Сердечная недостаточность

Определение
С современных клинических позиций хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и сни­жение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморалъных систем.

Эпидемиология
Согласно данным эпидемиологического исследования от 0,4% до 2% взрослого населения имеют хроническую сердечная недостаточность, а среди лиц в возрасте старше 75 лет ее распространенность может достигать 10%. Несмотря на значительные достижения в лечении кардиологических заболеваний, распространенность хронической сердечной недостаточности не снижается, а продолжает расти. Частота хронической сердечной недостаточности удваивается каждое десятилетие. Ожидается, что в ближайшие 20—30 лет распространенность хронической сердечной недостаточности возрастет на 40—60%.
Социальное значение хронической сердечной недостаточности очень велико и определяется, в первую очередь, большим количеством госпитализаций и связанных с этим больших финансовых затрат. Проблема хронической сердечной недостаточности имеет огромное значение в связи с неуклонным ростом числа случаев хронической сердечной недостаточности, сохраняющейся высокой заболеваемостью и смертностью, несмотря на успехи в лечении, высокой стоимостью лечения декомпенсированных больных.

Этиология
Этиология хронической сердечной недостаточности многообразна:
I. Поражение сердечной мышцы (миокардиальная недостаточность)
1. Первичные:
- миокардиты,
- идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.
2. Вторичные:
- острый инфаркт миокарда,
- хроническая ишемия сердечной мышцы,
- постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз,
- гипо- или гипертиреоз,
- поражение сердца при системных заболеваниях соединительной ткани,
- токсико-аллергическое поражение миокарда.
II. Гемодинамическая перегрузка желудочков сердца.

• Повышение сопротивления изгнанию (увеличение постнагрузки):

- системная артериальная гипертензия (АГ),
- легочная артериальная гипертензия,
- стеноз устья аорты,
- стеноз легочной артерии.
2. Увеличение наполнения камер сердца (увеличение преднагрузки):
- недостаточность митрального клапана,
- недостаточность аортального клапана,
- недостаточность клапана легочной артерии,
- недостаточность трехстворчатого клапана,
- врожденные пороки со сбросом крови слева направо.
III. Нарушения наполнения желудочков сердца.

• Стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия.
• Экссудативный или констриктивный перикардит.
• Перикардиальный выпот (тампонада сердца).
• Заболевания с повышенной жесткостью миокарда и диастолической дисфункцией:

- гипертрофическая кардиомиопатия,
- амилоидоз сердца,
- фиброэластоз,
- эндомиокардиальный фиброз,
- выраженная гипертрофия миокарда, в том числе при аортальном стенозе и других заболеваниях.
V. Повышение метаболических потребностей тканей (сердечная недостаточность с высоким МО)
1. Гипоксическое состояния:
- анемии,
- хроническое легочное сердце.
2. Повышение обмена веществ:
- гипертиреоз.
3. Беременность.
Однако в развитых странах мира наиболее важными и частыми причинами хронической сердечной недостаточности являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ревматические пороки сердца. Названные болезни вместе составляют около 70—90% всех случаев сердечной недостаточности (СН).
В настоящее время хорошо изучены также факторы, способствующие прогрессированию хронической сердечной недостаточности. Значение их очень велико, так как они являются потенциально обратимыми, их устранение или уменьшение могут задержать прогрессирование сердечной недостаточности. Этими факторами являются:

• физическое перенапряжение;
• психоэмоциональные стрессовые ситуации;
• прогрессирование ишемической болезни сердца;
• нарушения сердечного ритма;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• резкий подъем артериального давления, гипертензивный криз;
• воспаление легких, острые респираторные вирусные инфекции;
• выраженная анемия;
• почечная недостаточность (острая и хроническая);
• перегрузка кровеносного русла внутривенным введением больших количеств жидкости;
• злоупотребление алкоголем;
• прием лекарственных препаратов, оказывающих кардиотоксическое действие, способствующие задержке жидкости (нестеройдные противовоспалительные препараты, эстрогены, кортикостеройды), повышающие артериальное давление;
• нарушение лечебного питания и нерегулярный прием лекарственных препаратов, рекомендованных врачом для лечения хронической сердечной недостаточности;
• увеличение массы тела (особенно быстропрогрессирующее и выраженное).

Классификация
Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Наиболее распространена хроническая сердечная недостаточность, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков хронической сердечной недостаточности.
Различают также систолическую и диастолическую сердечную недостаточность. Деление на систолическую и диастолическую сердечную недостаточность весьма условно, поскольку в большинстве случаев имеет место смешанная форма сердечной недостаточности. Традиционно появление симптомов сердечной недостаточности ассоциируется со снижением сократительной способности сердца, или систолической дисфункцией. Однако у 30- 40% больных хронической сердечной недостаточностью отмечаются нормальные или почти нормальные показатели сократимости миокарда (обычно ориентируются на фракцию выброса левого желудочка). В таких случаях целесообразно говорить о диастолической хронической сердечной недостаточности. Значение диастолической хронической сердечной недостаточности увеличивается в старших возрастных группах, где высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда, с артериальной гипертонией (АГ) и гипертрофией левого желудочка (ЛЖ).
Хроническая и острая сердечная недостаточность также делится на правожелудочковую, левожелудочковую и тотальную в зависимости от преобладания застойных явлений в малом, большом круге кровообращения или в обоих кругах кровообращения.
Выделяют хроническую сердечную недостаточность с низким или высоким сердечным выбросом. Высокий сердечный выброс встречается при ряде заболеваний (тиреотоксикозе, анемии и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению миокарда. Иногда выделяют антеградную и ретроградную формы сердечной недостаточностиопределяемые неспособностью сердца «прокачивать» кровь в артериальное русло или «откачивать» кровь из венозного русла, соответственно.

Классификация хронической сердечной недостаточности Российского общества специалистов по сердечной недостаточности
Стадии хронической сердечной недостаточности
Стадии хронической сердечной недостаточности могут ухудшаться, несмотря на лечение.
I   ст. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
II А ст. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кро­вообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
II  Б ст. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
Ш ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга и др.). Финальная стадия ремоделирования органов.
Функциональные классы хронической сердечной недостаточности
Могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону.
I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II  ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой сердцебиением.
III ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньше интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта: симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Для объективизации ФК хронической сердечной недостаточности определяют дистанцию 6-минутной ходьбы. Суть теста заключается в том, что необходимо измерить, какую дистанцию в состоянии пройти больной в течение 6 минут. Рекомендуется заранее разметить коридор больницы или поликлиники и попросить пациента двигаться по нему в течение 6 минут с максимально возможной скоростью. Если пациент начнет ходьбу слишком быстро и будет вынужден остановиться, пауза включается в 6 минут. Каждому функциональному классу соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы (нет хронической сердечной недостаточности - > 551 м, I ФК – 426-550 м, II ФК – 301-425 м, III ФК – 151-300 м, IV ФК - < 150 м).

Примеры пользования классификацией

• Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии, II ФК.
• Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, IV ФК.

Патогенез
В развитии хронической сердечной недостаточности принимают участие две большие группы механизмов компенсации: экстракардиальные и кардиальные.Эти две группы механизмов вначале играют компенсаторную роль, направлены на обеспечение адекватного кровоснабжения органов и тканей при нарушении насосной функции сердца, но, в последующем компенсаторно-приспособительная роль сменяется патологической, способствующей ухудшению гемодинамики, прогрессированию сердечной недостаточности, ухудшению кровоснабжения органов и тканей, причем обе группы механизмов начинают взаимно отягощать друг друга. Выделение этих двух групп патогенетических факторов в определенной мере условно, так как действие их взаимосвязано.
К группе кардиальных факторов компенсации относятся закон Старлинга, гипертрофия миокарда (в последующем развивается ремоделирование миокарда)- экстракардиальные факторы (механизмы) компенсации включают активацию нескольких нейрогуморальных систем.
В настоящее время общепринятой теорией патогенеза хронической сердечной недостаточности является нейрогуморальная теория, согласно которой чрезмерная активация нейрогуморальных систем приводит к гипертрофии миокарда, ремоделированию миокарда и сосудов, развитию систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.
Нейрогуморальные  изменения при хронической сердечной недостаточности характеризуются следующим:

• активацией симпатоадреналовой (САС) и снижением активности парасимпатической системы;
• активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС);
• нарушением функционирования системы натрийуретических пептидов (НУП);
• дисфункцией эндотелия и дисбалансом между вазодилатирующими и вазоконстрикторными веществами;
• повышением продукций вазопрессина (антидиуретического гормона);
• гиперпродукцией определенных провоспалительных цитокинов (в первую очередь, фактора некроза опухоли-a);
• повышением продукции вазоконстрикторных простагландинов;
• активацией апоптоза кардиомиоцитов.