает возможность вторичных кровотечений, и в то же время высокая резистентность стенок крупных сосудов к низкой температуре дает возможность безопасно проводить криодеструкцию тканей в непосредственной близости от них: очаги криодеструкции быстро заживают, не вызывая глубоких рубцов, и дают хороший косметический результат.
Механизм действия: под действием низких температур наступает замерзание воды, их которой преимущественно состоят клетки живых организмов.
Звенья патогенеза крионекроза:
1. Деполимеризация трехмерной сети белков цитоскелета клетки, поскольку от их состояния и свойств зависят такие важные клеточные параметры, как форма, барьерные и структурные свойства плазматических и внутренних мембран, транспорт ионов и метаболитов, энергообеспечение и синтетические процессы.
2. Значительная дегидратация клеток в процессе образования льда экстра - и интрацеллюлярно, ведущая к резкому повышению «летальной концентрации» электролитов вне и внутри клеток, а также изменению структурного состояния белков цитоскелета.
3. Механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда, а также сдавление этими кристаллами внутриклеточных структур.
4. Нарушение клеточного метаболизма, накопление токсических продуктов в летальных концентрациях.
5. Ишемическая гипоксия из-за нарушения тканевого кровообращения в результате слайджирования и тромбообразования.
6. Иммунологическая реакция вследствие формирования антител к замороженной ткани.
Необходимо подчеркнуть пять особых факторов, определяющих проведения криодеструкций:
1. Скорость охлаждения ткани (оптимальная скорость охлаждения составляет 10 – 60° в минуту).
2. Минимальная температура в очаге (максимальный повреждающий эффект наступает при снижении температуры до – 50° С).
3. Длительность экспозиции данной температуры (чем больше время экспозиции, тем более выражена деструкция в тканях).
4. Скорость оттаивания: чем медленнее происходит оттаивание, тем эффективнее криодеструкция.
5. Количество циклов замораживание - оттаивание (чем больше циклов и чем меньше временной интервал между ними, тем полнее разрушение клеток).
Методика. В медицине в качестве хладагента чаще всего используется жидкий азот, представляющий собой жидкость без цвета и запаха, кипящую в условиях атмосферного давления при температуре – 196°С. Его хранят в вакуумно-изолированных, специальных сосудах Дюара.
Применяют контактный способ локального замораживания. Местное обезболивание достигают смазыванием слизистой оболочки полости рта, носа, глотки и гортани 10% раствором лидокаина и т. д. Процедуру выполняют в положении сидя.
Для криовоздействия используют инструменты, а именно «Пингвин», «Азот-4», «КДМ-5м», а также криодеструктор нейрохирургический (КДН) с принудительной циркуляцией жидкого азота и температурой наконечника – 190°С (аппарат А. И. Шальникова и Э. И. Канделя). Инструмент поводят к больному органу, плотно соприкасаясь с ним наконечником. Затем включают отсос. Длительность экспозиции – 3 – 4 мин. После оттаивания инструмент убирают. Повторные сеансы можно проводить через 1–1,5 месяца.
Показания: вазомоторный ринит, полипоз носа, носовые кровотечения (из Киссельбахова сплетения), хронический тонзиллит, фарингит, келоид ушных раковин, доброкачественные новообразования (бородавки, гемангиомы, папилломы).
Лечение нейросенсорной тугоухости (НCT) предполагает широкое использование физиотерапевтического воздействия.
Видео: Губернатор посетил медфак УлГУ
Аппарат «ЭТРАНС» – электростимулятор транскраниальный.
Механизм действия: Прибор воздействует постоянным током и импульсами прямоугольной формы, фиксированной частоты и длительности на стволовые структуры мозга, чем стимулирует выработку компетентными клетками опиоидных пептидов эндогенного происхождения (бэта эндорфинов). Несмотря на опиоидный механизм воздействия, вызываемый аппаратом, явлений привыкания и пристрастия к процедуре не возникает. Наоборот, по мере лечения длительность терапевтического эффекта увеличивается. Синтетические и природные опиоиды (пептид - деларгин) при лечении НСТ способны активизировать нейроиндирмационные процессы, вызывать стойкое расширение сосудов, улучшать проведение нервных импульсов.
Методика. Сеансы назначаются в сочетании с традиционными медикаментозными и физиотерапевтическими методами, начиная с первого дня лечения. Количество сеансов – 10, длительность экспозиции составляет 20 мин при проведении в щадящем режиме первой процедуры и 50 мин – при последующих.
Показания: хронические формы нейросенсорной тугоухости различной этиологии.
