Неотложная помощь при бронхиальной астме
Видео: Бронхиальная астма, Бронхоспазм, Удушье, Приступ астмы © Bronchial asthma, respiratory distress
Астма бронхиальная — хроническое рецидивирующее заболевание аллергической или инфекционно-аллергической природы, клинически проявляющееся приступами удушья.
Видео: Лечение бронхиальной астмы прибором Biomedis Android
Симптомы. Клиника приступа бронхиальной астмы довольно типична: удушье часто возникает внезапно ночью (иногда ему предшествуют приступ кашля, чиханье, насморк): больной принимает вынужденное сидячее положение. Грудная клетка находится в инспираторном положении- обращают на себя внимание затруднение выдоха, шумное, свистящее дыхание, нередко — цианоз губ, щек, кончика носа. Мокрота в начале приступа отделяется с трудом, на вед она густая вязкая светлая При перкуссии грудной клетки — коробочный звук, подвижность нижних краев легких резко ограничена. При аускультации на фоне ослабленного дыхания определяются свистящие хрипы на вдохе и особенно на выдохе. Тоны сердца глухие, пульс частый, АД нередко повышается На ЭКГ во время приступа увеличенный, заостренный, уширенный зубец Р во II и III стандартных отведениях. Продолжительность приступа различна: от нескольких минут до нескольких часов. Приступ завершается появлением большого количества мокроты, восстановлением дыхания уменьшением количества хрипов и исчезновением признаков острой эмфиземы легких.
Астматический статус. В ряде случаев приступ не купируется и переходит в астматическое состояние (статус) — удушье, которое обусловлено стойким и длительным нарушением бронхиальной проходимости, не поддающимся длительно (более суток) обычным методам лечения Главную роль играют отек слизистой оболочки бронхиол, сгущение мокроты и нарушение ее выведения спазм гладкой мускулатуры бронхов, по-видимому, имеет меньшее значение. Существенными моментами являются возникновение глубокой блокады бета-адренергических рецепторов, превалирование холинергической системы, респираторного ацидоза, ингибирующего эффективность медиаторов бета-адренергической рецепции, гиповолемии, нарастания концентрации натрия в крови.
Симптомы По степени тяжести выделяют три стадии астматического статуса:
Стадия I сформировавшейся резистентности к симптомаметикам. Больные в сознании- наблюдаются экспираторная Одышка, тахипноэ до 40 в минуту, акроцианоз, потливость, умеренная тахикардия АД может быть несколько повышено. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, на фоне которого определяются рассеянные сухие хрипы. Количество мокроты уменьшено. Летальный исход может наступить из-за настойчивого применения симпатомиметических средств.
Стадия II прогрессирующих вентиляционных расстройств. Сознание сохранена Больные возбуждены или, наоборот, апатичны. Выраженный цианоз кожи и слизистых, набухшие шейные вены, лицо одутловато. Дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры, резкая одышка. Легкие эмфиэземагазны, на фоне резко ослабленного дыхания выслушивается небольшое количество сухих хрипов: встречаются участки, где дыхание не прослушивается вообще («немое легкое»).
Стадия III пюеркапнической и плпоксической комы. Характерны дезориентация бред, заторможенность и, в итоге, полная потеря сознания Дыхание поверхностное, резко ослабленное.
Диагноз. Следует дифференцировать с бронхоспастическим вариантом сердечной астмы, обструкцией верхних дыхательных путей, аспирацией инородного тела или желудочного сока, бронхогенной карциномой или саркоидозом с эндобронхиальной обструкцией, метастатической карциномой с лимфогенным мегастазированием, дисфункцией голосовых связок, множественной легочной эмболией.
Осложнения: острая право- и левожелудочковая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, пневмоторакс
Неотложная помощь. Направлена на снятие спазма бронхов (один препарат из группы стимуляторов /Мд- ренорецепторов, эуфиллин, препараты сочетаются), применение противоотечных мер (глюкокортикоиды), санацию трахеобронхиального дерева (при астматическом статусе), оксигенотерапию и коррекцию метаболизма. Следует учитывать, что больной до осмотра врача обычно уже применял те или иные препараты (теофедрин, эуфиллин или адреномиметики).
Терапия начинается с ингаляций аэрозоля одного из бета-ареносгимуляторов 1—2 едока сальбутамола (не более 4 раз, ОД мг на вдох)- или 2 вдоха через 5 мин фенотерола (02 мг на вдох)- или 1—2 ингаляции тербуталина по 0,25 мг (не более 3 раз с интервалом 3 мин)- или 1—2 вдоха гексопреналина (0,2 мг на вдох) с интервалом не менее 30 мин. Лицам моложе 40 лет без гипертензии и ИБС можно ввести 0,25 мг тербуталина подкожно (05 мг/амгЦ при отсутствии эффекта повторять через 20 мин до 3 раз, или 5—10 мг гексопреналина внутривенно (5 мг/амп.) не менее чем за 2 мин (можно осуществлять инфузию этих препаратов).
При отсутствии эффекта после введения адреностимуляторов вводят внутривенно эуфиллин (теофилламин) по 10 мл 2,4% раствора (до 5—6 мг/кг) на 10 мл 5% раствора глюкозы в течение 3—6 мин При достижении дозы б мг/кг вводится 60—90 мг преднизалона внутривенно. Вместе с 0-стимулягорами или отдельно при хорошем отхождении мокроты применяют окситропиум (не более трех ингаляций, одна доза 0,1 мг) или ипратропиум (препарат выбора при сердечно-сосудистой патологии, одна доза 0,02 мг, не более трех ингаляций), эффект наступает через 10—15 мин. При отсутствии бета2~-стимуляторов можно использовать стимуляторы бета1 и бета2-адренорецелторов. Применяют орципреналин 1—2 вдоха аэрозоля по 0,75 мг, а также подкожно, внутримышечно 1—2 мл 0,05% раствора, или внутривенно 05 мл 0,05% раствора (0,25 мг) на 20 мл физиологического раствора, не менее чем за 3 мин, или изадрин (изолротеренол) 1—2 вдоха аэрозоля по 0,075 мг, или адреналин (возбуждает а- и 0-адренорецелторы- вводится больным моложе 40 лет без гипертонии и ИБС) подкожно 0,1—03 мл 0,1% раствора каждые 20 мин до 3 раз не более 1 мг. В крайнем случае возможно сочетание сальбутамола, затем орципреналина с последующим назначением изадрина под контролем ЭКГ.
При астматическом статусе внутривенно вводят 500 мл гепаринизированного раствора (10 000 ЕД гепарина) 5% глюкозы или гепаринизированные декстраны. Применяют эуфиллин: 5—6 мг/кг в течение 20 мин, затем 0,6 мг/кг/ч (для курящих до 0,9 мг/кг/ч) до улучшения состояния — не более 2 г/сут- кортикостероиды: преднизалон 1—2 мг/кг внутривенно струйно (при II—III стадиях повторять каждые 60—90 мин до купирования приступа) или гидрокортизон 7 мг/кг капельно. Гидрокарбонат натрия (100 мл 25% раствора) вводится при появлении феномена «немого легкого» и в III стадии комы. После глюкокортикоидов и гидрокарбоната может оказаться эффективным адреналин по 0,1 мл 0,1% раствора п/к, повторные введения — только после положительной реакции на первую дозу — каждые 10—15 мин.
30% кислород 2—4 л/мин — через маску или носовой катетер. Обычно используется ИВЛ с помощью аппаратов типа РПА или мешка Амбу. Вначале частота дыханий (ЧД) должна соответствовать одышке с последующим снижением до 12—16 в минуту. При прогрессирующем ухудшении состояния (ЧСС140 в минуту, ЧД>40 в минуту, физическое изнурение, 111 стадия статуса) - интубация трахеи без использования миорелаксантов в коме (при ИВЛ создается положительное давление в конце выдоха). При сохранении сознания применяют миорелаксант дитилин (миорелаксин) в дозе 15—2 мг/кг (100—200 мг/амп.).
При возбуждении вводят сибазон (диазепам) 1—2 мл 05% раствора (до 0,2—03 мг/кг). Используется вибрационный массаж, вспомогательный кашель.
Повышение систолического кровяного давления (СД) и/или отек легких купируются пентамином (1 мл 5% раствора на 19 мл физиологического раствора вводят в/е медленно под контролем, не снижая СД<110 мм рг. ст.). При СД>100 мм рт. ст. и отеке легких — нитроглицерин в начальной дозе 10—20 мкг/мин, титруется до эффекта. При отеке легких, если необходимо продолжить инфузию, используют Ъ% раствор глюкозы. Нитроглицерин можно применять сублингвально по 2—3 таблетки каждые 5—10 мин. Фуросемцд 05—2 мг/кг — при отеке легких и появлении набухших шейных вен.
При развитии шока: низкомолекулярные декстраны, 5% глюкоза 10 мл/кг за 5—20 мин, не более 30 мл/кг за первый час, при невозможности стабилизировать СП на уровне 90—100 мм рт. ст. — норадреналин 05—30 мкг/мин или допамин 5—20 мкг/кг/мин (ЧОС повышать не более чем на 10% исходного). При появлении аритмий — ЭИТ.
При выраженном психоэмоциональном возбуждении и неэффективности медикаментозной терапии можно применять наркоз закисью азота. Как крайний способ купирования статуса может быть использован фторогановый наркоз на фоне атропинизации.
Госпитализация: при впервые возникшем приступе- учащении использования и/или снижении эффективности бронходилятаторов, появлении трудноотделяемой вязкой мокроты или исчезновении мокроты за последние 3 дня- отсутствии субъективного или объективного улучшения во время лечения в течение 30—60 мин, изменении психического статуса (вялость, возбуждение, крайняя усталость, дезориентация во времени и пространстве), наличии пневмоторакса, участии вспомогательных мышц в дыхании (сокращение мышц брюшного пресса и набухание шейных вен при выдохе, втяжение межреберных промежутков, яремной вырезки, напряжение грудино-ключично-сосцевидных мышц, «хватающие воздух» движения рта при вдохе)- если время форсированного выдоха более 10 с, астматическом статусе. В последнем случае госпитализация на носилках в блок интенсивной терапии, минуя приемный покой, на ИВЛ.
