Фторирование питьевой воды за рубежом - гигиенические проблемы фторирования питьевой воды
Глава VI
Фторирование питьевой воды за рубежом (состояние проблемы, дискуссии)
По статистической справке ВОЗ на 1 января 1973 г., фторирование воды осуществляло 37 стран в 5855 населенных пунктах с 155 млн. жителей. Из 37 стран 14 продолжали расширять программы фторирования, 2 сокращали их, в остальных наблюдалась стабилизация. Учитывая 30-летиюю историю фторирования воды, полное одобрение его ВОЗ и все возрастающую актуальность профилактики кариеса зубов, вряд ли можно быть удовлетворенным этими достижениями. Но и они были достигнуты не легко, в ряде стран в упорной борьбе. Ведь подобное массовое гигиеническое мероприятие (мы имеем в виду кондиционирование одного из химических ингредиентов воды) осуществлялось впервые, не имело прецедента, и поэтому приходилось попутно с внедрением фторирования воды решать много сложных медико-гигиенических и инженерно-технических, научных и практических проблем и вопросов.
Из медико-гигиенических достаточно назвать только одну связанную с фторированием воды проблему гигиенического нормирования химических факторов внешней среды, которая в то время, когда начали внедрять фторирование воды, находилась лишь в начальной стадии разработки. Да и в последующем западная гигиеническая мысль намного отстала от советской гигиены в разработке этого вопроса. Кроме того, фторирование воды стали осуществлять во время бурного развития научно-технической революции, когда внедрению в практику любого профилактического мероприятия, а в особенности столь крупномасштабного, должны предшествовать фундаментальное научное обоснование и объективная апробация. К моменту начала фторирования воды многое в этом аспекте было еще неизвестным, в особенности вопросы безопасности употребления фторирования воды. Это и вызвало в последующем дискуссии и затруднения. В США, например, в 1945 г. впервые было внедрено фторирование воды в 4 городах с одним млн. жителей. Через 10 лет фторированную воду употребляли 26278 млн. человек, через 20 лет — 58369 млн., а через 30 лет—около 85 млн., и, кроме того, 9,5 млн. человек проживали в городах, в которых природная вода содержала более 0,7 мг/л F-. Надо отметить, что США не имеют федерального закона о фторировании воды, а в 1970 г. его еще не имели и 43 штата [128, 195, 282], поэтому охват населения фторирования воды в отдельных штатах резко колеблется — от 9,7 до 93,5% [205].
Интенсивное внедрение фторирования воды в США началось прежде всего ввиду высокой и все возрастающей заболеваемости населения кариесом. В 1966 г. были произведены расчеты, показавшие, что на лечение кариеса зубов и его последствий необходимо затрачивать 15 млрд. долларов в год (80 долларов на человека), в то время как фактические расходы составляли 2,4 млрд. долларов (12 долларов на человека). Способствовал ФВ и высокий технико-экономический потенциал страны- без особого труда водопроводы снабжались фтораторными установками (детально описаны в [125, 210, 227]) и фторсодержащими реагентами (NaF, Na2SiF6, H2SiF6 и др.). Вначале для фторирования воды применялась KF- 1—1,2 мг/л, но затем, когда выявилась роль водопотребления, перешли на региональные нормы, зависящие от особенностей климата. Некоторые зарубежные страны использовали рекомендации советских исследователей (Р. Д. Габович, 1949) и стали фторировать сезонными дозами.
В ряде городов было запланировано на 10—15 лет изучение влияния фторирования воды на здоровье населения и заболеваемость кариесом. С этой целью выделялись контрольные города-близнецы, в которых вода содержала до 0,1—0,2 мг/л F и не фторировалась. Под руководством Е. R. Schlesinger [254] была создана рабочая группа, которая руководила в нескольких городах этими исследованиями.
В первые годы фторирование воды не встречало препятствий, но со временем, когда стали выявляться недостаточно изученные вопросы, в США начала формироваться активная и довольно мозаичная оппозиция фторирования воды. Одни противники оспаривали противокариозное действие фтора, другие подвергали сомнению безопасность употребления фторирования воды для здоровья, третьи руководствовались различными этическими, юридическими, экономическими и техническими соображениями и, в частности, выступали против любых профилактических мер, осуществляемых в государственном масштабе, четвертые видели в фторировании воды объект для политической игры или бизнеса. Hurny, который по линии ВОЗ был командирован из Швейцарии для изучения проблемы фторирования воды в США, указывает, что особенно активными были противники из религиозных объединений, утверждавшие, что фторирование воды является насилием над религией и над правами человека [182]. Они поддерживались известной частью практикующих зубных врачей и «честолюбивыми политиканами и фабрикантами минеральных и витаминных препаратов», рекламируемых в качестве эффективных средств против кариеса зубов. Оппозиция не брезговала никакими средствами, распространяла листовки и брошюры о том, что фтор — «враг человечества», «яд для крыс», что им будет отравлено население и т. п. В Канаде фирмы, изготовляющие зубные пасты и фторсодержащие таблетки, оказывали противодействие фторирования воды.
Отдельные лица и организации обращались в суды, пытаясь представить фторирование воды как «нарушение прав родителей выращивать детей так, как считают это нужным», или как нарушение «религиозной свободы». Такие судебные процессы состоялись в ряде городов, однако все судебные инстанции, вплоть до Верховного суда США, отклоняли иски, считая, что фторирование воды не нарушает законодательных норм. В 1954 г. в конгресс был подан «биль, направленный на защиту общественного здоровья от опасностей, связанных с фторированием воды». Биль был отклонен конгрессом, так как Американская ассоциация врачей, Американская медицинская ассоциация и фактически все остальные научные медицинские организации, имеющие отношение к этому вопросу, высказали положительное отношение к фторированию воды там, где имеются общественные системы водоснабжения [136].
Тем не менее действия оппозиции тормозили распространение фторирования воды, а примерно в 100 городах оно даже было прекращено. Bellack [125] отмечает, что американские противники фторирования воды искали помощь во всем мире, среди журналистов, ученых, политиков и, вероятно, немало повлияли на задержку распространения фторирования воды во всем мире и в особенности в Европе. Оппозиция утверждала, что западноевропейские правительства против фторирования воды [172], на основании решения парламента Швеции прекратить фторирование воды.
Нельзя пройти мимо утверждения так называемого Американского медико-стоматологического комитета по оценке фторирования (добровольной организации, подбирающей материалы против этого мероприятия) о том, что пользование фторированной водой опасно для здоровья, так как накапливающийся в организме фтор окажет неблагоприятное влияние на обменные процессы- неизвестны последствия употребления фторированной воды в течение нескольких десятилетий. Подобное мнение сторонники фторирования воды также не могли разделить. Специальными исследованиями было показано, что при употреблении животными фторированной воды фтор депонируется в костях, концентрация его в тканях внутренних органов не возрастает, изменения активности ферментов не обнаруживаются. Что же касается безопасности многолетнего фторирования воды, то подчеркивалось, что именно о фторе благодаря наличию гидрогеохимических провинций с эндемическим флюорозом имеются в этом отношении значительно большие сведения, чем о любом другом нормируемом в питьевой воде микроэлементе или токсическом веществе.
Ни одно из пессимистических предсказаний противников фторирования воды в США не оправдалось. Обобщение материалов в десятках городов показало, что в условиях США фторирование воды себя полностью оправдало: пораженность кариесом постоянных зубов школьников, родившихся после начала фторирования воды, снизилась на 60—70%, в среднем на 60%, молочных зубов — на 30—50%. В Сан-Франциско после фторирования воды почти наполовину сократились расходы на лечение зубов. Кроме того, ни клинико-статистические исследования в городах-близнецах, ни многофакторный дисперсионный анализ смертности населения в 163 городах с большой и малой KF [228, 256] не выявили какого-либо вредного влияния фтора воды на организм- по некоторым нозологическим формам смертность в группе городов с KF более 0,7 мг/л оказалась даже меньшей. Кстати, аналогичное статистическое исследование провели [175] по материалам 18 английских городов, которые были разделены на две группы, с KF 0,7—5,8 мг/л и менее 0,2 мг/л. Изучение причин и величины смертности и здесь не выявило различий.
В США большое внимание уделяли экономике фторирования воды [149]. В настоящее время при расчетах там принимают, что средняя стоимость фторирования воды ничтожно мала, всего 10 центов в год на человека, т. е. 7—10 долларов в течение всей жизни (при стоимости стоматологической помощи в год 80 долларов). Стоимость колеблется от количества воды, подаваемой на душу населения водопроводом (от 2,5 до 22,5 центов), и применяемого реагента (Na2SiF6 — в среднем 4,6 цента, NaF — 8,5, H2SiF6 —11 центов). Капитальные затраты на фторирующую установку примерно равны эксплуатационным расходам на 1 год. Типовая фтораторная установка для поселка с количеством жителей до 1000 человек стоит 100—200 долларов, а стоимость фторирования воды —1,22 доллара в год на 1 человека.
Примерно такова же стоимость фторирования воды в других странах (на 1 человека в год): ГДР — 0,1 марки, Канада (Торонто)—6,58 цента, Чехословакия -1,6 кроны, Швейцария — 0,3 марки, Англия — 6—10 пейсов.
В США считают, что фторирование воды приносит большую экономическую выгоду, но ее трудно подсчитать, поскольку имеется четыре аспекта профилактического влияния фтора на зубы: 1) уменьшение частоты и интенсивности поражения зубов кариесом- 2) более легкое течение кариеса, уменьшение случаев глубокого кариеса и осложнений- 3) уменьшение частоты удаления зубов и случаев протезирования- 4) уменьшение частоты других заболеваний, связанных с кариесом и его осложнениями. Учесть все эти аспекты трудно, поэтому пока экономические показатели фторирования воды приводятся упрощенные. Считают, что в городах США, где около 30 лет проводится фторирование воды, затраты на лечение зубов снизились на 50—60%. Стоимость лечения и пломбирования зубов у детей 6—7 лет снизилась с 32 до 11 долларов в год. Подсчитано, что с помощью фторирования воды в США достигнуто такое снижение заболеваемости кариесом зубов, которое примерно равноценно труду 10 тыс. стоматологов. По другим странам приводят примерно аналогичные экономические показатели последствий фторирования. Из Новой Зеландии, Австралии, Швейцарии, ГДР сообщают, что в городах, где проводится фторирование воды, в среднем на лечение I ребенка требуется в 1,6—2 раза меньше времени- один стоматолог может обслужить в 2 раза больше детей [172, 204]. В г. Карл-Маркс-Штадте до фторирования требовался 1 стоматолог на 1200 детей, через 8 лет—1 на 2700 [202].
На американском континенте фторирование воды успешно развивается в Канаде [134, 169] и ряде стран Латинской Америки. Панамериканская организация здравоохранения рекомендует введение фторирования воды [128]. В Бразилии проводится фторирование воды в 197 городах с 13 млн. населения. ФВ активно осуществляется в Австралии [122, 142], которая является высокоурбанизованной страной (уже охвачено ФВ около 50% населения). В крупных городах применяются сухие дозаторы, стоимость фторирования воды на 1 человека в год составляет 10 центов- в малых городах жидкие дозаторы (NaF), стоимость 15,5 цента [208]. В Сиднее (около 3 млн. жителей) имеется 14 насосных станций, в каждой из них своя фтораторная установка, и так как применяется дешевая кремнефтористая кислота, то стоимость фторирования воды составляет 6 центов в год на человека, в то время как расходы на стоматологическое обслуживание в 100 раз больше — 5,5 доллара.
По мнению G. Н. Leathermann [204], осуществление программ фторирования воды в развивающихся странах тормозится следующими обстоятельствами: 1) в этих странах широко распространено много инфекционных и эндемических болезней, из-за чего профилактика кариеса зубов не входит в число первоочередных задач- 2) мало городов имеют централизованное водоснабжение- 3) приходится импортировать фтораторные установки и реагенты- 4) в большинстве стран нет сведений о содержании фтора в пищевых продуктах, а это является необходимой предпосылкой для решения вопроса о целесообразности фторирования воды- на Пескадорских островах, в Тайване и других местах пищевые продукты были даже причиной флюороза зубов- 5) наличие оппозиции фторированию, хотя отмечают, что ее влияние в развивающихся странах значительно меньше, чем в странах Западной Европы.
В странах Западной Европы фторирование воды не получило широкого распространения. Полагают, что в этом повинно несколько обстоятельств [163]. Прежде всего в первые годы после окончания второй мировой войны в европейских странах еще не было условий для введения фторирования воды, приходилось решать много других задач по восстановлению и развитию пришедшего в упадок коммунального хозяйства городов. Затем сказалось влияние той волны оппозиции к фторированию воды, которая возникла в США в 50-х годах. А несколько позже общественное мнение в Западной Европе обострилось ко всему тому, что имеет отношение к загрязнению или денатурации окружающей среды. Не без влияния оппозиции оно усмотрело и в фторировании воды нечто денатурирующее природную воду, не располагая информацией о том, что фтор для живой природы отнюдь не является чужеродным веществом. Фактически, фторируя воду, человек только сознательно копирует условия, существующие в природе и без его влияния. К тому же критики, например Е. Knelleken [194], стали утверждать, что фтор во фторированной воде во много раз токсичнее, чем фтор естественной воды, в которой он всегда связан с кальцием. Это утверждение голословно и не было подкреплено экспериментальным доказательством. В то же время известно, что фторированная вода, содержащая 1 мг/л F, не вызывает флюороза зубов, что, несомненно, имело бы место в том случае, если бы Е. Knelleken был прав. К тому же исследования с фторселективным электродом убедительно доказали, что естественный и реагентный фтор в одинаковой мере ионизирован в воде.
Все же в начале 50-х годов в ряде западноевропейских стран было принято решение организовать преимущественно в небольших городах экспериментальное фторирование воды для изучения всех связанных с ним вопросов. Поскольку города были небольшими, во многих из них фтораторные установки были очень примитивны и все мероприятие не производило солидного впечатления на лиц, приезжавших знакомиться с фторированием воды [163]. Одной из первых стран Западной Европы, начавших фторирование воды, были Нидерланды, где после 10 лет фторирования уменьшение кариеса жевательных поверхностей у 12-летних детей достигало 78%. В Англии в 1955 г. были осуществлены 3 программы экспериментального фторирования воды [163].
Через 12 лет здравоохранение сообщило о полном успехе фторирования воды: на 50—60% понизилось КП у 3—5-летних детей и на 50% КПУ у 8— 10-летних- процент детей, свободных от кариеса, увеличился с 15 до 34. Выполненные в Англии исследования I. Murray с соавт. [157] выявили, что антикариозное действие фтора питьевой воды распространяется и на лиц старшего возраста: в г. Гарлепуле с естественным содержанием F в питьевой воде 1,5—2 мг/л КПУ у людей 60-летнего возраста равнялось КПУ людей 20-летнего возраста из г. Йорка (0,15—0,25 мг/л F). Не было отмечено никакого отрицательного влияния фторирования воды на здоровье [233].
В Швейцарии высокую заболеваемость кариесом зубов объясняют огромным ростом потребления сахара, за последние 100 лет — с 6 до 50 кг в год на человека. Во время второй мировой войны, когда потребление сахара даже в нейтральной Швейцарии снизилось до 20 кг и менее в год, заболеваемость кариесом как в Англии, так и в некоторых других странах Европы временно сократилась. Швейцарская Академия медицинских наук поставила перед исследователями задачи: 1) проверить, распространяются ли на Швейцарию полученные в других странах данные о ПДФ- 2) выяснить безопасность фторирования воды в условиях Швейцарии, учитывая предполагаемый физиологический антагонизм между фтором и йодом и наличие геохимических провинций с йодным дефицитом- 3) разработать альтернативный метод фторпрофилактики для селений, не имеющих водопровода. Исследования в названных трех направлениях были выполнены. Специально созданными рабочими комиссиями были подтверждены ПДФ и безвредность многолетнего употребления воды, богатой F~ (1,3 мг/л). Когда это было выполнено, пишет Т. Hurny [183], то казалось, что внедрение фторирования воды не за горами. Но потребовалось более 10 лет активной борьбы с оппозицией [148], пока фторирование воды в 1960 г. было в экспериментальном порядке организовано в небольшом населенном пункте (где через 4 года прервано из-за переустройства водопровода), а в 1962 г. в г. Базеле (200 тыс. жителей). Здесь в холодное время года проводилось фторирование воды в дозе 1 мг/л, летом —0,8 мг/л. Если до начала фторирования воды свободных от кариеса 5-летних детей был 21%, то через 5 лет фторирования воды
их стало 85%, детей в возрасте 6 лет — 9,3 и 77%- 6 лет — 3,5 и 49%. Вместо 39 тыс. пломб, поставленных в течение года до фторирования воды, в 1967 г. потребовалось запломбировать только 12 тыс. зубов. Считают, что экономия на стоматологической помощи равна 406 тыс. франков. Здесь же, в Базеле, было показано, что употребление фторированной воды не влияет на содержание белковосвязанного йода в крови, т. е. на функцию щитовидной железы. В Швейцарии применение альтернативных методов фторпрофилактики рассматривается не как подрыв фторирования воды, а как его замена для многочисленных населенных пунктов, не имеющих водопровода. Выступая против оппозиции фторирования воды в Швейцарии, Т. Нигпу писал: «Кто против фторирования воды, тот за расширение заболеваемости кариесом не только нынешнего, но и будущих поколений».
В ФРГ после больших усилий фторирования воды экспериментально было начато в небольших масштабах в 1952 г. в г. Касселе с двумя упущениями: не был подобран город-близнец для сравнения, а наблюдаемый контингент школьников был невелик для статистически обоснованных заводов. Когда после 8 лет указали, что у 8-летних детей КПУ снизилось не менее чем на 50%, то это вызвало получившую широкую огласку в Европе критику R. Ziegelbecker [294, 295], которая могла бы нанести ущерб делу фторирования воды, если бы не было солидных данных из сотен других городов, где фторировали воду. Необходимо заметить, что при длительном 10—15-летнем наблюдении одновременно происходит несколько процессов (ускорение прорезывания зубов в связи с процессом акселерации, рост заболеваемости кариесом в связи с влиянием имеющегося питания и других причин, а также противокариозное действие фтора), вследствие чего заболеваемость кариесом должна сопоставляться не только с исходной до фторирования воды, но и с теми сдвигами, которые имеют место в городе-близнеце. Дальнейшее развитие фторирования воды в ФРГ затормозилось из-за отсутствия единых взглядов на него и государственного органа, который бы осуществлял руководство внедрением фторирования воды — мероприятия, к которому имеют отношение различные ведомства и специалисты. Интересно, что за фторирование воды высказывались Федеральный союз немецких зубных врачей, органы здравоохранения ряда земель, ряд комиссий по народному здоровью, Немецкое общество питания, т. е. компетентные в этом вопросе специалисты. Н. Liidtke [207] пишет, что в эти организации входили крупные ученые, изучавшие в течение многих лет кариес, фторпрофилактику, токсикологию фтора. На другой стороне были «фанатичные противники, называвшие фторирование воды опасной химиотерапией». Для дискуссии по проблемам фторирования воды Федеральный союз врачей созвал в г. Трире (1969) специальный симпозиум, решения которого, несмотря на некоторую непоследовательность, представляют интерес, поскольку они в известной степени объясняют существующее в Западной Европе положение с фторированием воды [207.]
Участники симпозиума пришли к выводу, что ПДФ не вызывает сомнения, а фторирование воды является хорошим методом массовой профилактики кариеса. Технология фторирования воды несложна и не является для водопроводов ФРГ проблемой. Представляют интерес фторирование соли (но требуется доработка метода) и местное применение фтора (надо выбрать лучший метод). Одновременного применения нескольких методов фторпрофилактики следует избегать. По-видимому, KF- 0,8—1,2 мг/л находится в пределах толерантности человеческого организма. Поскольку в разных странах мира много своих особенностей, вряд ли целесообразны единые международные рекомендации по ФВ и фторпрофилактике. Каждая страна должна решать эти вопросы в соответствии со своими условиями. Однако, желательно, чтобы ВОЗ разработала основные принципиальные положения по фторированию воды и фторпрофилактике.
Введение фторирования воды должно осуществляться в законодательном порядке (по примеру Ирландии, которая в 1960 г. первой сделала фторирование воды обязательным). Одних рекомендаций, как это имеет место в ряде стран, недостаточно, они никого не могут обязать фторировать воду. Органы здравоохранения по сравнению с другими ведомствами должны принимать наиболее активное участие во введении и проведении фторирования воды, должны быть разработаны соответствующие санитарные правила, выделены средства для капитальных вложений.
При осуществлении фторирования воды необходимо обеспечить: 1) надзор и текущую научную консультацию органов здравоохранения- 2) координацию между всеми заинтересованными ведомствами и органами- 3) необходимое оснащение для фторирования воды и контроля за KF-- 4) правила эксплуатации и технической документации при фторировании воды- 5) стандартные квалифицированные исследования всех сторон возможного действия в течение минимум 10 лет- 6) информацию вышестоящих органов и общественности о фторировании воды.
Симпозиум отметил также наиболее актуальные направления исследований по проблеме фторирования воды: 1) собрать и обобщить материалы о содержании фтора в объектах внешней среды ФРГ и поступлении F в организм человека, выяснить изменения, которые произойдут при фторировании воды- 2) уточнить данные о фактическом водопотреблении в отношении детей разного возраста, рабочих различных горячих цехов, больных диабетом и др.- 3) изучить (кристаллохимически) вопрос о необходимости фтора для биологически нормальной минерализации зуба- 4) изучить обмен и выяснить, полезен, вреден или нейтрален фтор в пренатальном периоде, в грудном и раннем детском возрасте [207].
В Скандинавских странах заболеваемость кариесом очень высока. Там в ходу шутка: лучшим подарком заканчивающему среднее образование подростку является искусственная челюсть. Поэтому в Швеции под руководством проф. I. Ericsson (стоматолога) был выполнен ряд весьма ценных исследований по изучению ПДФ, эндемических очагов флюороза, обмена и биологической роли фтора. Впоследствии проф. I. Ericsson стал одним из основных экспертов ВОЗ по фторированию воды [160, 234]. Тем не менее по ряду представляющих интерес причин фторирования воды распространения здесь пока не получило. В Норвегии в одном из городов уже все было подготовлено для фторирования воды, но оно было запрещено в судебном порядке решением трех присяжных [163]. В Швеции экспериментальное ФВ было начато в 1952 г. в г. Норчёпинге (90 тыс. жителей), который имеет два независимых водопровода. На одном, снабжающем водой 1/3 населения, воду стали фторировать- другую часть города рассматривали как контрольную. Наблюдения в течение 10 лет показали, что ПДФ в условиях Швеции аналогично другим странам: КПУ снизилось среди школьников 7—11 лет на 50—60%. Поскольку фторирование воды в Норчёпинге в основном осуществлялось по инициативе местных органов и муниципалитета, изучение влияния фторирования воды на здоровье здесь не планировалось.
Когда выяснился значительный противокариозный эффект, то 5 других городов, включая Стокгольм, запланировали ввести фторирования воды и обратились за разрешением, однако в выдаче разрешения им было отказано до того времени, пока органы здравоохранения не разработают инструкцию по фторированию воды, а другие организации— требования к технологическому оборудованию. Даже в Норчёпинге фторирование воды как незаконное было запрещено. Вокруг фторирования воды началась борьба между его сторонниками и оппозицией, которая была значительно активнее, в частности, снабжала членов парламента соответствующей литературой. Вокруг фторирования воды началась и партийная борьба (социал-демократы за фторирование воды, консерваторы, либералы и центр — против), и на заседании парламента в ноябре 1971 г. фторирование воды было отвергнуто [139]. Члены парламента, выступавшие на заседании против фторирования воды, приводили характерные для противников фторирования воды аргументы: 1) отсутствие единого мнения о целесообразности фторирования воды у экспертов, в том числе среди медиков- 2) фторирование воды является опасным прецедентом с точки зрения покушения на свободу личности- 3) фтористые реагенты являются ядовитыми соединениями, и применение их не имеет никакого оправдания, поскольку оно нарушает естественные условия окружающей среды (в качестве аналогии приводились неудачные примеры с применением ДДТ, талидомидом, соединениями мышьяка, которые оказались тератогенами, канцерогенами и т. п.). Ссылками на работы Rapaport, Waldbotta и др. было даже заявлено, что если в Стокгольме введут фторирование воды, то в год будет лишних 30 случаев смерти и 500 тяжелобольных- 4) фторирование технически неосуществимо. Лица, выступавшие за фторирование воды, аргументировали свою точку зрения высокой противокариозной эффективностью, небольшими материальными затратами, дающими большой экономический эффект, несложной технологией фторирования воды. Что касается безопасности для здоровья и нарушения природных условий, то они указывали на наличие в Швеции городов с естественным высоким содержанием фтора (Упсала, 1,2 мг/л F), в которых не обнаружено негативного влияния F- на здоровье. К сожалению, они не могли привести аналогичных данных по Норчёпингу, где влияние фторирования воды на здоровье не изучалось, а это было бы наиболее веским аргументом. Из высказанных в дискуссиях взглядов заслуживает внимание, с нашей точки зрения, правильное утверждение, что нельзя рассматривать кариес зубов как геохимическую эндемию из-за дефицита фтора, иначе как можно было бы объяснить отсутствие кариеса у отдельных жителей 0,1-городов? Но из этого вовсе не вытекает вывод оппозиции о нецелесообразности фторирования воды [193], поскольку фтор усиливает толерантность к кариесогенным факторам.
В социалистических странах вопрос о целесообразности фторирования воды решался органами здравоохранения с привлечением наиболее компетентных в соответствующих вопросах ученых и специалистов-практиков. Специальный симпозиум стоматологов социалистических стран в 1967 г. [127] высказался за широкое применение фторпрофилактики наряду с осуществлением других мер предупреждения кариеса зубов. Из фтор-профилактических мер по эффективности и экономичности предпочтение надо отдать фторированию воды. Наибольших успехов фторирование воды достигло в Чехословакии, ГДР и Польше.
В Чехословакии Ученый совет Министерства здравоохранения создал комиссию по фторированию воды в составе стоматологов, гигиенистов, интернистов, педиатров, химиков, инженеров по водоснабжению, специалистов по вопросам питания и статистике. Было установлено, что в условиях страны у школьников, употребляющих естественную воду с KF- 1 мг/л и более, КПУ на 50—60% меньше, чем в 0,1-городах [186, 187]. Характер кариеса обнаруживал выраженные отличия от обычного течения, число глубоких поражений было меньшим. Изучение состояния здоровья, обменных процессов, состояния щитовидной железы, структуры костей не выявило каких-либо дефектов среди населения, употребляющего воду с 1—2 мг/л F- в течение нескольких поколений. После этого приступили к экспериментальному фторированию воды в 1958 г. в г. Таборе и в 1959 г. в Брно. Помимо стоматологических осмотров, дети подвергались общим осмотрам, проводилась рентгенография костей запястья, регистрировались упитанность детей и проявления эндемического зоба. В течение более 6 лет фторирования воды не было отмечено ни- каких отрицательных воздействий на организм детей. Благоприятные стоматологические результаты оказались высокодостоверными, кариозность снизилась на 70—80%, уменьшилась частота гингивитов [187]- экономический эффект фторирования воды стал очевидным уже через 3 года. Теперь фторированию воды внедрено еще в 26 городах, им охвачено свыше 10% населения страны.
В ГДР программа фторирования воды начала осуществляться в г. Карл-Маркс-Штадте (30 тыс. жителей) в 1959 г. [203]. Водопровод города был оборудован одной из самых совершенных фторирующих установок (стоимость капитальных вложений 160 000 марок). В холодное время года KF~ доводят до 1—1,2 мг/л, летом — до 0,6 мг/л, в очень жаркие дни фторирование воды прекращают. Для контроля за противокариозной эффективностью фторирования воды каждые 2 года проводятся осмотры 30 тыс. человек в возрасте от 4 лет до 18 лет в Карл-Маркс-Штадте и городе-близнеце. Данные вносятся в перфокарты и обрабатываются с помощью ЭВМ. Десятилетний опыт выявил очень высокую эффективность, КП снизилось на 60—70%, КПУ—на 70—75% [126]. Карл-Маркс-Штадт стал демонстрационным центром фторирования воды в Европе. В большой работе W. Kiinzel детально рассматривает влияние фторирования воды в г. Карл-Маркс-Штадте на снижение в нем заболеваемости кариесом и на всю организацию стоматологической помощи детям [200]. Так, например, первый стоматологический осмотр школьников может осуществляться в 3-м классе, с ежегодного ритма стоматологических осмотров школьников можно перейти на двухгодичный, не требуются школьные стоматологические амбулатории и т. п. В ГДР планомерно осуществляется намеченная программа фторирования воды, в 1975 г. им было охвачено около 25% населения, к 1980 г. планируется охватить 35%, к 1985 г. —47%.
В Польше подавляющее большинство источников водоснабжения содержит от 0,1 до 0,4 мг/л F-, поэтому фторирование воды здесь весьма актуально. В 1967 г. Министерство здравоохранения создало рабочую комиссию по фторированию воды, в которую вошли гигиенисты, эпидемиологи, стоматологи, организаторы здравоохранения, санитарные инженеры и математики. В том же 1967 г. воду начали фторировать в г. Вроцлаве (500 тыс. жителей). Вода фторируется с помощью сатураторной установки подобно примененной в Норильске, однако она дооборудована автоматикой [293]. После приобретения опыта комиссия разработала программу внедрения фторирования воды в других городах страны: Белостоке, Стржелине, Щецине, Люблине, Будгоше, Гдыне и др. с общим числом жителей 1,2 млн. Результаты 5-летнего фторирование воды обсудила коллегия Министерства здравоохранения и положительно оценила их. КП снизилось через 5 лет фторирования воды в г. Вроцлаве у 3-летних на 60,6%, у 4-летннх на 46,4%, у 5-летннх на 38,2%, КПУ у 7-летних на 50%, у 8-летних на 31,5%. После 5 лет фторирования воды расходы на лечение зубов у детей моложе 8 лет снизились на 2/3 [293]. Сотрудники Института педиатрии установили отсутствие какого-либо отрицательного влияния фторирования воды на смертность новорожденных или заболеваемость детей- наоборот, регистрируется некоторое улучшение их здоровья. Стоимость фторирования воды в Польше невелика, она не превышает 0,4% от общей стоимости водопроводной воды. Поскольку около 70% населения этой страны проживает в населенных пунктах с местным водоснабжением, здесь планируется использовать и альтернативные методы фторпрофилактики, в особенности фторирование поваренной соли и фторсодержащие таблетки «Флюодар», которые применяют в организованных детских коллективах. В 1971 г. было разрешено на ограниченной территории испытать фторированную поваренную соль. В 1975 г. издана монография Wigdorowicz-Makowerowa [293], в которой детально рассмотрены проблемы осуществления фторпрофилактики кариеса в Польше.
В заключение необходимо осветить отношение ВОЗ к фторированию воды. Поддержали фторирование воды в 1954 г. (Новая Зеландия), в 1958 г. (Бельгия), в 1964 г. (Мексика). В 1957 г. специальное совещание экспертов ВОЗ пришло к выводу о том, что фторирование воды является целесообразным противокариозным мероприятием. Однако не было предпринято активных действий, чтобы помочь борьбе за фторирование воды, например, путем широкой популяризации этого мероприятия и объективной критики аргументов оппозиции фторированию. Необходимость авторитетного выступления ВОЗ по вопросу фторирования воды назревала, и в 1969 г. Генеральный директор ВОЗ представил 22-й сессии Генеральной ассамблеи ВОЗ доклад, в котором были отражены следующие основные положения, касающиеся фторирования воды [156]: 1) заболеваемость кариесом зубов растет и нет другого пути борьбы с ним, как общественная профилактика- 2) хотя казалось, что статистические данные о снижении заболеваемости кариесом в результате фторирования воды в разных странах должны быть трудно сопоставимы из-за методических различий, они оказались очень сходными между собой и близкими к тем, которые были опубликованы в первых американских и канадских работах- 3) нет сколько-нибудь обоснованных данных о вреде фторирования воды для здоровья, но можно отметить и недостаточность этих материалов, учитывая масштабность мероприятия, распространяющегося на сотни миллионов людей- 4) необходимо разрабатывать фторирующие установки не только для крупных, но и для небольших населенных пунктов, насчитывающих до тысячи жителей.
Генеральная ассамблея одобрила представленную 36 странами резолюцию [128], рассматривающую фторирование воды как апробированный, эффективный и безопасный способ массовой профилактики кариеса зубов. Она рекомендовала продолжить изучение влияния фтора на организм человека в оптимальных и больших дозах.
Для ознакомления медицинской общественности с проблемой фторирования воды и правильной ориентации в ней ВОЗ издала монографию [160], подготовленную 29 видными учеными из разных стран мира. В 1970 г. Генеральная ассамблея Европейской организации по изучению кариеса (ORGA) рекомендовала «...без каких-либо оговорок фторирования воды в качестве наиболее простого и наиболее эффективного мероприятия для предупреждения кариеса зубов» [249] и поручила трем видным специалистам подготовить от ее имени доклад о фторировании воды, что было выполнено [234]. Таково современное состояние этого вопроса за рубежом. Борьба за фторирование воды еще не закончена. Возражения против него, дискуссии и вся борьба, несомненно, были способны вызвать неправильные представления, предубежденность и во всяком случае настороженность к этому мероприятию со стороны населения, общественности, инженеров по водоснабжению, государственных и муниципальных органов и даже медиков, недостаточно знакомых с этой сложной проблемой, которой посвящена не одна тысяча публикаций в научной прессе. История
ФВ действительно своеобразна. Почему-то никто не организовывал референдумов и не опрашивал жителей, надо ли хлорировать или озонировать воду, пастеризовать молоко, проводить профилактические прививки. Не обсуждали эти вопросы и парламентские деятели. Решали их ученые-медики, органы здравоохранения, соответствующие специалисты.
Вместе с тем нельзя не отметить, что дискуссии по фторированию воды сыграли и определенную положительную роль, они выявили целый ряд организационных, научных и практических вопросов, требующих дальнейшей разработки или совершенствования, заставили более фундаментально и всесторонне подойти к проблеме и ее изучению.
