Развитие микроларингоскопии и эндоларингеальной микрохирургии - микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия

Гортань человека стала доступной визуальному осмотру при жизни более 100 лет назад способом, получившим название непрямой, или зеркальной, ларингоскопии. Начало развития этого метода связывают с именем учителя пения М. Garcia, который осмотрел свои голосовые складки при помощи системы зеркал. Этот метод (в упрощенном виде) вошел в практику оториноларингологов, открыв пути для диагностики заболеваний гортани и эндоларингеальной хирургии.
Идея прямого, без зеркала, осмотра гортани принадлежит A. Kirstein. В 1895 г. он, отдавив корень языка больного шпателем кпереди так, что полость рта и гортань стали находиться на одной оси, доказал возможность прямого осмотра гортани. Так было положено начало прямой ларингоскопии. Однако прошло значительное время, прежде чем достоинства этого метода стали очевидными и он обрел признание. Возможно, это было связано с необходимостью решения ряда проблем, возникающих при использовании данного метода, связанных с разработкой инструментария, освещения и обезболивания.
После разработки метода прямого осмотра гортани значительно расширились диагностические возможности, а также объем эндоларингеальных хирургических вмешательств как у взрослых, так и у детей. Большой вклад в дело усовершенствования этого прогрессивного метода и внедрение его в широкую клиническую практику внесли ученые М. Ф. Цытович (1909, 1915), И. II. Воячек (1911), С. С. Преображенский (1913), С. Г. Сурукчи (1914), Д. И. Зимоят (1936, 1938) и др.
Прямая ларингоскопия в таком виде, в каком она обычно применялась, не была лишена ряда существенных недостатков. Само но себе введение ларингоскопа тягостно для больного. Прямая ларингоскопия трудно выполнима у лиц с короткой, толстой шеей и массивным корнем языка, а также у беспокойных детей. Не у всех больных удавалось достаточно детально осмотреть гортань и правильно оценить ларингоскопическую картину. При манипуляциях, проводимых под местной анестезией, хирург был ограничен во времени. Особые трудности возникали при оперировании больных с сужением просвета гортани патологическим процессом (опухоль, рубцы и др.). Именно поэтому многие специалисты, отдавая должное эндоларингеальным вмешательствам, во многих случаях использовали все же наружный подход с рассечением гортани. Большие затруднения имелись при попытке зафиксировать ларингоскопические данные па фотопленку или произвести документирование эндоларингеального оперативного вмешательства при помощи кинокамеры. Поэтому на протяжении десятилетий совершенствовались как сами ларингоскопы, так и способы фиксации, создавались специальные инструменты для операций в полости гортани, разрабатывались вопросы обезболивания, а главное, возникла и была осуществлена идея использования для осмотра гортани современных оптических приборов. Были также сконструированы рациональные приспособления для эндофотокинематографии. Таким образом, к началу второй половины настоящего столетия трудами большого числа отечественных и зарубежных ученых были представлены по существу основные компоненты микроларингоскопии и эндоларингеальной микрохирургии.
Становлению этой методики во многом способствовал профессор Кельнского университета О. Kleinsasser (1961, 1963, 1964, 1965, 1968, 1974). Он не только предложил ряд ценных усовершенствований, но и объединил все элементы прямой микроларингоскопии с общим обезболиванием, а также детально разработал технику некоторых микрохирургических вмешательств на гортани.
Кратко проследим развитие основных компонентов описываемого метода — приборов для прямой ларингоскопии, способа фиксации, оптики, обезболивания, а также фотокинодокументации выявленных изменений.
С момента внедрения в клиническую практику метода прямого осмотра гортани был предложен ряд ларингоскопов. Большой вклад в разработку ларингоскопа и инструментов для эндоларингеальных вмешательств внес С. Jackson. Его труды по применению методов зеркальной и прямой ларингоскопии в диагностике и лечении многих заболеваний гортани сыграли большую роль в развитии современной ларингологии.

По данным F. Le Jeune (1966), ларингоскоп Джексона получил за рубежом наибольшее распространение. В нашей стране для прямой ларингоскопии успешно применялись и применяются инструменты отечественных авторов: шпатель Тихомирова [Тихомиров С. А., 1932], ортоскоп Зимонта [Зимопт Д. П., 1936], директоскоп Ундрица [Ундриц В. Ф., 1948], прямой операционный ларингоскоп и разборный шпатель Мезрина [Мезрин М. П., 1949, 1954].
Отечественными и зарубежными авторами было осуществлено большое число модификаций ларингоскопа с целью обеспечения бинокулярного осмотра гортани с увеличением, создания оптимальных условий для введения инструментов в гортань и свободного манипулирования, улучшения освещенности гортани, а также с целью возможности инсуффлировать в гортань кислород и газонаркотическую смесь. Так, Л. Н. Акинчев (1957) и Н. Martin (1957) придали лирингоскопу коническую форму, что создало условия для бинокулярного осмотра. При этом введенные в гортань инструменты не загораживают поля зрения. J. Pressman и A. Hinman (1937), S. Roberts и F. Forman (1948) и N. King (1951) для улучшения освещенности полости гортани снабдили дистальный конец ларингоскопа второй лампочкой.
Различные модификации клинка ларингоскопа, связанные с улучшением его формы и освещения, предложили 3. И. Вольфсон (1947), В. А. Ратнер (1948), А. М. Рейнус (1958), Б. С. Збарский (1959), А. II. Мишарин (1961), P. Holinger (1960) и др.
Особенностью ларингоскопов, предназначенных специально для микроларингоскопии и описанных О. Kleinsasиог (1963, 1967), D. Busby (1970), P. Pardes (1975), достаточная ширина их проксимального конца с целью обеспечения бинокулярного осмотра и беспрепятственного введения инструментов в гортань. Ларингоскоп И. Ипнву (1070) отличается большой шириной и более плоской формой конца. Дистальная треть его с боков открыта, что облегчает осмотр задних и боковых отделов трипноглотки и гортани. В проксимальной части имеется вырезка для введения инструментов.

М. Цапава (1967) припаял к боковой стенке ларингоскопа тонкую металлическую трубку для подачи кислорода в  преддверие гортани. Аналогичное предложение Г. М. Тытарь (1967), который, кроме того, сконструировал ларипгоскоп с подачей кислорода в гортань через широкую щель.
Ряд предложений был направлен на использование ларингоскопа не только для инсуффляцин кислорода, по и для подачи газонаркотической смеси ко входу в гортань. Так, R. Brandt (1965) с целью проведения дыхательной ларингоскопии снабдил бропхоскои Фриделя тремя укороченными тубусами разного диаметра. По типу бронхоскопа Фриделя сконструированы ларингоскопы для проведения ларингоскопии под наркозом [Fabian G., 1966- Kallay Т., 1968]. А. Р. Ханамиров и В. Д. Тахтамышев (1972) изобрели вращающийся гииоларингбекоп, который дает возможность осмотреть тгодголосойую полость и нижнюю поверхность голосовых складок.
Одним из недостатков большинства приборов, используемых для прямой ларингоскопии, является необходимость фиксировать инструмент левой рукой. Поэтому почти одновременно с введением метода прямой ларингоскопии последовал ряд предложений, целыо которых было освобождение второй руки хирурга для активных манипуляций в гортани. Еще в 1909 г. G. Killian предложил устройство для фиксации шпателя, которое назвал «виселицей». Оно прикреплялось к операционному столу, падежно фиксировало ларингоскоп и, таким образом, освобождало руки врача. После модификации аппарата Киллиана, которую произвел R. Lynch (1914), подвесная ларингоскопия вошла в широкую практику и с относительно небольшими изменениями дошла до наших дней. Ряд авторов, являясь сторонниками этого способа фиксации ларингоскопа, усовершенствовали подвесную систему Киллиана [Цытовнч М. Ф., 1915- Lynch R., 1916, 1920, 1921- Le Jeune F., 1956, 1966- Scalco A., Shipman W., Tabb II., I960- Lillie .Т., 1963- Kunli A., 1967- Brookler 1C. et.al., 1967- Strong М., 1970- Thomas .G., 1971- Stewart T, 1973].
Другие авторы предложили и модифицировали опорный ларингоскоп с фиксацией опоры па шею [Albrecht W., Brunings W., 1915], на грудь [Тихомиров С. А.., 1931- Зимопт Д. И., 1936- Seiffert А., 1925: King N., 1951- Lowy R., 1953, 1954- Kleinsasser О., 1964, 1965] или на столик, который закрепляется у операционного стола над грудью больного [Jako G., 1970].

Первые попытки использовать оптику при прямой ларингоскопии относятся к началу нашего столетия. В 1910 г. Yankauer создал ларингоскоп с бинокулярным увеличением. Примерно в это же время W. Bninings применил маленький телескоп, который вставлялся внутрь ларингоскопа. Однако при этом просвет ларингоскопа настолько суживался, что нельзя было пользоваться хирургическими инструментами. Совершенствование оптических приборов, применяемых с целью осмотра гортани, стало возможным благодаря успехам оптики в делом и того ее раздела в частности, который именуется «медицинская оптика».

В 1954 г. R. Albrecht применила для осмотра гортани кольпоскоп в сочетании с гортанным зеркалом. В отдельных случаях она использовала кольпоскоп и для прямой ларингоскопии. В 1960 г. И. Lewy для осмотра гортани через ларингоскоп предложил стереоскопические луновые очки, а Л. Andrews (1962) — модифицированные им бинокулярные луновые очки.

W. Bnmings и Yankauer (1910), применяя увеличение для осмотра гортани, пользовались только местным поверхностным обезболиванием. Местная анестезия для прямого осмотра гортани применялась много лет, так как она была более безопасной, чем используемый в тот период наркоз, хотя и не избавляла больных от тягостных ощущений. И основном до 70-х годов эндоскопические исследования проводились под поверхностной анестезией с использованием иремедикации. По уже па заре развития метода прямой ларингоскопии стало очевидно, что в ряде случаев поверхностной анестезии недостаточно и необходимо применять общее обезболивание. В 1907 г. С.. Jackson писал: «Для обычной эндоскопии достаточно местной анестезии, для оперативной работы следует использовать общее обезболивание». В 1915 г. М. Цытович для подвесной ларингоскопии у взрослых использовал сконоламии-морфинный наркоз.

Для проведения прямых эндоларингеальных вмешательств ряд авторов используют технику аппоэтической оксигепации [Луковский Р. В., 1967- Woodman G., 1961- Blondal В., 1964- Morse II., Hartmann М., 1966, и др.]. Некоторые специалисты используют этот метод с дополнительной подачей кислорода через тонкий катетер, введенный в трахею [Adains R. et al., 194-1- Roberts S., Forrnan F., 1948- Young Т., 1958]. Основным- преимуществом метода является отсутствие трубки в гортапи, при этом достигается хорошая релаксация мышц. однако хирург строго ограничен во времени (1—2 мин, максимум 3 мин), в течение которого можно осмотреть гортань. Лимит времени затрудняет использование микроскопа и опорного ларингоскопа. Кроме того, при применении этого метода создается опасность накопления углекислоты в крови, а в случае возникновения кровотечения, возможна аспирация крови в трахею и бронхи. D. Proctor (1957) подчеркивает опасность техники аппоэтической оксигепации. Для решения проблемы эвакуации углекислоты при внутривенной анестезии с мышечными релаксантами Р. Токег (1955) предложил проводить искусственную вентиляцию панцирным респиратором Emerrson, оказывая попеременное отрицательное давлепие на грудную клетку. Этот метод, несмотря па его громоздкость, имел довольно много сторонников [Knudsen Е. et al., 1958- Sleath G., Graves H., 1958- Helperin S., Waskow W., 1959- Silverblalt B., Rueger R., 1963- Hauser J., Brown E., 1967- Obinwa 0., 1973, и др.].

Развитие анестезиологии, внедрение в широкую практику новых методов обезболивания способствовали появлению разнообразных методов обезболивания для эндоскопии, в частности для прямой ларингоскопии, В связи с особенностями эндоларингеальных вмешательств под контролем микроскопа пришлось отказаться от ряда методов, применяемых для прямой ларингоскопии. В процессе развития метода совершенствовались отдельные элементы стандартного вида обезболивания или предлагались комбинации различных вариантов обезболивания. Достижения анестезиологии дали возможность обеспечить метод эндоларингеальных вмешательств с применением микроскопа адекватными и относительно безопасными видами обезболивания. Разнообразие этих методов показывает, что далеко не все аспекты данной проблемы полностью решены.
Известную помощь при документировании различных патологических состояний, а также результатов лечения может оказать фото- и киносъемка гортани.
Как указывает Л. Musehold (1893), первым осуществил эндофотографию гортани J. Cherniak. В 1860 г. на собрании врачей в Лраго он продемонстрировал полученные им эидофотографии. Интересно, что еще на заре развития отечественной оториноларингологии И. П. Симановский совместно с Л. К. Веллярминовым (1885) проводил опыты по фотографированию колебаний голосовых связок искусственной гортани. II. II. Симановский предвидел, что эти исследования в дальнейшем могут быть нанесены на гортань животных и человека.
До 1910 г. заметного прогресса в фотографии гортани не отмечалось. Отдельными специалистами [Mnsehold А., 1893- Flal.au Т., 1896- Meyer, 1906, и др.] были получены черно-белые и цветные эндофотоспимки, однако качество их было невысоким. Сложности, с которыми встречались при фотографировании гортани, заключались в труднодоступности этого органа и недостаточном освещении. Важным этапом да пути развития эндофотографии гортани было изобретение Carol в 1919 г. аппарата для получения стереосконической картины.
Больших успехов достигла эпдофотография гортани в 30-е годы, когда съемка стала производиться при помощи фото- и кинокамер, монтирующихся па ларингоскопе.
Ряд авторов подчеркивают большое значение увеличительной оптики в соединении со стробоскопией при непрямых осмотрах для изучения функциональных заболеваний гортани [Мареев В. М., 1975- Тахтамышев В. Д., 1975- Василенко 10. С., Иванченко Г. Ф., 1978- Макаров В. И., 1979].
И хотя еще но все вопросы решены, метод завоевал и продолжает завоевывать все большее число сторонников в отечественных клиниках и за рубежом.