Остеолиз
| Оглавление |
|---|
| Остеолиз |
| Оценка остеолиза |
Близкие понятия: лизис костей, разрушение костей, рассасывание костей, эрозия костей, остеоклазия
Развитие костей, анатомия и физиология костной ткани в норме
Прежде чем приступить к проблеме остеолиза, целесообразно кратко рассмотреть нормальное развитие костной ткани и основные анатомические и физиологические свойства костей. Как и вся соединительная ткань, кости развиваются из мультипотентных мезенхимальных клеток. Из этих клеток развиваются хондроциты (продуцируют хрящевую ткань и поддерживают ее строение), остеобласты (закладывают основу костной ткани), в ряде случаев — остеоциты (поддерживают структуру костной ткани) и остеокласты (разрушают кость).
У развивающегося эмбриона действуют два механизма образования костей: интрамембранозный и энхондральный. Интрамембранозная кость формируется непосредственно из мезенхимы без промежуточной хрящевой фазы- полагают, что филогенетически она образуется из дермы кожи. Костные структуры, которые оссифицируются раньше, чем развивающиеся по энхондральному пути, перечислены в табл.
Костные структуры, образующиеся но интрамембранозному механизму
Теменные кости
Чешуя и барабанная часть височной кости
Чешуя затылочной кости
Лобная кость
Сошник
Медиальная пластинка крыловидной кости
Кости лицевого черепа
Нижняя челюсть
Ключицы (в них, однако, возникают вторичные центры оссификации)
Рентгенограмма костей таза у ребенка 3 лет в прямой проекции.
А – эпифиз головки бедренной кости, Б — эпифизарная пластинка, В – метафиз правой бедренной кости, Г — диафиз правой бедренной кости.
Энхондральный механизм является основным при образовании большинства костей. В этом случае мезенхимальные клетки продуцируют вначале соответствующую хрящевую структуру.
Когда хрящ созревает, он начинает прорастать сосудами и разрушаться клетками. Затем мертвый хрящ замещается костной тканью, которая продуцируется остеоцитами. Эти процессы происходят главным образом ближе к концам костей, в центрах оссификации, расположенных в области эпифизов. Непрерывное отложение хряща, его гибель и последующее замещение костной тканью составляют процесс созревания костей. С учетом этого механизма образования костей любую кость можно разделить на три отдельные анатомические области: эпифиз, метафиз и диафиз. Незрелая кость отличается от зрелой наличием или отсутствием зоны роста, которая у растущей кости располагается между метафизом и эпифизом (рис.).
Рентгенологически различают два типа костной ткани: губчатое (трабекулярное) вещество и кортикальную (компактная) кость (рис. 2). Губчатое вещество заполняет полости костей и сосредоточено в околосуставных участках (в области метафиза). В длинных костях основной функцией губчатого вещества является сохранение каркаса кости и передача в кортикальный слой всех напряжений, которым подвергается кость. Кортикальная кость, с другой стороны, преобладает в диафизе, где губчатого вещества мало. Основная функция кортикальной кости — несущая. Таким образом, губчатое и кортикальное вещество кости тесно взаимосвязаны.
Рис. 2. Рентгенограмма бедренной кости ребенка 3 лет в прямой проекции.
А — кортикальный слой диафиза, В — губчатое вещество метадиафизариого отдела, В — метафиз бедренной кости, Г — губчатое вещество диафиза. Обратите внимание на то, что кортикальная костная ткань более развита там, где менее выражено губчатое вещество, и наоборот.
Поддержание структуры кости в норме представляет собой динамический процесс непрерывного распада кости за счет действия остеокластов и построения ее остеобластами. На внутренней поверхности кортикального слоя теоретически должен располагаться слой фибробластов соединительной ткани, называемый эндостом. При резорбции или лизисе кости фибробласты превращаются в остеокласты, которые разрушают костную ткань, остеобласты же одновременно восстанавливают кость. В кортикальном слое кости находятся отдельные цилиндрические структуры, называемые гаверсовыми каналами, или остеонами- они соединены перпендикулярными мостиками, называемыми прободающими каналами. Кортикальная кость лизируется за счет совместного действия остеокластов, позднее на ее месте образуются слои пластинчатой кости.
В норме контроль этого процесса осуществляется за счет сложного взаимодействия паратгормона и кальцитонина. Эти вопросы в настоящей статье не обсуждаются, но с ними можно ознакомиться в соответствующих работах.
Определение остеолиза
Остеолиз, обнаруживаемый обычно рентгенологически, является нарушением баланса разрушения и образования костной ткани. В этом случае остеокласты быстрее разрушают губчатое и кортикальное вещество кости, чем остеобласты могут его восстановить.
В результате происходит рассасывание кости, процесс, состоящий из двух стадий. Во-первых, из костной структуры удаляется ее минеральный компонент, во-вторых, биологический каркас кости рассасывается с помощью ферментов. Важно помнить о том, что разрушить кость могут только остеокласты.
Как правило, губчатое вещество разрушается быстрее, чем кортикальный слой. Хотя для того чтобы рентгенологически отметить разрушение кости, необходимо, чтобы значительная часть губчатого вещества (до 50%) уже была разрушена.
Кортикальный слой за счет своей плотности разрушается медленнее, и его дефекты гораздо раньше и легче обнаруживаются при рентгенографии. Впрочем, рентгенологические признаки разрушения кости, как правило, определяются не ранее чем через 10 дней после первичной травмы кости.
Разновидности остеолиза
В принципе остеолиз можно разделить на категории, перечисленные в табл. 2. Всегда при оценке случая остеолизиса врач должен помнить о перечисленных этиологических причинах я сопоставлять их с рентгенологической картиной и клиническими симптомами. Этот подход обычно обеспечивает правильную дифференциальную диагностику нарушений костной ткани.
Таблица 2. Категории остеолиза
Врожденный
Приобретенный
Воспалительный
Травматический
Опухолевый
Доброкачественный
Злокачественный
Первичный
Вторичный
Метаболический или ишемический
Анамнез
Обычно при заболеваниях костей важное значение имеет возраст больного. Некоторые доброкачественные состояния, например фиброзный дефект кортикального слоя, встречаются только у молодых людей, а у лиц старше 40 лет чаще всего причиной участков остеолизиса костей являются метастазы опухолей.
В семейном анамнезе можно обнаружить сведения о врожденной патологии костей, хотя такие заболевания встречаются крайне редко. Например, нейрофиброматоз, врожденное заболевание мезодермы и нейроэктодермальных структур кожи, впервые описанное Smith в 1849 г., может вызывать эрозии и лизис костей, поэтому при обнаружении этих явлений важно выяснить, не было ли у членов семьи подобных нарушений. Аналогичным образом очень редкое заболевание, кистозный ангиоматов костей, также может сопровождаться образованием участков остеолиза.
Разумеется лихорадка и общие клинические симптомы часто присутствуют при воспалительных заболеваниях костей. Любая инфекция может вызывать остеолиз, при этом, как правило, характерна локализация участков остеолиза, на которой нередко основывается диагноз. Иногда ведущим симптомом при остеолизе бывает боль. В таких случаях следует заподозрить инфекцию или ишемию, а также злокачественный процесс. Изредка болевым синдромом сопровождается доброкачественные новообразования. Обычно их обнаруживают случайно при рентгенографии костей, проводимой с совершенно другой целью. Иногда участки остеолиза можно объяснить наличием у больного первичного заболевания, способного поражать костную ткань, например, лимфолейкоза или рака. Ряд метаболических нарушений, например, подагра и гипергаратиреоз, также могут вызывать поражение костей. И, наконец, некоторые заболевания, сопровождающиеся остеолизом, можно объяснить наличием в анамнезе инфекции, в частности туберкулеза.
Физикальное обследование при остеолизе
Физикальное обследование редко поможет поставить диагноз в случае остеолиза. Если больной указывает на боли, то можно приблизительно определить локализацию патологии, однако вероятность отраженной боли снижает достоверность этого.
При распространении воспалительного процесса на кости кожа над пораженной областью обычно идурирована и болезненна, что также помогает в постановке диагноза заболевания.
Видео: Лечение колена гомеопатией. Шип. Шпора.
При некоторых формах первичных опухолей удается пальпировать часть опухоли, распространяющейся в окружающие мягкие ткани. Как правило, этот симптом обнаруживается на конечных стадиях заболевания- обычно у больного раньше развивается болевой синдром.
Диагностические исследования
Лейкоцитоз с высоким содержанием полиморфноядерных клеток и повышение СОЭ могут подтвердись диагноз остеолиза, вызванного инфекцией.
Видео: Научная конференция «Мир без рака»
Для некоторых метаболических заболеваний, вызывающих остеолиз, характерны изменения в лабораторных данных. У больных с гиперпаратиреозом обычно отмечают повышенный уровень кальция в плазме крови и снижение уровня фосфора, хотя на фоне низкого белка плазмы оба эти показателя могут оказаться нормальными.
У больных с подагрой часто отмечается повышенный уровень мочевой кислоты в плазме за счет ее избыточного образования из пуринов или задержки в результате сниженной экскреции почками.
