Алгоритм диагностики - диагноз хронической сердечной недостаточности

1. Алгоритм диагностики хронической сердечной недостаточности

Алгоритм постановки диагноза представлен на рис. 9

Рисунок 9. Алгоритм диагностики ХСН
Наличие обоснованных сомнений в точности диагноза ХСН или подозрения на наличие потенциально обратимых факторов декомпенсации (см. ниже) должно служить поводом для проведения дополнительных исследований (табл. 14).
Таблица 14. Дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз ХСН

Примечание: + — небольшая значимость- +++ — существенная значимость.
Определение причины развития ХСН. При выставлении диагноза ХСН всегда следует указывать этиологию заболевания. Врачу следует принять все меры для уточнения причины развития ХСН, поскольку без этого в большинстве случаев невозможно организовать эффективную программу лечебных мероприятий. При этом, разумеется, тщательность поиска первопричины следует соизмерять как с имеющимися возможностями диагностики, так и с реальной лечебной значимостью получения информации об этиологии ХСН.
Сердечная недостаточность может развиться в результате самых различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, полный перечень которых достаточно трудно держать в уме. Поэтому, приступая к диагностике хронической сердечной недостаточности, полезным будет освежить в памяти последний, обратившись к любому стандартному учебнику по кардиологии или другим источникам информации .
Выявление потенциально обратимых факторов декомпенсации. Симптомы сердечной недостаточности могут развиться на фоне ишемии миокарда или некоторых видов тахи- и брадиаритмий при отсутствии существующего ранее и на момент обследования значимого поражения миокарда. Помимо этого, такие факторы, как увеличение степени митральной регургитации, развитие ишемии миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, аритмии, дисфункции почек, присоединение инфекции, побочные эффекты лекарственных средств, чрезмерное употребление воды и натрия, злоупотребление алкоголем (вспомните так называемые непосредственные причины декомпенсации по Е. Браунвальду), могут провоцировать появление/усугубление симптомов и/или признаков ХСН в условиях уже имеющейся миокардиальной дисфункции. В целях оптимизации лечения следует своевременно выявлять все эти потенциально обратимые факторы.
Диагностика фоновых и сопутствующих заболеваний. Диагностика сердечной недостаточности требует комплексного подхода. Диагностический поиск не должен ограничиваться выявлением имеющейся патологии сердца, особенно в подгруппе пожилых пациентов, характеризующейся полиорганным поражением. Важно установить фоновую патологию, которая способствует возникновению и/или неблагоприятному течению основного заболевания (например, компоненты метаболического синдрома у больного ИБС) и поэтому требует лечения в данное время. Сопутствующие заболевания почек или легких могут, с одной стороны, существенным образом затруднить диагностику ХСН и повлиять на тактику ее лечения — с другой. Например, у пациента с гипертрофией предстательной железы выраженный диуретический ответ может спровоцировать острую задержку мочи.
Последовательность мероприятий при ведении больного с хронической сердечной недостаточности. Эксперты Европейского общества кардиологов и Российского общества специалистов по сердечной недостаточности предлагают соблюдать следующую последовательность мероприятий при ведении больного с хронической сердечной недостаточности: 1) установить наличие у пациента ХСН- 2) выявить признаки сердечной недостаточности: отек легких, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, периферические отеки- 3) оценить тяжесть симптомов;

1. определить этиологию ХСН- 5) выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания- 6) выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с хронической сердечной недостаточности и ее лечением- 7) оценить прогноз- 8) оценить вероятность возникновения осложнений заболевания- 9) провести консультационную работу с пациентом и его родственниками- 10) назначить необходимое лечение- 11) следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента.
2. Дифференциальная диагностика первичной диастолической и систолической хронической сердечной недостаточности

Клиническая картина диастолической ХСН неотличима от таковой у пациентов с систолической дисфункцией сердца. Портрет «стандартного» больного с диастолической ХСН следующий — это женщина преклонных лет с артериальной гипертонией, нередко страдающая диабетом и мерцательной аритмией (см. табл. 15).
Распознавание диастолической ХСН будет проще, если врач будет помнить о ее главных причинах. Чаще всего нарушение наполнения желудочков встречается у больных с гипертрофией миокарда (артериальная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия), у пациентов с увеличенной массой миокарда и утолщенной стенкой желудочков (амилоидоз, гемохроматоз, эндомиокардиальный фиброз, саркоидоз и другие инфильтративные поражения сердца), у больных с остро возникшей перегрузкой сердца (например, острая недостаточность клапанов), при острой преходящей ишемии миокарда, а также при заболеваниях, которые вызывают внешнее ограничение увеличения объема желудочков в диастолу (выпот в перикарде, констриктивный перикардит, опухоли перикарда).
Таблица 15. Характеристика пациентов с систолической и диастолической ХСН