Лучевая терапия неопухолевых заболеваний

Лучевая терапия неопухолевых заболеваний. Лучевые реакции и осложнения.

Гренков Г. И., Медведский В. В.

Лучевая терапия неопухолевых заболеваний.

Лучевая терапия является активным методом лечения не только злокачественных, но и многих неопухолевых заболеваний, которые, как правило, не угрожают жизни больного, однако причиняют ему страдания и нередко приводят к длительной инвалидности.
Рентгеновское излучение в малых дозах обладает противовоспалительным, аналгезирующим, иммунодепрессивным, антиспастическим и цитотоксическим действиями..
Принципы лучевой терапии неопухолевых заболеваний.

1. лучевая терапия проводится только при наличии показаний и отсутствии противопоказаний для данного метода лечения
2. на патологический очаг подводится оптимальная доза излучения, то есть минимальная доза, дающая терапевтический эффект
3. используется максимальное щажение здоровых тканей
4. применяется только непосредственное воздействие на патологически измененные органы и ткани.

 
Лучевая терапия проводится:

1. когда нет других эффективных методов лечения данного заболевания
2. когда нельзя применить другие методы лечения или отсутствует положительный эффект от применявшихся лечебных мероприятий
3. когда лучевая терапия является методом выбора , то есть имеет преимущество перед другими видами лечения в плане сокращения сроков нетрудоспособности, сроков лечения, эффективности лечения, доставляет меньше неудобств для больного.

Показания к лучевой терапии неопухолевых заболеваний.

1. Воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки, желез хиpургического профиля:

фурункулы лица, шеи, области суставов- карбункулы, абсцесс, флегмона, гидроаденит, рожистое воспаление кожи, панариций, мастит, паротит, тромбофлебит, парапроктит и др.
2. Послеоперационные осложнения- анастомозит, фантомные боли, длительно незаживающие вяло гранулирующие раны, свищи слюнные, мочевые, панкреатические- остеомиелит, околораневой дерматоз, при подготовке ожоговых ран к аутопластике.
3. Дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставного аппарата:
деформирующий артроз, оссифицирующий бурсит, плече-лопаточный периартрит, эпикондилит, остеохондроз, пяточные шпоры и т.д.
4. Воспалительные и гиперпластические заболевания нервной системы:
сирингомиелия, неврит, радикулит, невралгия, плексит, арахноидит и др.
5. Заболевания кожи: нейродермит, зудящие дерматозы, ограниченная экзема немикробной этиологии, грибковое поражение волос головы.
6. Эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, климактерический невроз, гипофизарное ожирение и др. Противопоказания к лучевой терапии неопухолевых заболеваний могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные противопоказания.

1. общее тяжелое состояние больного
2. выраженная кахексия
3. наличие сопутствующих заболеваний других органов (сердца, легких, печени, почек ) в стадии декомпенсации.
4. лейкопения и тромбоцитопения, анемия.
5. лучевая болезнь или лучевые повреждения, даже перенесенные в прошлом.

 
Относительные противопоказания.

1. острые септические и инфекционные заболевания
2. генерализованное поражение кожи .
3. сформировавшиеся абсцессы и флегмоны до вскрытия
4. беременность.
5. детский возраст.

 
Устройство аппаратов и методика лучевой терапии неопухолевых заболеваний.

Рентгенотерапия осуществляется с помощью специальных рентгенотерапевтических аппаратов, основной частью которых является рентгеновская трубка. Она представляет собой стеклянный баллон с двумя удлиненными цилиндрическими выступами, в которых впаяны электроды - анод и катод. Катод имеет вид узкой спирали из тонкой вольфрамовой проволоки. Анод представляет собой массивный металлический стержень под углом 45 или 70, что предопределяет распространение пучка рентгеновых лучей в направлении, перпендикулярной оси трубки. В области скошенной поверхности анода вделывается тонкая пластинка из тугоплавкого металла (вольфрама), расположенная строго против спирали накала катода. Именно на этой вольфрамовой пластинке в небольшом (10-15 мм) участке ее, именуемом фокусом анода, концентрируется и тормозится поток электронов. Работа рентгеновской трубки заключается в следующем. Предварительное накаливание спирали катода обуславливает образование свободных электронов. Изменяя степень накала спирали катода, можно получить большее или меньшее количество свободных электронов. Степень накала регулируется силой тока. Следовательно, чем больше сила тока, проходящего через нить, накала, тем сильнее накалена проволочка, тем больше образуется электронов и тем больше возникающих на аноде трубки рентгеновых лучей это и есть количество излучения, т.е. интенсивность излучения. Под действием высокого напряжения на рентгеновской трубке электроны устраняются прямолинейно и тормозятся на пластинке анода, в результате чего часть их кинетической энергии трансформируется в энергию электромагнитных колебаний - рентгеновское излучение, а большая часть - в тепловую. 
В зависимости oт поданного напряжения на рентгеновскую трубку можно получить различные спектры длины волн рентгеновых лучей, обладающих различной проникающем способностью: длинноволновое излучение поглощается кожей (К) 1.4) кв), средневолновое излучение поглощается подкожной клетчаткой ( 120-160 кв) и коротковолновое или "жесткое", проникающее излучение проникает глубоко в тканях (выше 160-400 кв).
Во время работы рентгеновской трубки пучок лучей не однороден, т.е. отличаются друг от друга разной длиной. Поэтому, для получения более однородного пучка, обладающего одинаковой проникающей способностью в ткани, применяют фильтры. Фильтры изготавливаются из меди или цинке для более жесткого излучения и алюминиевые - для поглощения мягких лучей.                                                                                                                         
Толщина фильтра выражается в мм. Чем толще фильтр, чем больше атомный номер и атомный вес материала, из которого он изготовлен, тем больше поглощение рентгеновых лучей в нем и по другую сторону фильтра излучение будет однороднее.
Для более оптимального распределения дозы рентгеновых лучей в тканях в зависимости от локализации очага поражения облучения производят при различных кожно-фокусных расстояниях.
Сопутствующие облучению лечебные мероприятия должны быть направлены на усиление терапевтического эффекта, укрепление защитных сил организма (рациональный режим, калорийное питание, витаминотерапия) и предупреждение возможных лучевых реакций и осложнений.
Во избежание обострения основного процесса или появления лучевых реакций на коже необходимо исключить какие либо дополнительные лучевые, химические, термические, механические и другие воздействия на облучаемую область, которые могут усилить биологический эффект ионизирующего излучения. Перед началом лучевой терапии отменяют раздражающие мази и все виды тепловых и физиотерапевтических процедур. По этой же причине исключают из употребления до и во время рентгенотерапии препараты йода, ртути, мышьяка, брома и некоторые другие медикаменты, независимо от способа их введения. Во время лучевого лечения кожа облучаемой области должна быть чистой, сухой. Запрещается обрабатывать ее бриллиантовым зеленым, спиртом, йодом, одеколоном, духами. При необходимости на очаг поражения, подлежащий облучению, накладывают сухую асептическую повязку или подвязку с индифферентной мазью (ланолин, вазелин и др.). При наличии послеоперационных ран или свищей накладывают повязки с гипертоническим раствором или раствором фурациллина, либо делают присыпки антибиотиками- после закрытия свища переходят на сухие асептические повязки.
Местное мазевое и медикаментозное лечение подвергающейся облучению области при необходимости можно возобновить через 2-3 недели, а физиотерапевтические процедуры - через 6-8 недель после окончания лучевого лечения.

Режим фракционирования и ритм обручения при лечении воспалительных процессов.

Лечебный эффект лучевого воздействия при воспалительных заболеваниях обусловлен повышением проницаемости сосудов, которая в начальной стадии воспалительной реакции приводит к нарастанию экссудации и значительному усилению лимфатического оттока, т.е. к лучшему дренированию очага воспаления. Благодаря этому снижается внутритканевое давление и усиливается венозный кровоток. Поступление в этих условиях иммунологически активных веществ, усиленно поглощающихся элементами воспалительною очага, сопровождаемся интенсивным удалением из него клеточного детрита, токсинов, а также ликвидацией нарушений ионного состава тканевой жидкости с последующим сдвигом ее реакции в щелочную сторону. Анальгезирующий эффект при лучевой терапии связан как с прямым влиянием радиации на болевые нервные окончания, сенсибилизированные серотонином и продуктами белкового распада в очаге воспаления, так и с ослаблением воспалительных изменений (внутритканевого давления, ацидоза, повышенной концентрации ионов калия), под воздействием облучения.
Лучевую терапию применяют во всех стадиях течения воспаления. Наиболее эффективно облучение в ранней стадии процесса (инфильтрации), когда один - два сеанса приводят к рассасыванию инфильтрата без нагноения.
В стадии некроза и нагноения лучевое воздействие способствует быстрому ограничению процесса и созреванию гнойника, который часто вскрывается самопроизвольно. Наиболее часто облучение проводят после вскрытия гнойника (самопроизвольно или хирургическим путем) для ускорения рассасывания инфильтрата и заживления раны.
Режим фракционирования, ритм облучения и суммарная доза зависят от течения воспалительного процесса. Чем острее выражена воспалительная реакция и чем раньше начато лечение, тем меньше будут разовые и суммарные дозы и короче перерыв между фракциями (см.табл.3).
Табл.3. Разовые и суммарные дозы, ритм облучения при рентгентерапии воспалительных заболеваний

Оценка эффективности лучевой терапии.

Эффект от лучевого лечения неопухолевых заболеваний часто наступает после нескольких сеансов. Однако эффективность проведенного лечения следует оценивать через несколько месяцев после проведенного курса терапии, так как эффект лучевого воздействия продолжается и после окончания лечения.
Эффект 0т лучевой терапии может быть оценен как :

1. Излечение (нет болезненных явлений, пациент полностью здоров, патологические изменения ликвидированы).
2. Значительное улучшение (полное восстановление работоспособности, остается легкое недомогание, не требующее дополнительного лечения).
3. Улучшение ( остались легкие боли и другие клинические проявления заболевания, но степень их выраженности значительно уменьшилась и пациент трудоспособен ).
4. Без видимого эффекта ( стойких изменений в клинической картине не произошло или вскоре после лучевого лечения возникло обострение заболевания ).