Алгоритм диагностики - диагноз хронической сердечной недостаточности

Оглавление
Диагноз хронической сердечной недостаточности
Симптомы и клинические признаки
Алгоритм диагностики

1. Алгоритм диагностики хронической сердечной недостаточности

Алгоритм постановки диагноза представлен на рис. 9

Рисунок 9. Алгоритм диагностики ХСН
Наличие обоснованных сомнений в точности диагноза ХСН или подозрения на наличие потенциально обратимых факторов декомпенсации (см. ниже) должно служить поводом для проведения дополнительных исследований (табл. 14).
Таблица 14. Дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз ХСН

Тест	Диагноз ХСН		Предполагает альтернативный или дополнительныйдиагноз
	поддерживает	опровергает
Нагрузочный тест	+ (при выявлении нарушения)	+++ (в случае нормы)
Оценка функции легких			Заболевания легких
Оценка функции щитовидной железы			Заболевания щитовидной железы
Инвазивное исследование и ангиография			ИБС, ишемия
Сердечный выброс	+++ (при снижении в покое)	+++ (в случае нормы, особенно при нагрузке)
Давление в левом предсердии	+++ (при увеличении в покое)	+++ (в случае нормы- при отсутствии терапии)

Примечание: + — небольшая значимость- +++ — существенная значимость.
Определение причины развития ХСН. При выставлении диагноза ХСН всегда следует указывать этиологию заболевания. Врачу следует принять все меры для уточнения причины развития ХСН, поскольку без этого в большинстве случаев невозможно организовать эффективную программу лечебных мероприятий. При этом, разумеется, тщательность поиска первопричины следует соизмерять как с имеющимися возможностями диагностики, так и с реальной лечебной значимостью получения информации об этиологии ХСН.
Сердечная недостаточность может развиться в результате самых различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, полный перечень которых достаточно трудно держать в уме. Поэтому, приступая к диагностике хронической сердечной недостаточности, полезным будет освежить в памяти последний, обратившись к любому стандартному учебнику по кардиологии или другим источникам информации .
Выявление потенциально обратимых факторов декомпенсации. Симптомы сердечной недостаточности могут развиться на фоне ишемии миокарда или некоторых видов тахи- и брадиаритмий при отсутствии существующего ранее и на момент обследования значимого поражения миокарда. Помимо этого, такие факторы, как увеличение степени митральной регургитации, развитие ишемии миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, аритмии, дисфункции почек, присоединение инфекции, побочные эффекты лекарственных средств, чрезмерное употребление воды и натрия, злоупотребление алкоголем (вспомните так называемые непосредственные причины декомпенсации по Е. Браунвальду), могут провоцировать появление/усугубление симптомов и/или признаков ХСН в условиях уже имеющейся миокардиальной дисфункции. В целях оптимизации лечения следует своевременно выявлять все эти потенциально обратимые факторы.
Диагностика фоновых и сопутствующих заболеваний. Диагностика сердечной недостаточности требует комплексного подхода. Диагностический поиск не должен ограничиваться выявлением имеющейся патологии сердца, особенно в подгруппе пожилых пациентов, характеризующейся полиорганным поражением. Важно установить фоновую патологию, которая способствует возникновению и/или неблагоприятному течению основного заболевания (например, компоненты метаболического синдрома у больного ИБС) и поэтому требует лечения в данное время. Сопутствующие заболевания почек или легких могут, с одной стороны, существенным образом затруднить диагностику ХСН и повлиять на тактику ее лечения — с другой. Например, у пациента с гипертрофией предстательной железы выраженный диуретический ответ может спровоцировать острую задержку мочи.
Последовательность мероприятий при ведении больного с хронической сердечной недостаточности. Эксперты Европейского общества кардиологов и Российского общества специалистов по сердечной недостаточности предлагают соблюдать следующую последовательность мероприятий при ведении больного с хронической сердечной недостаточности: 1) установить наличие у пациента ХСН- 2) выявить признаки сердечной недостаточности: отек легких, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, периферические отеки- 3) оценить тяжесть симптомов;

1. определить этиологию ХСН- 5) выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания- 6) выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с хронической сердечной недостаточности и ее лечением- 7) оценить прогноз- 8) оценить вероятность возникновения осложнений заболевания- 9) провести консультационную работу с пациентом и его родственниками- 10) назначить необходимое лечение- 11) следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента.
2. Дифференциальная диагностика первичной диастолической и систолической хронической сердечной недостаточности

Клиническая картина диастолической ХСН неотличима от таковой у пациентов с систолической дисфункцией сердца. Портрет «стандартного» больного с диастолической ХСН следующий — это женщина преклонных лет с артериальной гипертонией, нередко страдающая диабетом и мерцательной аритмией (см. табл. 15).
Распознавание диастолической ХСН будет проще, если врач будет помнить о ее главных причинах. Чаще всего нарушение наполнения желудочков встречается у больных с гипертрофией миокарда (артериальная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия), у пациентов с увеличенной массой миокарда и утолщенной стенкой желудочков (амилоидоз, гемохроматоз, эндомиокардиальный фиброз, саркоидоз и другие инфильтративные поражения сердца), у больных с остро возникшей перегрузкой сердца (например, острая недостаточность клапанов), при острой преходящей ишемии миокарда, а также при заболеваниях, которые вызывают внешнее ограничение увеличения объема желудочков в диастолу (выпот в перикарде, констриктивный перикардит, опухоли перикарда).
Таблица 15. Характеристика пациентов с систолической и диастолической ХСН

Показатели	Сердечная недостаточность
	Диастолическая	Систолическая
Возраст	Чаще старые и пожилые пациенты	Любой возраст, обычно 50-70 лет
Пол	Чаще женский	Более часто мужчины
Этиология	Артериальная гипертензия, гипертрофическаякардиомиопатия, аортальный стеноз	Крупноочаговый ИМ, дилатационная кардиомиопатия,диффузный миокардит Видео: Хроническая сердечная недостаточность ХСН
Верхушечный толчок Видео: Симптомы сердечной недостаточности	"приподнимающий”	"куполообразный”
Границы сердца	Расширение границ относительной тупостисердца выражено умеренно или отсутствует	Выраженное расширение границ относительной тупостисердца
Тоны сердца Видео: Хроническая сердечная недостаточность.Разбор рекомендаций гайдлайна ESC 2013 по ХСН . 2013	Обычной звучности- ритм галопа, обусловленныйIV тоном	Глухие тоны- ритм галопа, обусловленный IIIтоном
Признаки гипертрофии ЛЖ по данным ЭКГ	Обычно имеются	Иногда имеются
Данные рентгенографии органов грудной клетки	Венозная гипертензия с кардиомегалией или(чаще) без нее	Венозная гипертензия и кардиомегалия
Объем полости ЛЖ	Обычно норма- часто концентрическая гипертрофияЛЖ	Обычно увеличен
Фракция выброса ЛЖ	>45%	Около 40% или менее
Дилатация левого предсердия	характерна	умеренная, но может быть выраженная
Ассоциированная патология:
Артериальная гипертензия	+++	++
Сахарный диабет	+++	++
ИМ в анамнезе	+	+++
Ожирение	+++	+
Хронические заболевания легких	++	0
Апноэ во сне	++	++
Хронический гемодиализ	++	0
Фибрилляция предсердий	+ (обычно пароксизмальная)	+ (обычно персистирующая, перманентная)

Внимание, только СЕГОДНЯ!