Гигиенические проблемы фторирования питьевой воды
Видео: Проблемы нехватки питьевой воды
Гигиенические проблемы фторирования питьевой воды.
Р. Д. ГАБОВИЧ, А. А, МИНХ. М., "Медицина", 1979
В монографии освещаются основные научные и практические вопросы проблемы фторирования питьевой воды с целью предупреждения кариеса зубов. Книга написана на основе обобщения данных современной литературы на эту тему и 30-летннх экспериментальных и эпидемиологических исследований авторов в этой области. Изложены новые данные о геохимии фтора, противокариозном и общем физиологическом значении малых доз фтора и безопасности употребления искусственно фторированной питьевой воды. Рассмотрены инженерные проблемы, связанные с фторированием воды, а также вопрос об эндемическом флюорозе. Солидное место в монографии отведено состоянию фторирования питьевой воды за рубежом.
Книга предназначена для гигиенистов, санитарных врачей, стоматологов, педиатров, терапевтов, а также инженеров и химиков, работающих в области водоснабжения.
Введение
Кариес зубов в настоящее время является наиболее распространенной болезнью человечества. Он поражает людей всех возрастов. Имеются многочисленные данные о том, что в экономически развитых странах пораженность им населения достигает 95—98%. К тому же заболеваемость кариесом во всем мире проявляет тенденцию к росту. По данным ВОЗ, наблюдается резкое нарастание заболеваемости кариесом и среди населения развивающихся стран, особенно в районах интенсивной урбанизации.
Наиболее характерной особенностью кариеса зубов является то, что, однажды начавшись, кариозный процесс не прекращается и требуется лечение. Известно, что кариес зубов по мере вовлечения в процесс пульпы и околозубных тканей может стать причиной гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой и шейной области. Кариес является наиболее частой причиной потерн зубов, что нарушает функцию жевания, ухудшает пищеварение и приводит к хроническим заболеваниям желудка. Как потенциальные очаги инфекции, интоксикации и сенсибилизации организма кариозные зубы стоят в одном ряду с заболеваниями миндалин.
Возрастающая частота и интенсивность поражения зубов кариесом приводят к перегрузке имеющихся стоматологических учреждений в любой стране. Объем работы, необходимой для возмещения разрушений зубной системы, вызываемых кариесом, ныне превосходит возможности обеспечения кадрами специалистов и средствами, которые могут быть выделены для стоматологической помощи населению. Так, согласно статистике, в армии США каждые 100 призывников, т. е. лица молодого возраста, нуждаются в следующем объеме стоматологической помощи: пломб — 600, экстракций—112, мостовидных протезов — 40, искусственных коронок—21, протезов —20 [293]. По данным ВОЗ, в настоящее время во всем мире стоматологи не в состоянии обеспечить лечение миллиардов пораженных кариесом зубов и его последствий. Даже экономически наиболее развитые страны нуждаются в 3—8-кратиом увеличении объема стоматологической помощи [293]. Становится все более ясным, что эффективная борьба с кариесом лежит преимущественно на путях профилактики.
Видео: Война за Воду. Дефицит пресной воды на Земле.
Учитывая все изложенное, ВОЗ включила кариес зубов в число тех 6 болезней современности, профилактика которых является наиболее актуальной задачей медицинской науки и органов здравоохранения. Поэтому фторирование питьевой воды, признанное наиболее эффективным, реально осуществимым массовым мероприятием по предупреждению кариеса зубов, расценивают как одно из крупнейших достижений профилактической медицины XX века. Вопрос о повсеместном внедрении фторирования воды был включен в качестве специального пункта в программу XXII сессии Всемирной ассамблеи ВОЗ (июль 1969 г.) и одобрен подавляющим большинством ее участников [98].
Фторированием воды (ФВ) называют контролируемое добавление соединений фтора к воде источников водоснабжения с целью довести концентрацию фтор-иона в питьевой воде до уровня, достаточного для эффективной профилактики кариеса зубов и в то же время не оказывающего какого-либо неблагоприятного влияния на функциональные возможности организма человека, физическое развитие и здоровье населения. Фторирование воды фактически является первым примером кондиционирования минерального состава питьевой водопроводной воды, т. е. доведения его до оптимального для здоровья уровня.
Впервые искусственное обогащение водопроводной воды фтором было осуществлено в 1945 г. и за истекшие с тех пор 30 с лишним лет получило распространение более чем в 35 странах, в которых свыше 150 млн. человек ныне употребляют фторированную воду. Многолетние наблюдения подтвердили, что фторирование воды гарантирует снижение заболеваемости кариесом в 2—3 раза [160, 234]. В комбинации с другими профилактическими мерами (рациональное питание, ограничение содержания в пище легко ферментируемых углеводов, рациональный уход за полостью рта, своевременная санация полости рта) фторирование воды может снизить заболеваемость кариесом в 5—10 раз [34]. Исследования, выполненные в городах, где фторируется вода (США, Новая Зеландия и др.), показали, что затраты на санацию зубов среди школьников снизились в 2 раза. Произведенные расчеты определили, что фторирование воды может снизить потребность в лечении и удалении зубов на 40% и в зубном протезировании на 25—30% [98].
В свете изложенного неизбежно возникает вопрос: почему же, несмотря на актуальность борьбы с кариесом и высокую противокариозную эффективность, фторирование воды в ряде стран медленно внедряется в практику водоснабжения, чем объяснить, что имеются страны, где оно ограничивается, не рекомендуется и даже запрещается?
Одним из главных барьеров повсеместного внедрения фторирования воды в практику водоснабжения является боязнь побочного, неблагоприятного воздействия фтора на здоровье. Так, противники фторирования воды указывают, что оптимальная концентрация фтор-иона (F-) в питьевой воде (0,7—1 мг/л) близка к его пороговой концентрации по токсическому действию (1,5 мг/л). Обращают также внимание на то, что водопотребление (в литрах на I кг массы тела в сутки) значительно варьирует в зависимости от возраста, сезона года, характера питания, профессии (например, работа в горячих цехах), физиологического состояния организма и других условий, а следовательно, значительно колеблется поступление фтора в организм.
Обращают внимание на то, что в литературе имеются сообщения о повышенной чувствительности к фтору детей, лиц пожилого возраста, больных (нефрит, диабет, гипертоническая болезнь, артериосклероз и др.). Не исключают наличие людей с наследственно повышенной чувствительностью к фтору. Ряд противников фторирования воды аргументируют свою позицию тем, что действие фтора на организм, как и многих других веществ, не исчерпывается только токсическими проявлениями. Основываясь на отдельных публикациях и неподтвержденных гипотезах, они считают возможным аллергенное, гонадотропное, эмбриотоксическое, тератогенное, мутагенное или канцерогенное действие фтора- некоторые авторы даже приписывают эти виды возможного воздействия на организм фтору в концентрациях, лежащих ниже порога токсичности этого микроэлемента. Высказывают также опасение, что фтор как ингибитор многих ферментов может тормозить внутриклеточные процессы синтеза, что повлечет за собой снижение иммунозащитных сил организма и может ускорить процессы физиологического старения.
Поскольку фтор является ингибитором многих ферментов, ряд авторов считают его ядовитым в любых дозах [170]. Фактически стоят на подобных позициях и те, кто пишет о парадоксальном действии фтора, т. е. об усилении его токсичности с уменьшением дозы [243]. Задают также вопрос о том, как будут реагировать люди, употребляющие фторированную воду, на одновременное воздействие загрязненного фтором воздуха (атмосферного, производственного) в концентрации, близкой к предельно допустимой (проблема комплексного, комбинированного или сочетанного действия).
Значительно реже противники фторирования воды мотивируют свою позицию сомнениями в антикариозном действии фтора, но все же имеются авторы, утверждающие, что противокариозное действие преувеличено и к тому же сопровождается учащением заболеваемости гингивитами, пародонтозом и другими болезнями полости рта. При этом одни ссылаются и а то, что фтор оказывает антикариозное действие только в детском возрасте, а затем заболеваемость кариесом возрастает и может среди лиц пожилого возраста даже превысить ту, которая имеется в населенных пунктах с низкой концентрацией фтора в питьевой воде. Некоторые авторы отрицают возможность аитикариозного действия фтора на молочные зубы, другие аргументируют свою позицию тем, что на заболеваемость зубов кариесом значительно больше, чем поступление фтора, влияют качество питания и уход за полостью рта. Ряд исследователей считают, что другие микроэлементы (молибден, ванадий и др.) обладают не меньшим антикариозном действием, чем фтор, и их рациональнее использовать с целью профилактики кариеса.
Некоторые специалисты санитарно-технического профиля выступают против фторирования воды по техническим и экономическим соображениям. Указывают на то, что из фторируемой водопроводной воды лишь до 1% используется человеком для удовлетворения физиологических потребностей. Поэтому фторирование они называют неоправданным расточительством, ведущим к излишнему расходованию фтор-реагентов, даже в настоящее время дефицитных в ряде стран. В связи с этим они поддерживают тех, кто предлагает другие виды фтор-профилактики: фторсодержащие таблетки, фторирование поваренной соли, молока, сахара, хлеба- местную обработку зубов фторсодержащими растворами, пастами, лаками и другими средствами. Кстати, лица, выступающие за рубежом против фторирования воды из политических, этических или религиозных соображений, подчеркивают, что применение таблеток или других средств фтор-профилактики позволит населению в индивидуальном порядке решать вопрос о применении фторирования воды.
Среди причин, задерживающих внедрение фторирования воды, мы находим также: отсутствие серийно изготавливаемых надежных автоматических дозаторов фтор-реагентов (для водопроводов разной мощности)- боязнь коррозии труб водопроводной сети- опасность обслуживания фтораторных установок для персонала. Высказывают сомнения о пригодности фторирования воды для получения искусственного льда, при выпечке хлеба, изготовлении ряда кулинарных изделий, для технологических целей в ряде производств. Подчас возражения против фторирования исходят от организаций и специалистов по охране природы. Находясь под впечатлением тех пагубных последствий, к которым привело на западе неконтролируемое загрязнение внешней среды, они рассматривают фторирование воды как дополнительный источник ее загрязнения. Высказывают мнение, что сброс такой воды в канализацию приведет в конечном счете к увеличению концентрации фтора в воде пресных водоемов, а затем и океана, что отрицательно повлияет на жизнь гидробиоитов [158].
Нельзя пройти мимо и того, что в связи с научно-техническим прогрессом, индустриализацией, урбанизацией и возрастающей опасностью загрязнения водоемов и подземных вод промышленными стоками решение проблемы водоснабжения во многих районах весьма осложнилось. Поэтому коммунальные органы максимум внимания обращают на то, чтобы обеспечить население достаточным количеством доброкачественной (в эпидемиологическом и токсикологическом отношении) воды, и считают обогащение ее фтором своего рода излишеством. По нашим наблюдениям, это обстоятельство является серьезной причиной пассивности в деле организации фторирования воды в ряде мест. Способствует этому и то, что существенное снижение заболеваемости кариесом зубов проявляется не сразу после введения фторирования воды (как при других методах обработки воды), а лишь через несколько лет. Кроме того, в тех городах, где динамическое изучение заболеваемости населения кариесом зубов не проводится, лица, ответственные за водоснабжение, даже не осведомлены об эффективности многолетнего фторирования, на что было затрачено много сил и средств. Подобное неведение в немалой степени влияет на формирование у инженерно-технического персонала негативного отношения к этому методу.
Программа КПСС и Конституция СССР особое внимание уделяют профилактике заболеваний и проведению массовых мероприятий по укреплению здоровья народа, в связи с чем в нашей стране предупреждение заболевания кариесом зубов рассматривается как одна из важнейших задач в области здравоохранения. В СССР широко проводится фторирование воды на хозяйственно-питьевых водопроводах, и четкие, правильные представления по этому вопросу являются необходимой предпосылкой квалифицированного и рационального осуществления указанного мероприятия с гигиенических, технических и экономических позиций.
Посвятив более 30 лет изучению гигиенического значения фтора и фторирования воды, мы располагаем возможностью при рассмотрении многих вопросов критически использовать не только сведения из литературы, но и данные собственных экспериментальных и эпидемиологических исследований. Естественно, что далеко не все научные и практические вопросы проблемы фторирования решены, тем более что нередко решение их затрудняется ввиду недостаточной разработки соответствующих фундаментальных вопросов гигиены, в особенности связанных с нормированием факторов внешней среды и ее кондиционированием. Поэтому авторы считали не лишним отметить в монографии наиболее актуальные направления дальнейших исследований в области фторирования воды.
