Фторирование питьевой воды - гигиенические проблемы фторирования питьевой воды
Видео: Вся правда - о водопроводной воде.
Глава VII
Фторирование питьевой воды в СССР
Внимание советских медиков к гигиеническому значению фтора питьевой воды привлек в 1937 г. своей монографией проф. С. В. Моисеев [87]. Примерно в это же время одни из ведущих стоматологов страны И. Г. Лукомекий (1935) сообщил о стимулирующем действии фтора на процессы минерализации зубов и костей и стал в своей клинике разрабатывать конкретные методы применения фтористых препаратов в профилактике (путем местной обработки зубов) и лечении кариеса. Этим вопросам он посвятил две монографии [80, 81]. Во время Великой Отечественной войны исследования советских гигиенистов и стоматологов в этой области были временно приостановлены, но с 1946 г. они снова активизировались. Гигиенические исследования проводились в Московском НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана (С. Н. Черкниский, Т. А. Николаева, А. Ф. Аксюк и др.), Московском стоматологическом институте (А. А. Минх, В. К. Патрикеев), в УССР (Р. Д. Габович, Г. Д. Овруцкий, П. Н. Майструк и др.), Казахской ССР (Jl. Н. Крепкогорекий, В. А. Книжников), а позже многими другими- детально список работ см. [37, 64, 91]. Эти исследования создали необходимую для фторирования воды в СССР научную базу. Ведь в конце 40-х и начале 50-х годов еще не было достаточных сведений о действии воды с различной KF- на другие ткани и органы, кроме зубов- не были обоснованы оптимальные KF для нашей страны. В 1959 г. гигиеническое отделение АМН СССР, обсудив итоги выполненных в СССР и за рубежом исследований, вынесло решение о целесообразности введения фторирования воды в нашей стране. С 1960 г. под научно-методическим руководством сотрудников Московского НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана было начато фторирование воды в Норильске, а вскоре вступило в строй еще несколько фторирующих установок на небольших водопроводах [64]. По предложению Министерства здравоохранения СССР союзные республики осуществляют конкретные планы перспективного введения фторирования воды на хозяйственно-питьевых водопроводах. Было принято решение о возможности введения в первом периоде фторирование воды в 70 городах СССР с населением более 30 млн. человек. Госстрой СССР приказом № 23 от 9 ноября 1965 г. утвердил изменения СНиП П-Г-62 «Водоснабжение. Нормы проектирования», в соответствии с которыми фторирование воды вводится на хозяйственно-питьевых водопроводах, если естественная KF- менее 0,5 мг/л.
По поручению Госстроя СССР проектными организациями было составлено несколько типовых проектов фтораторных установок разной производительности [35]. Министерство здравоохранения СССР в 1968 г. издало «Указания по организации органами санитарно-эпидемиологической службы контроля за фторированием питьевой воды на водопроводных станциях»- в помощь гигиенистам и санитарным врачам по вопросам фторирования воды были изданы монографии [4, 27, 35, 37] и методические указания [84].
Государственный характер советского здравоохранения, его профилактическая направленность, успехи советской гигиены в разработке теоретических основ гигиенического нормирования и гигиенических аспектов учения акад. В. И. Вернадского о микроэлементах позволили в Советском Союзе планомерно и квалифицированно (без тех недостатков, которые имели место в западных странах) решать теоретические и практические вопросы фторирования воды. К настоящему времени фторирования воды осуществляется в Ленинграде, Киеве, Таллине, Ивано-Франковске, Калуше, Севастополе, Норильске, Мурманске, Дубне и многих других городах [3, 104, 111, 115].
Перейдем к описанию основных гигиенических положений, которыми руководствуются при организации и осуществлении фторирования воды.
VII. 1. Выбор оптимальной концентрации фтора и принципы фторирования воды
Выбор оптимальной KF- является центральным вопросом при осуществлении фторирования воды. Действительно, чем выше (до 1,5 мг/л) выбранная KF-, тем больше ПДФ-
при ее увеличении на 0,1 мг/л ПДФ возрастает на 5— 10%. С другой стороны, чем выше KF-, тем больше вероятность того, что будет перейден рубеж толерантности к фтору отдельных лиц, сигналом чего служит появление «пятнистой эмали» зубов у детей. Но мало этого, в зависимости от климатопогодных условий меняется водопотребление, а следовательно, и количество F, поступающего в организм, что также должно учитываться при выборе оптимальной KF-.
Поэтому в США (и ряде других стран) при выборе оптимальной концентрации учитывают климатические условия (для упрощения в виде среднегодовой температуры воздуха за последние 5 лет) и эмпирически найденную для них безопасную с точки зрения флюороза зубов KF-, что детально описано в [37, 160]. Для местности со среднегодовой температурой (С°) 10—12° оптимальная KF- рекомендуется 1,2 мг/л, от 12 до 14,6°—1,1, от 14,6 до 17,7°—1, от 17,7 до 21,4° —0,9, от 21,4 до 26,2° — 0,8, более 26,2° — 0,7 мг/л- для арктических и субарктических районов —1,3 мг/л Р~ [199]. Однако наблюдения показали, что водопотребление зависит не только от климатопогодных особенностей местности, но и от других условий, например количества употребляемого молока, овощей и иных особенностей питания. Так, например, в Сан-Франциско потребление разных жидкостей детьми распределяется следующим образом: воды 35%, молока 45— 50%, соков 10% от общего потребления жидкости- в других городах США распределение другое. Кроме того, среднегодовая температура по-разному отражает особенности местности с континентальным и морским климатом.
Таким образом, выбор оптимальной KF- весьма сложен и совершенствование его методики является важнейшей проблемной задачей. Пока же ГОСТ 2874-73 рекомендует с целью гарантии безопасности при круглогодичном принципе фторирования воды одной и той же KF- устанавливать ее на уровне 70—80% от максимально допустимой KF- для каждого климатического района. Это составит для 1-го и 2-го районов 1,05—1,2 мг/л, для 3-го —0,84—0,96, для 4-го — 0,49—0,56 мг/л. С учетом собственного опыта мы считаем, что рекомендация для 1-го и 2-го районов в общем оправданы. Целесообразно для первого района применять с учетом достижимой точности дозирования 1,1 ±0,1 мг/л, а для 2-го — несколько меньшую дозу (1,0±0,1 мг/л), так как в этом районе в летнее время (в условиях континентального климата, свойственного большей территории нашей страны) длительно бывают довольно высокие температуры воздуха. При рекомендуемых нами KF- мы наблюдали максимальное ПДФ (КПУ уменьшается на 75%) и не обнаруживали появления даже флюороза зубов I степени. Это свидетельствует о том, что KF- ниже толерантности наиболее чувствительных к нему детей с максимальным водопотреблением.
Что касается вытекающих из рекомендаций ГОСТа оптимальных KF для 3-го района (0,84—0,96), то они нам представляются завышенными, так как здесь летом длительное время могут быть высокие температуры воздуха. С другой стороны, в холодное время года, которое длится здесь не менее 6 мес., когда вод о потребление фактически не отличается от 1-го района (а может быть, даже меньше из-за большего употребления молока, в то время как в ряде городов 1-го района широко используется восстановленное молоко, которое могут изготавливать на фторированной воде), местные жители будут получать заниженное количество фтора. Мы бы рекомендовали применять в 3-м районе 0,75—0,8 мг/л, а в 4-м — 0,6 мг/л, прекращая здесь фторирование воды в особо жаркие периоды (более 33°С).
Но более целесообразным, в особенности для 3-го и 4-го районов, является применение предложенного нами посезонного принципа фторирования воды. В холодные месяцы года следует фторировать воду 1 мг/л F- в любом районе, поскольку в это время водопотребление везде примерно одинаково. В теплое время года (нюнь — август), когда среднемесячная температура воздуха (в 13 часов) выше 18°С, впредь до получения уточняющих данных фторирования воды в 3-м районе должна проводиться в дозе 0,7± ±0,1 мг/л, в 4-м районе — 0,6±0,1 мг/л. В особо жаркий месяц или периоды (когда максимальная температура воздуха выше 33°С) можно совсем прекращать фторирование воды. Посезонный принцип фторирования воды целесообразнее и для 2-го района, где в холодное время года можно применять KF 1,0—1,1 ±0,1 мг/л, в теплое —0,8±0,1 мг/л.
Интересно, что в ряде зарубежных городов перешли на посезонный принцип фторирования воды. Так, в Базеле три летних месяца фторирования воды 0,8 мг/л F-, а остальное время — 1 мг/л. В Карл-Маркс-Штадте в холодные месяцы KF- поддерживают на уровне 1,2 мг/л, а летом — 0,6 мг/л, в очень жаркие дни ФВ прекращают. В теплом климате (США) с ноября по апрель применяют KF- 0,8—1,1 мг/л, а с мая по октябрь — 0,6—0,8 мг/л. Интересно, что в одном из городов Северной Каролины (США) перешли на еще более совершенный принцип ФВ — помесячной KF в январе при среднемесячной температуре применяют KF- 1,1 мг/л, а затем в порядке месяцев: 7,2°С —1,1 мг/л, 12°С —1,05, 16°С — 0,95, 21°С — 0,8, 25°С — 0,7, 26°С — 0,6, 25°С — 0,7, 22,5°С — 0,75, 16,5°С —0,85, 11,5°С— 1,1, 7°С —1,1 мг/л. Этими KF можно пользоваться и в условиях нашей страны. При современном дозирующем оборудовании, в особенности на крупных водопроводах, вполне доступно применять подобное дозирование.
Таким образом, санитарные органы, согласовав с коммунальными принцип ФВ и использовав изложенные рекомендации, могут выбрать оптимальную для данной местности KF. В необходимых случаях в нее вносят незначительные коррективы (ОД—0,2 мг/л) с учетом местных условий, например увеличенное водопотребление в связи с низким уровнем употребления молока, употребление восстановленного молока, разводимого на фторированной воде, систематическое употребление населением продуктов моря, богатых фтором, и т. п.
В процессе эксплуатации хорошим оперативным методом контроля за правильностью выбранной дозы является определение концентрации F в моче людей (10 человек 30—45 лет), употребляющих не менее 3 нед фторированную воду. Средняя концентрация фтора в моче должна быть 0,9—1,1 мг/л- если она ниже, KF надо увеличить, если больше — уменьшить. Использование селективных фтор-электродов для непосредственного потенциометрического определения концентрации F- в моче значительно упростило подобный очень важный контроль, так как концентрация F в моче отражает все учтенные и неучтенные нами при выборе KF- условия.
Менее оперативным, но обязательным способом контроля является осмотр на наличие флюороза. Его можно применить лишь спустя 2—3 года после начала фторирования воды.
Подобные подходы к выбору и регулированию KF- в питьевой воде гарантируют безопасность ФВ и максимально возможное ПДФ. Разовые колебания не должны превышать ±0,1 мг/л, а среднемесячные — ±0,05 мг/л от установленной KF (Комитет экспертов ВОЗ по ФВ). В то же время необходимо знать, что случайные и единичные повышения KF- даже до 2—3 мг/л не окажут негативного влияния на здоровье.
Как показывает наш опыт, санитарные органы, как правило, из-за боязни плохого дозирования и вредного действия избытка фтора при выборе оптимальной KF- часто занижают ее на 0,1—0,2 мг/л по сравнению с оптимальной и тем самым значительно снижают ПДФ. Если имеются опасения в отношении дозирования, то целесообразно уменьшить KF на 0,2 мг/л только на пусковой период (1—2 мес.), а затем перейти на оптимальную дозу.
VI 1.2. Показания к фторированию воды
Целесообразность ФВ в каждом конкретном случае устанавливается органами санитарно-эпидемиологической службы. Показаниями к ФВ являются низкая KF в воде и значительная пораженность населения кариесом зубов. Теоретически при любой KF меньше оптимальной целесообразно фторировать воду. Но практически поступают следующим образом. В первую очередь ФВ вводят на тех водопроводах, в которых вода содержит менее 0,3—0,5 мг/л F-, затем для
Видео: Фторид в воде города Портленд
- го климатического района — в тех случаях, когда в воде менее 0,8 мг/л F-, для 2-го — менее 0,7, для
- го — менее 0,6, для 4-го —менее 0,5 мг/л, т. е. эти KF- считаются минимальными. О пораженности населения кариесом зубов можно судить на основании осмотра зубов школьников (100—120 человек каждого возраста), потребляющих данную воду со дня рождения, и сравнения средних данных с распространенностью и интенсивностью кариеса в других населенных пунктах данной местности, пользующихся водой с близкой к оптимальной KF-. Если среди детей 12—14 лет кариесом зубов поражено более 20—25%, то заболеваемость можно считать высокой. В сомнительных случаях, т. е. при низкой KF-, но малой пораженности населения кариесом, целесообразно проверить содержание фтора в суточном рационе из местных пищевых продуктов. Если содержание фтора в нем превышает 2 мг, то может не быть необходимости фторировать воду, так как оптимальная суточная потребность взрослого человека во фторе составляет примерно 2—3 мг.
Обсуждая показания к фторированию воды, санитарные врачи и стоматологи могут стать перед дилеммой: не целесообразно ли в данном случае применить другой метод фторпрофилактики кариеса, например фторсодержащие таблетки, фторирование поваренной соли, местную флюоризацию зубов? Эти методы могут быть применены в том случае, если населенный пункт имеет местное (колодезное) водоснабжение- если на небольшом водопроводе не обеспечен квалифицированный надзор за фторированием воды- временно до введения фторирования воды.
Практика показала, что по сравнению с другими методами фторирования воды требует меньших эксплуатационных затрат и меньших трат человеческого труда, позволяет охватить все население независимо от его социального и экономического положения, дает наибольший и наиболее стабильный противокариозный эффект и легче контролируется органами здравоохранения. КПУ можно снизить и больше чем на 60—70%, если сочетать фторирование воды с мерами по улучшению ухода за полостью рта, рационализацией питания (меньше и реже сладких продуктов, обеспечение рациона, особенно детей и беременных, кальцием и витаминами) и профилактическим УФ-облучением в осенне-зимнее время года.
Могут быть ситуации, в которых осложняется выбор KF- для фторирования или ФВ становится противопоказанным, -например: 1) в северных районах страны, снабжаемых сухим молоком, в которых систематически употребляют продукты морского происхождения- 2) в населенных пунктах, где производственные выбросы загрязняют атмосферный воздух фторсодержащими примесями, где значительное количество рабочих контактирует с фтором в производственных условиях- 3) где значительное количество лиц работает в горячих цехах и употребляет большое ко- дичество воды для питья- 4) на курортах, где находится на лечении много страдающих заболеваниями почек, и т. д. В этих случаях необходимо прежде всего глубоко изучить ситуацию (в первом и втором примерах исследовать концентрацию фтора в моче, содержание фтора в пищевых продуктах, атмосферном воздухе, в третьем — исследовать водопотребление и т. д.), а затем, если возможно, предложить меры, позволяющие ввести фторирования воды (в первом примере — приготовление восстановленного молока для населения на нефторированной воде или уменьшить KF во фторированнной воде, в третьем — снабжать рабочих горячего цеха нефторированной газированной водой и т. п.). Если найти выход из положения нельзя, то фторирование воды заменяют одним из альтернативных методов. Однако опыт свидетельствует о том, что противопоказания к ФВ весьма редки.
