Диагноз хронической сердечной недостаточности

Главное в диагностике хронической сердечной недостаточности — помнить принцип: характерный симптом должен сочетаться с инструментальными признаками, подтверждающими повреждение сердца. В сомнительных случаях оцените реакцию на терапию (чаще мочегонными). Положительная реакция (уменьшение одышки, улучшение самочувствия) свидетельствует в пользу хронической сердечной недостаточности. Но до этого лучше не доводить и выполнить квалифицированное Эхо КГ исследование.

Принципы диагностики хронической сердечной недостаточности

Существует два противоположных взгляда на диагностику ХСН. Сторонники первого исходят из положения, что сердечная недостаточность — это клинический синдром. В связи с этим, по их мнению, ведущее значение в диагностике хронической сердечной недостаточности имеет детальная оценка анамнеза заболевания и полное клиническое обследование. Считается, что синдром ХСН достаточно хорошо диагностируется на основании лишь клинических данных и, поэтому, при постановке диагноза вовсе необязательно использовать весь арсенал дополнительных тестов и исследований. Авторы настоящего пособия являются противниками тривиального подхода к диагностике хронической сердечной недостаточности.
В редакционной статье «Что такое сердечная недостаточность? Как лучше ее диагностировать?» журнала «Сердечная недостаточность» Ю. Н. Беленков и соавт. приводят фрагмент разговора ординаторов 1-го года обучения, очень красочно демонстрирующий подобный упрощенный подход к диагностике: «...диагностировать сердечную недостаточность? — нет ничего проще: одышка, отеки, хрипы в легких ...»
Нам приходилось сталкиваться с еще более примитивным безапелляционным суждением «опытных» кардиологов: «Для диагностики сердечной недостаточности достаточно у пациента с одышкой оценить температуру кистей: холодные руки («холодный» цианоз) однозначно свидетельствуют о ХСН, тогда как теплые («теплый» цианоз) — о заболевании легких».
Клинический этап диагностики, несомненно, является очень важным (необходимым) в распознавании ХСН. Однако без этапа верификации диагностика ХСН далеко не всегда безошибочна, а сам диагноз несовершенен. Так, совпадение мнений разных специалистов по вопросу наличия или отсутствия у больного симптомов ХСН (перекрестная воспроизводимость) наблюдается далеко не в каждом случае. Чувствительность (доля больных с хронической сердечной недостаточности, у которых симптом положительный) таких «студенческих» симптомов ХСН, как отеки и влажные хрипы в легких явно не достигает 100% (табл. 1).
Таблица 1. Симптомы, наиболее характерные для больных с хронической сердечной недостаточности

Результаты российского исследования IMPROVEMENT свидетельствуют, что самым частым симптомом ХСН в реальной практике является одышка — 98,4%, вторым и третьим по частоте симптомами являются утомляемость — 94,3% и сердцебиение — 80,4%, а не отеки или хрипы, которые занимают в списке симптомов гораздо более скромные позиции.
Не следует переоценивать и диагностическую значимость (прогностическая ценность положительного результата — это вероятность ХСН при положительном симптоме) симптомов ХСН, прежде всего — одышки. По данным W. R. Harlan и соавт., чувствительность последнего симптома при ХСН — всего 66%, при еще меньшей специфичности (доля лиц с отрицательным результатом поиска симптома в популяции без ХСН), которая составляет 52% (табл. 2).
Таблица 2. Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость клинических признаков и симптомов в диагностике хронической сердечной недостаточности

То же самое можно сказать относительно другой «популярной» находки при ХСН — утомляемости. Нередко одышку и усталость при физической нагрузке принимают за проявление ХСН, между тем как аналогичные жалобы могут предъявлять больные с ожирением, респираторными заболеваниями, анемией, гипо- и гипертиреозом, астенизацией после перенесенных инфекций и многими другими заболеваниями. Наконец, такие же симптомы при достаточно выраженных физических усилиях могут отмечаться и у здоровых, но нетренированных людей, особенно у лиц пожилого возраста. Кроме этого следует напомнить, что многие симптомы ХСН — крайне субъективны .
Результаты физического обследования также не следует переоценивать, так как выявляемые при этом признаки ХСН, обладая достаточно высокой специфичностью, не являются чувствительными (табл. 2) — при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации врач может не выявить каких-либо значительных изменений (особенно в покое) до тех пор, пока заболевание не достигнет определенной степени выраженности.
Таким образом, результаты многочисленных исследований свидетельствуют — точность клинической диагностики ХСН оставляет желать лучшего. Есть основания полагать, что облегчить клиническую диагностику позволят результаты Фремингемского исследования, в ходе которого был сформулирован ряд критериев (основных и дополнительных) ХСН (табл. 3). Присутствие двух основных критериев или одного основного и одного-двух дополнительных позволяет с достаточной степенью достоверности предполагать наличие ХСН у больного.
Однако, так как на основании жалоб, данных анамнеза (если конечно пациент не имеет подробной выписки из клиники с высоким уровнем диагностики) и общего осмотра диагноз ХСН можно только принять к рассмотрению, но не поставить с уверенностью — в подавляющем большинстве случаев требуется расширенное обследование.
В Международном руководстве по СН указывается: «Следует взять за правило не ограничиваться клинической оценкой признаков и симптомов сердечной недостаточности, а попытаться тем или иным способом, например, с помощью эхокардиографии, исследовать ... функцию ЛЖ, прежде чем ставить диагноз сердечной недостаточности...».
Таблица 3. Диагностические критерии ХСН (по Но К.К. et al., 1993)

Согласно недавним Рекомендациям Европейского общества кардиологов, а также Национальным Рекомендациям по диагностике и лечению ХСН, определение ХСН возможно на основании трех ключевых критериев: 1) характерных симптомов и клинических признаков сердечной недостаточности- 2) объективных доказательств того, что эти симптомы связаны с дисфункцией сердца, а не каких либо других органов и систем (например, заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью)- 3) положительного ответа на лечение (в сомнительных случаях ex juvantibus) ХСН, в частности, диуретиками (табл. 4). Как в видно из представленных в табл. 4 данных, симптомы и клинические признаки могут присутствовать в покое и/или при нагрузке, в то время как объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое! Это связывают с тем, что, например, низкая фракция выброса или изменение показателей диастолической функции ЛЖ при нагрузке могут быть признаками не ХСН, а коронарной недостаточности. В последнем случае речь идет об индуцированной нагрузкой острой ишемической дисфункции .

Таблица 4. Определение ХСН

1. Наличие симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности (в покое или при нагрузке)
2. Наличие объективных признаков дисфункции сердца (в покое)
3. В      сомнительных случаях — положительный ответ на терапию ХСН
   

Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях
Детализация основных критериев, используемых при определении ХСН, представлена в табл. 5.
Таблица 5. Критерии, используемые при определении ХСН

Примечание. ЭКГ — электрокардиография- ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии- МНП — мозговой натрийуретический пептид.
Одной лишь положительной динамики состояния больного в ходе лечения препаратами, применяемыми для лечения хронической сердечной недостаточности, недостаточно для диагностики этого синдрома, тем не менее, диагноз становится более достоверным, если на фоне подобного лечения (например, назначения диуретических препаратов) удается достичь достаточно быстрого ослабления проявления симптомов и/или признаков СН. В большинстве случаев не следует начинать терапию до тех пор, пока не будет достаточной уверенности в правильности диагноза .