Гистиоцитозы x
Гистиоцитозы X — заболевания, при которых в костной ткани, лимфатических узлах, костном мозге, внутренних органах развиваются пролифераты из макрофагальных клеток с накоплением липидов в цитоплазме.
Эпидемиология
Гистиоцитозы X встречаются редко. Относящаяся к ним эозинофильная гранулема диагностируется преимущественно у мальчиков в возрасте от 2—3 до 12—14 лет и у мужчин в возрасте 20—30 лет- болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена наблюдается у людей всех возрастов, чаще у детей- болезнь Леттерера — Сиве выявляется у детей в возрасте до 6 мес.
Этиология и патогенез
Этиология гистиоцитозов X неизвестна. Высказываются мнения об их неопластической природе или инфекционном генезе (лечебный эффект от терапии антибиотиками, нередко развитие болезни после вирусных инфекций, выявление заболевания у нескольких членов одной семьи и др.). При этих процессах пролифераты из макрофагальных клеток инфильтрируют многие органы и ткани. Значительная гиперплазия макрофагов сопровождается усилением некоторых их функций — накопления липидов, стимуляции лимфоцитов к синтезу фактора, способствующего развитию эозинофилии.
Классификация
К гистиоцитозам X относятся эозинофильная гранулема, известная как болезнь Таратынова, болезни Хенда — Шюллера — Крисчена и Леттерера — Сиве. Существует мнение, что они представляют собой формы единого процесса с возможным переходом из одной в другую.
Примерная формулировка диагноза:
1. Эозинофильная гранулема с незначительным лейкоцитозом и эозинофилией в крови, очагами внутрикостной деструкции свода черепа, таза, длинных трубчатых костей- поражение лимфатических узлов, печени, легких, желудка, кожи с болевым синдромом.
2. Болезнь Леттерера — Сиве с гепато- и спленомегалией, увеличением лимфатических узлов, локальными опухолями костей, анемией, тромбоцитопеническим геморрагическим синдромом.
Клиника
Эозинофильная гранулема по сравнению с другими формами гистиоцитоза X отличается относительно доброкачественным течением. При поражении нескольких костей или органов заболевание протекает неблагоприятно. Продолжительность болезни от нескольких месяцев до нескольких лет.
Поражаются преимущественно кости черепа, таза, ребра, длинные трубчатые кости- встречаются и внекостные локализации — в лимфатических узлах, печени, почках, мочевом пузыре, головном мозге, деснах, коже, легких, желудке. Описаны случаи сочетанных поражений костей и внутренних органов.
Различают множественную, чаще солитарную форму заболевания, которая может явиться одной из фаз генерализации процесса. Клинически они характеризуются постоянными ноющими болями в области очагов поражения, усиливающимися при движении. Могут наблюдаться недомогание, субфебрилитет, умеренный лейкоцитоз с эозинофилией, повышение СОЭ. Имеются случаи бессимптомного течения, когда очаги поражения обнаруживаются лишь при рентгенологическом исследовании костей (выявляются дефекты гомогенной структуры, разрушение наружной и реже внутренней кортикальной пластинки, очаги деструкции размером 10—30 мм). В стадии восстановления очаг деструкции прорастает соединительной тканью с последующим образованием новой кости, имеющей нормальную структуру.
При эозииофильной гранулеме выявляется повышенная внутрикостная пролиферация гистиоцитов и эозинофильных лейкоцитов в виде небольших групп или обширных полей. Среди них встречаются крупные многоядерные клетки с уродливыми ядрами.
Классическая клиническая картина болезни Хенда — Шюллера — Крисчена представлена экзофтальмом, несахарным мочеизнурением, поражением костей, гепатоспленомегалией (25—50%), лимфоаденопатией. В острой фазе отмечаются лихорадка, болезненные инфильтраты в различных частях скелета, полидипсия и полиурия, дерматит, выпадение зубов. Вследствие специфической инфильтрации глазниц и турецкого седла появляется пучеглазие, могут поражаться тазовые, бедренные, плечевые кости, ребра, позвоночник, альвеолярные отделы нижней челюсти с вытеснением зубов из альвеол. Появляются болезненные па пуло-пустулезные желто-коричневые элементы на лице, вокруг глаз, рта, на туловище, в промежности. Во рту, под языком, в гортани и глотке обнаруживаются фибротические поражения. Интерстициальная легочная инфильтрация приводит к фиброзу, «с ячеистым легким» и эпизодам спонтанного пневмоторакса. Могут развиваться легочное сердце и недостаточность правого желудочка. Увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов развивается постепенно. Поражения желудочно-кишечного тракта могут симулировать язву желудка или двенадцатиперстной кишки, полипы или даже карциному. Анемия развивается не всегда, нередко сочетается с лейко- и тромбоцитопенией. Иногда наблюдается миелофтиз. При этой форме гистиоцитоза X в макрофагах много липидов, в основном холестерина, что обусловливает вакуолизацию гистоплазмы- при гистохимических исследованиях выявляют суданофилию и положительные реакции на холестерин. Прогноз менее благоприятен при возникновении заболевания в раннем возрасте. Смерть может явиться результатом легочного фиброза, пневмоторакса или других причин. Возможны периоды спонтанного улучшения или даже ремиссий.
Болезнь Леттерера — Сиве отличается быстрым фатальным течением. Большая часть летальных исходов наступает в первые два года жизни. Вследствие преимущественной пролиферации макрофагов клиника заболевания характеризуется гепато- и спленомегалией, лимфоаденопатией, локальными опухолями костей, часто с дефектами, определяемыми рентгенологически- обнаруживается анемия, снижение числа тромбоцитов, сопровождающееся геморрагическим синдромом- иногда в лейкоцитарной формуле выявляют моноцитоз.
Экзофтальм и несахарный диабет встречаются реже, чем при болезни Хенда — Шюллера — Крисчена. Кожные поражения с тенденцией к изъязвлению папул, покрытых чешуйками и корками, располагаются преимущественно на коже туловище и головы. Диагноз устанавливается на основании выявления специфической инфильтрации гистиоцитами в пунктатах и биоптатах костей, лимфатических узлах и печени, в очагах поражения кожи.
Верификация диагноза
Комплекс приведенных клинических, цитологических и рентгенологических данных позволяет диагностировать отдельные формы гистиоцитоза X. Встречающиеся кожные изменения следует дифференцировать от себорейного дерматита, костные — от остеомиелита или опухолевого процесса, а рентгенологические изменения в легких — от туберкулеза, гистоплазмоза или фиброзных кист.
Лечение
При локальных поражениях костей положительных результатов удается достигнуть применением малых доз лучевой терапии. Кортикостероидные гормоны способствуют иногда обратному развитию дефектов скелета и висцеральных поражений. При распространенности процесса используют также полихимиотерапию. Одной из схем выбора является применение преднизолона в сочетании с циклофосфаном, винбластином или винкристином в виде 3—4 14-дневных курсов с промежутком в 2—3 нед. Возможны полные или частичные ремиссии. Так, например, при болезни Леттерера — Сиве, по данным одних авторов, у 20—50% больных развиваются полные ремиссии, другие сообщают о частичных ремиссиях в 50% случаев.
