Противокариозное действие фтора - гигиенические проблемы фторирования питьевой воды
Глав а IV
Противокариозное действие фтора
IV. 1. Механизм противокариозного действия фтора
При рассмотрении механизма противокариозного действия фтора (ПДФ) следует исходить из современных представлений об этиологии и патогенезе кариеса зубов. Схематически их представляют следующим образом. Кариес зубов вызывается микроорганизмами, для которых эмаль зубов является барьером [235]. Если эмаль зуба интактна, он резистентен к кариесу. Брожение углеводов (гликолиз) в глубине зубного налета с образованием кислых продуктов способно постепенно вызвать деминерализацию эмали на наиболее уязвимых участках зубов, что открывает путь кариесогенной микрофлоре к дентину. Деминерализации и кариесу препятствуют уменьшение и урежение употребления легко ферментируемых углеводов, очищающее действие пищи, правильный уход за полостью рта, процессы реминерализации, в которых определенную роль играют слюна, рациональное питание, снабжающее организм необходимыми пищевыми веществами для оптимального формирования, минерализации эмали, и другие условия, усиливающие защитные (в том числе иммунозащитные) ресурсы организма. Таким образом, реализация кариесогенного действия связана и с общим состоянием организма.
Учитывая изложенное, полагают, что при наилучших условиях, т. е. когда человек получает оптимальное количество фтора с пренатального периода в течение всей жизни, могут реализоваться следующие звенья в сложном механизме ПДФ [211].
Первое звено — во время образования органической матрицы и ее первичной минерализации. Оптимальное поступление фтора в этот период способствует синтезу матрицы, образованию кристаллов и процессу минерализации (детально см. III. 1.). Второе звено— после окончания деятельности амелобластов в длящейся несколько лет преэруптивной стадии, когда коронка зубов химически еще не стабильна. Вследствие относительно легкого замещения гидроксила фтор-ионом кристаллическая решетка эмали обогащается фторапатитом с образованием более устойчивых к физическим, химическим и биологическим воздействиям структур. Поэтому О. Dirc, Т. М. Marthaler [211, 212] считают, что второе звено ПДФ имеет даже большее значение, чем первое. Оно, в частности, играет роль в предупреждении фиссурного кариеса и замедленном течении кариозного процесса. Из-за непосредственного контакта с тканевой жидкостью поверхностные слои эмали зуба особо сильно обогащаются фтором (до нескольких тысяч мг/кг, см. II. 5), что во много раз усиливает их барьерные свойства. Оба звена обязаны гематогенному действию фтора. Третье звено — в постэруптивном периоде, когда ионный обмен значительно замедляется- в этой стадии фторсодержащая вода и несколько обогащенная фтором слюна, омывая коронку зуба, поддерживают барьерные свойства поверхностных слоев эмали и, возможно, способствуют ее реминерализации. Третье звено по своему механизму аналогично ПДФ при непосредственной (местной) обработке зубов фторсодержащими соединениями- при местной обработке зубов фтор-содержащие соединения применяются лишь в более концентрированном виде. Значение третьего звена в общем ПДФ еще недостаточно выяснено, хотя некоторые исследователи [247] ставят его в один ряд с ролью второго звена. Значение этого вопроса трудно переоценить. В связи с этим актуально изучить, как отразится употребление фторированной воды на заболеваемость кариесом лиц старше 20 лет. Кстати, взрослые употребляют на 1 кг массы тела намного меньше воды, чем дети и, следовательно, гематогенное действие фтора у них снижено.
Непосредственная реализация названных звеньев в механизме ПДФ происходит за счет: 1) положительного влияния на структуру зуба (матрица и минеральные структуры более устойчивы)- 2) уменьшения растворимости, особенно поверхностных слоев эмали в органических кислотах- 3) бактериостатического и ферментоингибирующего действия фтора (в зубном налете концентрация F достигает 20 мг/кг, а в поверхностных слоях эмали — порядка тысяч мг/кг)- 4) активизации процессов реминерализации за счет гематогенного и местного действия фтора на ткани зуба и усиления слюноотделения. Г. Д. Овруцкий и X. С. Хамитов [91] полагают, что ПДФ в известной мере обязано стимулирующему влиянию определенных количеств фтора на общую реактивность организма, одна- ко это мнение нуждается в проверочных исследованиях. Признавая ПДФ, мы не можем поддержать так называемой биогеохимической теории кариеса, сторонники которой видят причину этого заболевания в недостаточном поступлении фтора в организм и с этих позиций рекомендуют фторирование воды. Дефицит фтора является не причиной кариозной болезни (как дефицит йода является причиной эндемического зоба), а лишь условием, способствующим ее развитию.
IV. 2. Противокариозное действие фтора природной воды
Неодинаковая пораженность кариесом зубов жителей различных, порой даже близкорасположенных населенных пунктов породила гипотезы о зависимости этой заболеваемости от каких-то факторов внешней среды, присущих той или иной местности. Долгое время попытки найти связь между заболеваемостью кариесом и местными условиями (в том числе с минеральным составом воды) не давали обнадеживающих результатов.
Первое целеустремленное эпидемиологическое изучение связи между пораженностью населения кариесом зубов и KF выполнил в 1938 г. Н. Dean [145] под влиянием сообщений Black (США, 1916), Masaki (Япония, 1931), Ainsworth (Англия, 1933) о том, что лица с пятнистой эмалью зубов более толерантны к кариесу [160]. Dean установил наличие обратной зависимости между концентрацией фтора в питьевой воде и заболеваемостью кариесом (рис. 2, а), которая достигала минимальных величин при 1—1,5 мг/л F-. По данным F. Arnold [160], в США в 1-городах по сравнению с 0,1-городами у детей школьного возраста КПУ* меньше на 60%, потерь первого моляра меньше на 75%, кариес аппроксимальных поверхностей верхних резцов реже на 95%, количество детей, не имеющих кариозных зубов, больше в 6 раз.
*КПУ — индекс интенсивности кариеса- суммарное количество кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) постоянных зубов в среднем на одного обследованного- КП — суммарное количество кариозных (К) и пломбированных (П) молочных зубов в среднем на одного обследованного ребенка.
Рис. 2. Зависимость между содержанием фтора (мг/л) в питьевой воде и интенсивностью поражения детей кариесом зубов (КПУ) в возрасте 12—14 лет.
А — по данным обследования школьников в 21 городе США (Dean, 1936)- Б — по данным обследования школьников в 18 городах УССР (1946—1948 гг.): В —по данным обследования школьников в 20 городах УССР (1972-1974 гг.).
Универсальный характер установленной Dean закономерности впоследствии был подтвержден многочисленными исследованиями на всех континентах нашей планеты. Однако результаты этих исследований говорили и о том, что в разных местах существует своя зависимость между KF и заболеваемостью кариесом зубов, так как на уровень заболеваемости им, кроме воды, оказывают влияние климатические условия, в частности, ультрафиолетовый климат, водопотребление, содержание фтора в пищевых продуктах, характер питания, химический состав местных пищевых продуктов, в том числе содержание в них витаминов и микроэлементов. Нельзя не отметить и того, что в зарубежных работах высказывались противоречивые мнения в отношении противокариозного действия фтора воды (ПДФ) на различные возрастные группы населения, на молочные и постоянные зубы и др. Эти обстоятельства свидетельствовали о целесообразности изучения особенностей заболеваемости кариесом зубов населения различных республик СССР в зависимости от KF-.
Подобные исследования впервые были проведены Р. Д. Габовичем на Украине в 1946—1948 гг. [22]. Обследование 20 тыс. школьников в 18 городах (первая серия обследований) подтвердило противокариозное действие фтора. Из табл. 8 видно, что наиболее высокая пораженность кариесом постоянных зубов имелась в населенном пункте с самым низким содержанием фтора в воде и пищевых продуктах. С увеличением KF пораженность школьников кариесом зубов снижалась, достигая минимума при 1—1,5 мг/л. Так как заболеваемость кариесом зубов зависит не только от KF, а от всего комплекса местных социально-гигиенических условий, степень уменьшения пораженности кариесом в населенных пунктах с 1—1,5 мг/л F- по сравнению с 0,1-городами значительно варьирует (табл. 8). При сравнении пораженности кариесом жителей, проживающих в соседних населенных пунктах в примерно одинаковых прочих условиях, выявилось, что при KF- 1—1,5 мг/л пораженность кариесом в 2—3 раза меньше, чем при 0,1-— 0,2 мг/л F-. Увеличение KF- (более 1,5 мг/л), как правило, не приводит к большему снижению заболеваемости кариесом, а в ряде случаев она при этом даже возрастает. В. Forsman [164] также сообщает, что в условиях Швеции при KF более 2,5 мг/л заболеваемость кариесом несколько возрастает, но все же остается более низкой, чем в 0,1-городах. За последние 30 лет аналогичные исследования были проведены во всех республиках СССР, причем, несмотря на многообразие условий, в подавляющем большинстве работ регистрировалось выраженное ПДФ [3, 8, 36, 37, 49, 62, 82, 88, 96, 98, 99, 108 и др.]. В единичных работах, не обнаруживших выраженного ПДФ, как правило, имелись методические дефекты: сравнивалась заболеваемость кариесом в городских и сельских населенных пунктах с различными условиями жизни, иногда KF- мало отличались между собой (всего на 0,1—0,2 мг/л ) и определялись лишь однократно [66] или в одном из нескольких колодцев, что не дает достаточного представления о качестве воды- осмотры населения производились разными стоматологами, не подготовленными специально для единого подхода к диагностике начального кариеса и т. п.
Таблица 8
Пораженность кариесом постоянных зубов школьников на Украине в 1946—1948 гг. 
Рис. 3, Пораженность кариесом зубов (КПУ) в возрасте 20—50 лет в населенных пунктах с разной концентрацией в воде. Концентрация фтора: а — 0,1 мг/л- 6 — 0.25 ыг/л- в — 1,05 мг/л- г —2,25 мг/л. 
Данные, приведенные в табл. 8, свидетельствуют о том, что ПДФ распространяется на детей всех школьных возрастов. Поскольку некоторые зарубежные противники фторирования воды высказывали предположение о том, что фтор не предупреждает, а только отдаляет поражение зубов кариесом, представило интерес изучить, влияет ли ПДФ на людей старшего возраста. Р. Д. Габович выполнил подобное эпидемиологическое исследование, результаты которого представлены на рис. 3 и 4.
Данные, приведенные на рис. 3, убеждают в том, что ПДФ распространяется и на лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Еще более демонстративным в этом отношении явились результаты обследования жителей в возрасте от 15 до 50 лет в двух населенных пунктах с концентрацией фтора в воде 0,09-—0,42 и 2—2,5 мг/л. В обоих населенных пунктах в течение 50 лет KF- не выходила из указанных пределов. Из рис. 4 видно, что в населенном пункте с высокой KF~ процент лиц, пораженных кариесом зубов, значительно меньше. В возрасте старше 30 лет этот показатель недемонстративен, так как процент лиц с кариесом (хотя бы одного зуба) приближается к 100. Здесь показано использование индекса КПУ или количества удаленных зубов на 1 обследованного. Сопоставление обоих показателей подтверждает, что ПДФ распространяется и на лиц пожилого возраста.
ПДФ можно вычислить в виде двух показателей: 1) коэффициент ПДФК — процент снижения КПУ в городе с большей KF":
где КПУП — КПУ в населенном пункте с большей KF-, КПУ< — КПУ в городе с меньшей KF-
2) величина ПДФВ — разность между КПУ в населенных пунктах с меньшей и большей KF: ПДФв=КПУ<п — КПУп.
На рис. 5 представлена вычисленная обоими способами величина ПДК для города с 1,05 мг/л F по отношению к городу с 0,1 мг/л F-. Из представленных данных видно, что процент снижения КПУ (ПДФК) при оптимальной KF~ в 1948 г. колебался для разных возрастов в пределах 55—76.
Что касается величины ПДФ, то с возрастом она растет и для 40—49-летних составляла в среднем 7,8 зуба.
Рис. 4. Пораженность кариесом зубов старших возрастных групп постоянных жителей населенных пунктов с различным содержанием фтора в питьевой воде.
I — процент населения, пораженного кариесом зубов- II—число кариозных зубов на 1 обследованного- III—число кариозных зубов на I человека с кариесом- IV—число удаленных зубов на I обследованного- V — число удаленных зубов на 100 кариозных. Содержание фтора в питьевой воде: а—в населенном пункте № I (0.09—0,42 мг/л)- б —в населенном пункте № 2 (2—2.5 мг/л). 
Рис. 5. Противокариозное действие фтора (ПДФ) для различных групп населения.
1 —ПДФВ (1945—1948 гг.): 2~ПДФК (1945—1948 гг.)- 3 — ПДФ&bdquo- (1972—1975 гг.): 4 — ПДФК( 1972-1975 гг.). Р. Д. Габонич. А. А. Минх. Г. А. Степаненко [34).
Зарубежные работы [160, 161, 223] также свидетельствуют о том, что ПДФ распространяется и на людей старше 20 лет. С возрастом ПДФК уменьшается, но не везде одинаково. Так, в 2,5-городе (США, Колорадо-Спрингс) ПДФК для 20—30-летних равнялось 60% (ПДФВ 9,3 зуба), для 30—40-летннх — 59,4% (11,4 зуба), для 40—45-летних — 52,6% (11,4 зуба)- в 1,2-городе (США, Аврора) ПДФК для 20—30-летинх составило 48,2% (8,1 зуба), для 30—40-летиих — 37,5% (6,6 зуба), для 40—50-летннх— 31,1% (5,6 зуба)- в 1,1-городе (Венгрия, Кунчентмартон) ПДФ для 20—25-летних равнялось 61,3% (4,5 зуба), для 25— 30-летних — 42,3% (3,9 зуба), для 30—35-летних — 32,1% (3,4 зуба), для 35—40-летних — 22,8% (2,6 зуба), для 40—45-летних — 29,2% (3,8 зуба), для 45— 50-летних - -22,5% (3,2 зуба).
Эпидемиологическими исследованиями было также показано, что ПДФ проявляется и на зубах молочного прикуса. На рис. 2 сопоставлены полученные Dean (а) и Р. Д. Габовичем (б) данные обследования школьников в возрасте 12—14 лет. Сравнивая их, можно видеть, что в США пораженность постоянных зубов кариесом, как и на Украине, закономерно падала с увеличением KF, однако уровень пораженности в США был намного выше даже при одинаковой KF~. Так, при 0,2 мг/л F у детей 12—14 лет, проживающих на Украине, индекс КПУ составлял 0,78— 0,96, в США он равнялся 7,2- при 1 мг/л F- индекс КПУ на Украине равнялся 0,12—0,2, у детей США — 0,3. Из этого сопоставления вытекало, что, хотя фтор и является весьма действенным противокариозным агентом, однако он далеко не единственный- имеется комплекс других факторов, оказывающих значительное воздействие (благоприятное или отрицательное) на толерантность населения к кариесу. По-видимому, влияние кариесогенных факторов в условиях США проявлялось более интенсивно, чем на Украине.
В связи с этим представило интерес проследить, как повлияло на заболеваемость кариесом улучшение материальных, культурных и социально-гигиенических условий жизни на Украине в послевоенное время. С этой целью вторая промежуточная серия обследований была проведена нами в 6 городах в 1958— 1961 гг., третья-—в 20 городах в 1972—1975 гг. Результаты третьей серии обследований, проведенной почти через 30 лет после первой, представлены на рис. 2, В и рис. 5 (кривые 3 и 4).
Данные свидетельствуют о том, что и в настоящее время ПДФ весьма значительно. Так, в 0,1—0,3-городах индекс КПУ у детей 7 лет равен 0,84, 15 лет — 5,2, от 40 до 49 лет— 13,5, в то время как в 0,9—1,1- городах он составляет соответственно 0,3- 2,4 и 5,5.
Из рис. 5 видно, что в настоящее время ПДФК (кривая 4) находится в пределах 50—67%, т. е. лишь немного ниже, чем в первой серии обследований (сравнить с кривой 2). В то же время ПДФВ (кривая 3) в младших возрастных группах даже немного увеличилась по сравнению с 1946—1948 гг. Сопоставление данных, приведенных на рис. 2, Б и В, свидетельствует о том, что за послевоенное время заболеваемость кариесом постоянных зубов не только не снизилась, но даже возросла, причем в населенных пунктах с низкой и с оптимальной KF-- этот рост распространяется и на молочный прикус.
Важно отметить, что уровень пораженности кариесом зубов населения в городах Украины с низкой KF- в настоящее время не выше, чем в других союзных республиках. Так, в УССР индекс КПУ у 12- летних детей в большинстве городов варьирует от 3 до 3,7, у 16-летних — от 5 до 6. В Эстонской ССР у 12-летннх детей он равен 4,1, у 16-летних — 5,8 [62], в Литовской ССР в возрасте от 7 до 15 лет ои равен 5,94, от 16 до 19 лет — 7,63 [94], у подростков от 16 до 19 лет в Мурманске — 8,93, в Петрозаводске — 5,2, в Кировске — 6,1 [98], в Норильске у 12-летннх — 4,15, у 17-летних —5,6, [3], в Ленинграде у 12-летних— 5,78, у 16-летних — 9,1 [54], в Риге у 17-летних— 10,87 [108]. Таким образом, несмотря на улучшение социально-гигиенических условий жизни, в том числе питания (рост потребления молочных и мясных продуктов, овощей и фруктов) и стоматологического обслуживания населения, за последние 30 лет заболеваемость кариесом не снижалась, а даже росла, причем проведенное нами промежуточное обследование показало, что наиболее интенсивный прирост кариеса отмечался в первые 12—15 послевоенных лет, после чего он замедлился, а в отдельных городах приостановился.
Возрастание заболеваемости кариесом зубов в экономически развитых странах объясняют акселерацией физического развития, ускорением прорезывания постоянных зубов, урбанизацией (недостаток ультрафиолетовой радиации и др.) и сдвигами в питании. К ним относят увеличение потребления легкоферментируемых углеводов, т. е. сахара и сладких хлебобулочных и кондитерских изделий, снижение потребления ржаного хлеба и картофеля, относительную недостаточность витамина В6 большее употребление пищи, не требующей жевания. Если в первые послевоенные годы потребление сахара в городах Украины составляло около 35 г на душу населения в сутки, то в настоящее время оно возросло до 80—120 г, не считая конфет и кондитерских изделий. Кроме того, хлебобулочные изделия на 75—80% изготовляются из пшеничной муки тонкого помола, бедной витаминами группы В.
А. И. Рыбаков с соавт. [98] объясняют большую заболеваемость кариесом школьников Мурманска, чем соседнего г. Колы, пользующегося той же водой, тем, что в Мурманске больше употребляется конфет, кондитерских изделий, изделий из сдобного теста, мороженого. Т. М. Marthaler [211] отмечает, что для развития кариеса большое значение имеет не столько количество, сколько частота приема сахара, конфет и кондитерских изделий. Действительно, Erikson показал, что через несколько минут после приема сахара вследствие брожения pH на жевательной поверхности зуба сдвигается в кислую сторону (до 5—6), что оказывает отрицательное влияние на барьерную функцию эмали. С уменьшением потребления сахара и сладостей связывают временное снижение заболеваемости кариесом зубов в Англии, Голландии и ряде других стран в период второй мировой войны.
Проведенный Р. Д. Габовичем, А. А. Минхом и со- авт. [34] анкетный опрос подтвердил роль пищевого фактора. Математико-статистическая обработка данных выявила, что при одной и той же KF- величина КПУ у детей тем больше, чем больше и чаще ими употребляются сладости, чем меньше в рационе ржаного хлеба, сырых овощей и фруктов.
Противокариозное действие фтора было подтверждено также экспериментально путем добавления фторсодержащих соединений к питьевой воде в концентрации от 1 до 10 мг/л F или к корму крыс, получавших кариесогенную диету [35,37,67,102,103,109].
В целом эпидемиологическое изучение кариеса зубов в связи с KF- и экспериментальное подтверждение его результатов позволило прийти к следующим выводам.
- Фтор природных вод обладает выраженным антикариозным действием во все периоды онтогенеза для постоянных и молочных зубов. При оптимальной KF- (1—1,5 мг/л) заболеваемость кариесом постоянных зубов у школьников снижается в среднем в 2—3 раза (на 50—75%)- увеличение KF на каждую 0,1 мг/л снижает заболеваемость кариесом на 5— 10%.
- С целью предупреждения кариеса зубов целесообразно использовать искусственно обогащенную фтором воду, ибо отсутствуют какие-либо теоретические предпосылки для сомнения в ее противокариозном действии по сравнению с природной водой.
- Значение профилактики кариеса зубов в современных условиях не только не уменьшилось, но все больше растет.
- Профилактика кариеса зубов должна быть комплексной, т. е. воздействующей на основные патогенетические звенья кариозного процесса, среди них особое значение имеют: а) фтор-профилактика- б) рациональное противокариозное питание, в том числе ограничение легко ферментируемых углеводов- в) уход за полостью рта.
Фторпрофилактика должна занять видное место в комплексе противокариозных мер, но не может все их заменить.
3. Противокариесное действие фторированной воды
С 1945 г. стали внедрять фторирование воды, и перед гигиенистами и стоматологами возникла задача изучить его эффективность. Ведь при изучении ПДФ природной воды обследуемое население употребляло ее со дня рождения. Здесь же предстояло выявить особенности ПДФ в зависимости от возраста, с которого люди начнут употреблять фторированную воду. Как правило, изучение организовывалось следующим образом. Вблизи города, где Внедрялось фторирование воды, подбирался контрольный город-близнец, который по KF-, численности населения и социально-гигиеническим условиям жизни возможно меньше отличался от него. В обоих городах до начала фторирования воды и затем с интервалом в 1—2 года в течение 10—15 лет проводились стоматологические осмотры преимущественно организованных детских контингентов населения (по 150—300 человек каждой возрастной группы) с регистрацией данных на специальных карточках- в последние годы стали применять перфорированные карты. Затем пораженность кариесом детей каждого возраста в городе, где внедрялось фторирование воды, сравнивали с пораженностью кариесом детей в городе-близнеце, а также с исходной пораженностью для данного возраста. Подобный двойной контроль, как показывает сообщение Minoguchi, необходим во избежание ошибок. Изучая ПДФ в Ямашиме, автор обнаружил, что за 11 лет фторирования воды (0,6 мг/л F-) КПУ у 12-летних детей не только не уменьшилось, но даже возросло с 1,49 до 2,46. В городе-близнеце КПУ выросло с 0,85 до 3,73. Таким образом, если до фторирования воды КПУ в Ямашиме было в 1,7 раза больше, чем в городе-близнеце, то после внедрения его оно стало в 1,5 раза меньше — налицо огромное ПДФ, которое не было бы выявлено без города-близнеца. Опубликованные в литературе материалы в общем свидетельствуют о повсеместной противокариозной эффективности фторированной воды [3,35,37,54,90,123, 160, 163, 169, 180, 181, 184, 195, 200, 204, 221, 237, 293]. Снижение заболеваемости кариесом постоянных зубов отмечалось через 2—3 года после начала фторирования воды, причем выявилось, что снижение тем больше, чем с более раннего возраста дети получают фторированную воду. Максимальное снижение наблюдалось у детей, которые употребляли фторированную воду со дня рождения, т. е. когда действовали все механизмы ПДФ. Так, например, после 5 лет фторирования КПУ снизилось: 1) во Вроцлаве (ПНР) у 7-летиих детей на 50%, 8-летних — на 31,5%, 9-летних — на 23,3%, 10-летних — на 18,4% [190]- 2) в Базеле (Швейцария) у детей 7 лет на 61 %, 8 лет — на 43,7%, 9 лет— на 29,7%, 10 лет — на 26,7%, [190]- 3) в Филадельфии (США) у детей 6 лет на 77,3%, 11 лет только на 12%- 4) в Норчёпинге (Швеция) у детей 7 лет на 52,4%- 5) в Пуэрто-Рико у 6-летних на 66% [234].
Данные о снижении КПУ после 10 лет фторирования воды в ряде городов различных стран сопоставлены в табл. 9. У родившихся за это время детей процент снижения КПУ в разных городах колеблется от 40 до 75, вследствие чего принято считать, что в среднем он равен 60 ±5. Примерно так обстоит дело и в других странах, например, в Вальхмале (Англия) этот процент равен 66, в Гастингсе (Новая Зеландия)—55—70 [234] и т. п.
В Карл-Маркс-Штадте (ГДР), который стал для Европы опытным центром фторирования воды, достигнуто очень высокое ПДФ — 75—80 % [27].
Наблюдения, проведенные в Гранд-Рапидс через 15 лет после начала фторирования воды, показали, что КПУ у детей 12—14 лет снизилось на 50—63%, а у 15—16-летних на 48—50% и стало равно пораженности кариесом населения г. Аврора, в водопроводной воде которого содержится 1,3 мг/л F~ естественного происхождения.
Федеральный департамент здравоохранения Канады организовал 10-летнее наблюдение над заболеваемостью кариесом зубов населения Брендфорда (фторирование воды в дозе 1,1 мг/л), Стредфорда (в течение 48 лет получает естественную воду с 1,6 мг/л F-) и Сарнии (в водопроводной воде меньше 0,1 мг/л F-). Обследование свыше 50000 детей через 15 лет после начала фторирования воды позволило прийти к следующим выводам: 1) у детей Брендфорда, которые родились после введения фторирования воды, заболеваемость кариесом в 2 раза ниже, чем у детей, родившихся до введения фторирования воды- 2) между противокариозным действием естественного фтора и искусственно добавляемого к воде существенной разницы нет- 3) вредного действия фторирования воды не установлено- 4) жесткость воды до 25° не влияет на ПДФ.
Таблица 9
Снижение КПУ после 10 лет фторирования воды 
Рис. 6. Динамика интенсивности поражения кариесом постоянных зубов (КПУ) за 10 лет [44].
А — Ивано-Франковск- Б — Долина. Цифры у каждой кривой обозначают процент изменения КПУ за 10 лет.
Рассмотрим ПДФ фторированной воды в условиях СССР. На Украине одним из первых городов, где было введено фторирование воды (до 1 мг/л F-), был Ивано-Франковск, так как в нем отмечались высокая пораженность населения кариесом зубов и неблагоприятная геохимическая ситуация (низкая KiF— 0,03—0,14 мг/л- мало 
Рис. 7. Пораженность детей кариесом зубов в Ивано-Франковске до начала и через 10 лет после внедрения фторирования воды по сравнению с контрольным населенным пунктом — г. Долина [34].
Светлые столбики — пораженность кариесом в 1966 г., заштрихованные — через 10 лет- цифры у столбика—процент увеличения (+) или снижения (—) заболеваемости. А — родившиеся после фторирования- Б — родившиеся до фторирования.
фтора в рационах питания—0,4—0,6 мг- дефицит йода и других микроэлементов). В соседнем городе-близнеце Долина KF~ составляла 0,04—0,15 мг/л, а в остальном он мало отличался от Ивано-Франковска по климатическим, геохимическим и другим условиям жизни.
На рис. 6 представлена динамика интенсивности поражения кариесом постоянных зубов за 10 лет в обоих городах, а на рис. 7 — пораженность кариесом к концу 10-летнего периода [34, 44]. Эти данные свидетельствуют о значительном снижении заболеваемости кариесом в Ивано-Франковске, в то время как в контрольном городе она даже несколько возросла. Среди детей, употреблявших фторированную воду в течение всей жизни, снижение КПУ достигло 68,5—76,5%, т. е. в среднем равно 70%, приближаясь к лучшим показателям, достигнутым за рубежом. Это прежде всего объясняется хорошей дозировкой фтора (80% проб содержало от 0,8 до 1,1 мг/л F) и отсутствием перерывов в фторировании воды. Если концентрация F- в моче старших школьников до фторирования воды составляла 0,23 мг/л F-, то при фторировании воды она составила в среднем 0,94+0,11 мг/л F~
Проводя исследования в Ивано-Франковске, мы обратили внимание на то, что наряду с детьми, которые в результате воздействия фтора не болели кариесом, имелись дети с поражением нескольких зубов. Последнее свидетельствует о том, что у них ПДФ не проявилось в полной мере. Было важно установить причину этого явления. Мы попытались изучить этот вопрос, используя анкетно-опросный метод. Опрос населения проводили по анкете, которая включала вопросы, освещающие характер вскармливания в грудном возрасте, особенности ухода за полостью рта, пребывание в детских дошкольных учреждениях, заболеваемость родителей кариесом зубов (наследственность) , состояние здоровья детей, в том числе заболевания слизистой оболочки полости рта, характер питания (режим питания, употребление овощей, фруктов, молока и молочных продуктов, сахара и сладостей и др.).
Многофакторный дисперсионный анализ результатов анкетирования показал, что среди «факторов риска», способствовавших заболеваемости детей кариесом, первое место (32,8%) принадлежит значительному и частому употреблению легкоферментируемых углеводов, второе (17%) — несоблюдению гигиены полости рта, третье (9,8%) —употреблению хлебобулочных изделий из высших сортов муки. Интересно, что среди детей с поражением нескольких зубов осуществляли правильный уход за полостью рта лишь 34,4%, а среди детей без поражений или с поражением не более одного зуба — 61,8%. Это наблюдение позволяет предположить, что комплекс противокариозных мер (фторирование воды +рационализация питания + надлежащий уход за полостью рта) может уже на сегодняшний день снизить заболеваемость кариесом на 80% (т. е. в 5 раз), а возможно, и более.
Рис. 8. Интенсивность поражения кариесом молочных зубов в 1976 и 1966 гг.
А — Ивано-Франковск: Б — Долина (44).
Аналогичные закономерности снижения КПУ после введения фторирования воды Р. Д. Габович, Г. А. Степаненко и П. М. Бурьян [44] наблюдали в Киеве, Калуше, Севастополе и других городах Украины. Другие советские исследователи также констатируют высокое ПДФ при фторировании воды. Так, например, после 5 лет фторирования воды (до 1 мг/л) КПУ снизилось: 1) в Ленинграде, по данным Я. Дударева, у 7-летних — на 56,7%, у 8-летних —на 43,5%, у 9-летних — на 37,3%, у 10-летиих—на 34,6% [54]- 2) в Дубне у детей 8 лет — на 53%, 9 лет — на 51,4% [3]- в Мурманске (после 4 лет фторирования воды) у детей 7 лет — на 61%, 8 лет — на 21%, 9 лет — на 25%. В Норильске, несмотря на недостаточную дозировку фтора в первые годы фторирования воды, по данным А. Ф. Аксюка [3], после 10 лет КПУ снизилось на 40—60%.
К сожалению, четкие данные о влиянии фторирования воды на заболеваемость кариесом людей старшего возраста отсутствуют- изучение этого важного вопроса является актуальной задачей. Определение ПДФ фторированной воды на молочные зубы также представляло немалый интерес. Кариес молочных зубов, имея то же значение, что и постоянных, кроме того, при ранней потере зубов ведет к нарушению окклюзии и ненормальному расположению постоянных зубов. Важно и то, что в раннем детском возрасте затруднен уход за полостью рта. В то же время здоровые молочные зубы служат надежным стартом для эффективной профилактики кариеса постоянных зубов. Из рис. 8 видно, что ПДФ в Ивано-Франковске распространялось и на молочные зубы, причем процент снижения КП в разных возрастных группах варьировал от 32 до 47 [44]. По данным других исследователей, ПДФ на молочные зубы более значительно. По данным W. Kunzel (ГДР), снижение КП в разных возрастных группах варьирует от 30 до 63,9%, по данным американских исследований — от 31,8 до 49,1% [161]. В Базеле среди 5-летних детей до фторирования воды свободным от кариеса молочных зубов был лишь 21%, после фторирования воды — 85%, среди 6-летних—-соответственно 9,3 и 77%. «Только тот, кто много лет находился на первой линии и вел бесперспективную борьбу с кариесом молочных зубов может понять значение этих результатов»,—пишет в заключении своей работы М. Gutherz [172].
С тех пор как стало известно ПДФ, специалистов заинтересовало, как влияет фтор на другие свойства зубов. Эти вопросы детально рассмотрены в работах [37, 161], и мы ограничимся основными выводами.
В 1-городах, как мы уже указывали, зубы по внешнему виду красивее, чем в 0,1-городах. Вследствие употребления фторированной воды уменьшается количество глубоких борозд и складок на жевательной поверхности коренных зубов. Нами, а также рядом других авторов не было обнаружено достоверного влияния фторирования воды на сроки прорезывания и смены зубов- в литературе имеются указания на то, что если KF превышает 2,5 мг/л, то прорезывание зубов несколько запаздывает (А. С. Касьяненко).
P. Adler [160] указывает, что в Эванстоне и некоторых других городах после 8—10 лет фторирования воды частота ортодонтопатий снизилась. Это связывают со значительным уменьшением количества потерянных из-за кариеса молочных и постоянных первых больших коренных зубов, отсутствие которых ведет к нарушению окклюзии [133].
Клинические наблюдения Г. Д. Овруцкого [37] свидетельствуют о том, что фторирование воды определяет несколько более благоприятное течение возникшего кариеса. В ряде американских работ указывается, что в 1-городах меньше поражений периодонта [161, 224]. Имеются материалы о более доброкачественном течении пародонтоза в городах, где проводится фторирование воды [37].
