Альтернативные методы фторпрофилактики - гигиенические проблемы фторирования питьевой воды
Альтернативные методы фторпрофилактики предложено применять либо взамен фторирования воды, либо в тех случаях, когда последнее неприменимо, например, при отсутствии водопровода или при загрязнении воздушного бассейна одного из районов города фторсодержащими выбросами. Альтернативные методы можно разделить на две группы: 1) общего действия — фторсодержащие таблетки, фторирование поваренной соли, молока, сахара и других пищевых продуктов или напитков- 2) местного действия — фторсодержащие пасты, растворы, лаки, применяемые путем втираний, аппликаций, полосканий, чистки зубов, смазываний.
Методы общего (фактически в основном гематогенного и лишь частично местного) действия по сущности ПДФ почти идентичны фторированию воды. Они отличаются от него лишь: 1) своеобразием подходов к дозировке- 2) иногда режимом поступления фтора в организм- 3) технологией фторирования- 4) способом распределения. Если бы все эти вопросы можно было благоприятно разрешить, то противокариозная эффективность этих методов была бы примерно равноценной фторированию воды.
Таблетки. Одно время многим казалось, что применение таблеток имеет неоспоримые преимущества перед фторированием воды и во всяком случае является лучшим альтернативным методом. Затем наступил период известного разочарования. Положительные стороны этого метода усматривают в следующем: 1. Метод допускает точную дозировку с учетом KF~ в природной воде. Обычно рекомендуют детям в возрасте от 1 года до 3—4 лет принимать 0,5 мг фтора, от 3—4 до 10—12 лет— 1 мг. Эти количества фтора фактически аналогичны только тому минимуму, который дети получают с фторированной водой. С другой стороны, вместо растянутого при фторировании воды поступления фтора в организм в течение всего дня при использовании таблеток имеет место однократный «удар». 2. Метод допускает индивидуализацию с учетом желания родителей и медицинских или других противопоказаний- именно эта особенность метода привлекает многих противников фторирования воды. 3. Не требуется излишнего фторирования огромных количеств воды, но, несмотря на это, применение таблеток оказалось более дорогим. В ряде стран (Швейцария, Венгрия, Польша и др.) в государственные программы по фторпрофилактике кариеса было включено применение таблеток, а десятки исследователей изучали их эффективность и практику применения.
Как и следовало ожидать, основной недостаток метода заключается в трудности организации регулярного приема таблеток. Считают возможным использовать таблетки только в организованных детских коллективах, т. е. фактически в школах и дошкольных детских учреждениях, которые посещаются не всеми детьми. А ведь максимальное ПДФ достигается, когда фтор воздействует с грудного возраста на протяжении всей жизни. Даже в хорошо контролируемых коллективах далеко не все дети принимали таблетки и не более чем 200—250 дней в году. Нередко через 2—3 года прием таблеток прекращался или их принимало менее половины детей. В связи с этим в литературе отсутствуют публикации по результатам многолетнего изучения эффективности таблеток. Подавляющее большинство работ охватывает лишь 2—3-летний период, в течение которого противокариозный эффект либо отсутствовал, либо достигал 20—30%, редко более [213]. К. Binder, применяя фторсодержащие таблетки у детей с ясельного возраста, добился снижения пораженности кариесом на 35- 45% [132]. W. Ktinzel, сравнивая в течение 4 лет фторирования воды и таблетки, пришел к выводу, что эффективность последних намного меньше [201]. Поэтому в Польше рассматривают таблетки лишь как альтернативный метод и рекомендуют применять их с 6 мес. до 16 лет [293]. Попытки увеличить эффективность таблеток, добавив к фтору другие микроэлементы, глицерофосфат кальция, витамины Bi и Вб [109], дали небольшой эффект в экспериментах на животных, реже в наблюдениях на людях, но не смогли устранить основной дефект метода и поэтому сколько-нибудь широкого применения в практике не получили.
Поваренная соль. Как альтернативный метод применение фторированной поваренной соли имеет существенное преимущество перед таблетками, так как люди, подсаливая пищу, автоматически принимают с ней фтор. Кроме того, в этом случае режим поступления фтора в организм не отличается от ФВ. При наличии противопоказаний к фторпрофилактике может быть использована поваренная соль без фтора. В настоящее время в Швейцарии и Венгрии разработана доступная технология фторирования соли, применение ее в 30 раз дешевле, чем таблеток [293].
В 1967 г. примерно 76% поваренной солb в Швейцарии обогащалось фтором и йодом. Не фторировалась поваренная соль, которой снабжались Базель и другие города, в которых фторировалась водопроводная вода.
Сложным вопросом оказалось дозирование фтора, поскольку потребление соли сильно варьирует (для взрослых от 3 до 16 г/сут). К. Toth и Е. Sugar [280] пришли к выводу, что в Венгрии суточный прием соли в среднем составляет 0,07 г на 1 кг массы тела, т. е. у взрослого человека около 5 г±15%. В Швейцарии добавляли 90 мг F на 1 кг соли, считая, что ребенок употребляет до 5 г соли (0,45 мг F), а взрослый — до 10 г (0,9 мг F). По-видимому, при этом население получало с солью менее оптимального количества фтора, так как 6-летнее наблюдение показало, что противокариозный эффект для разных поверхностей зубов составил от 21 до 41%. В Венгрии добавляют 250 мг F на 1 кг соли, считая, что взрослый с 5 г соли получит 1,25 мг F в сутки, что примерно адекватно употреблению фторированной воды. Действительно, в этом случае средняя концентрация фтора в моче людей почти та же, что у жителей городов, где проводилось фторирование воды (около 1 мг/л). Венгерские авторы указывают, что после 4 лет наблюдения для постоянных зубов было зарегистрировано такое же ПДФ, как и в Карл-Маркс-Штадте, где фторировали воду [279]. ПДФ для молочных зубов было хуже, так как дети моложе 2 лет употребляют мало поваренной соли.
Молоко. Молоко привлекло внимание в связи с тем, что оно является важным продуктом детского питания. Предлагалось вводить на 1 л молока от 0,5 до 1 мг фтора. Ряд исследователей после нескольких лет наблюдений сообщили о неплохом ПДФ молока, однако Т. М. Marthaler, сопоставив после 5-летнего применения противокариозное действие фторирования воды, соли и молока, показал, что значительно лучшие и более надежные результаты получены при фторировании воды, худшие и менее надежные — при фторировании соли и наихудшие — при фторировании молока. В литературе нет указаний даже на ограниченную перспективность этого метода.
Непосредственная (местная) обработка зубов. Предложены и апробированы десятки методов [37, 293], основанных на взаимодействии различных фторсодержащих соединений (применяемых в относительно концентрированном виде) с поверх-ностными слоями эмали (см. IV. 1). Обработка зубов периодически повторяется для стимулирования процесса реминерализации эмали и восстановления на ней защитной пленки. Имеется много данных о противокариозной эффективности этих методов, однако результаты исследований мало сопоставимы между собой, а тем более с ПДФ фторированной воды. Местные методы применимы в любом возрасте (за исключением младшего детского), но требуют много времени, хорошей организации, значительно дороже, чем фторирование воды. Поэтому в свое время в США программа борьбы с кариесом путем местной обработки зубов была заменена фторированию воды. Представляет научный интерес изучение рациональной комбинации фторирования воды и местной обработки, поскольку ПДФ сказывается лишь через много лет после начала фторирования воды. Таким образом, фторирование зубов может играть роль не основного, а действенного вспомогательного пути фторпрофилактики кариеса.
В заключение нельзя не упомянуть того, что имеется достаточно много научных публикаций о противокариозном действии других микроэлементов, например ванадия, молибдена, марганца, олова. Экспериментальное изучение этого вопроса Р. Д. Габовичем и Г. А. Степаненко [42, 45] показало, что противокариозное действие других микроэлементов в нетоксических концентрациях значительно уступает ПДФ, а добавление их к фторированной воде весьма незначительно усиливает ее противо-кариозные свойства. Вследствие этого при современных знаниях указанного вопроса различные предложения о замене или дополнении фторирования другими микроэлементами лишь осложняют вопрос и уводят в сторону от реальной возможности борьбы с кариесом.
