Нарушения липидного обмена - патофизиология обменных процессов
Видео: Липидный обмен
НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
Гетерогенность химического строения липидов, их различные функции и пути метаболизма предопределяют дифференцированный подход к разбору механизмов нарушений обмена различных классов липидов: нейтральных жиров, фосфолипидов, стеринов и их производных Вместе с тем все разнообразные проявления нарушений метаболизма липидов в организме можно объединить в следующие группы:
- нарушения переваривания и всасывания жиров;
- патологические изменения состава и метаболизма транспортных форм липидов;
- нарушения отложения жиров в местах их естественно го накопления (жировые депо) и других органах;
- нарушения межуточного обмена липидов.
Нарушения переваривания и всасывания липидов
Развитие патологических отклонений при переваривании и всасывании липидов в пищеварительном тракте может быть обусловлено как изолированными, так и комбинированными нарушениями процессов, составляющих совокупность этого сложного физиологического акта: эмульгирования, липогенеза, синтеза транспортных форм и эвакуации липидов.
Эмульгирование жиров в просвете кишечника резко снижается или полностью отсутствует при поражениях печени, ведущих к подавлению ее желчеобразовательной и желчевыделительной функции, к обтурации желчных путей. Ведущей причиной нарушения эмульгирования жиров в этих случаях является недостаток парных желчных кислот, обладающих высокими поверхностноактивными свойствами. Эмульгирование жиров ухудшается также при нарушениях секреторной функции желудка или поджелудочной железы, так как при взаимодействии соляной кислоты и гидрокарбоната натрия выделяется углекислый газ, способствующий перемешиванию пищевой кашицы и диспергированию жиров. Эти нарушения в конечном итоге обусловливают недоступность субстрата (пищевого жира) для воздействия липазы.
Процесс гидролитического расщепления жиров страдает при снижении образования или уменьшения поступления липолитических ферментов в кишечник. Это наблюдается при поражениях паренхимы поджелудочной железы различными
патологическими процессами, ведущими к нарушению биосинтетической и экскреторной функции. Снижение каталитической активности ферментов липолиза в просвете кишечника может быть обусловлено нарушением процессов активации липаз при недостаточном поступлении желчных кислот, угнетением активности этих энзимов под влиянием ингибиторов, например, антибиотиков группы тетрациклинов.
Основным продуктом гидролиза липидов в кишечнике являются высшие жирные кислоты, успешность всасывания которых стенкой кишечника во многом предопределяется регулярным поступлением желчи, так как транспортировка жирных кислот, равно как и всасывание моноглицеридов, осуществляется в виде мицеллярных комплексов, состоящих из жирных и желчных кислот, фосфолипидов и холестерина. Таким образом, гипо- или ахолия существенно отражается на всех этапах переваривания и всасывания липидов. Нормальному поступлению жирных кислот в энтероциты также препятствует высокое содержание в пище катионов кальция и магния (например, при строгой молочной диете), которые, связываясь с жирными кислотами, образуют нерастворимые соли.
Функциональная полноценность и сохранность кишечного эпителия является определяющим фактором в перевариваривании и всасывании жиров. Метаболические превращения липидов в энтероцитах (липогепез, синтез транспортных форм и эвакуация их во внутренние среды организма) тесно сопряжены с энергетическим, белковым и углеводным обменом этих клеток. Нарушения окислительных процессов, снижение скорости синтеза белков и фосфорилирования глицерина тормозят липогепез и образование главной транспортной формы экзогенных липидов — хиломикронов. Лишь незначительная часть жирных кислот с длиной углеродной цепи менее 10 атомов может переноситься кровью непосредственно
в печень.
Клинически все вышеперечисленные нарушения проявляются в виде стеаторреи — жирового стула, обусловленного наличием в составе кала большого количества непереваренных липидов. Зачастую стеаторрея сопровождается тяжелой диарреей, при которой организм теряет не только воду, но и электролиты и другие компоненты . В этих условиях серьезную опасность представляет нарушение ассимиляции жирорастворимых витаминов и возможность развития гиповитаминоза. Энергетический дефицит, возникающий при недостаточности жиров в пище, при нарушении переваривания или всасывания липидов в пищеварительном тракте может
быть компенсирован достаточным белковым и углеводным питанием. Однако через 2—3 месяца в организме развиваются патологические изменения, связанные с недостаточным поступлением полиненасыщенных жирных кислот, оптимальное содержание которых в суточном рационе составляет 4—8 г. Полиненасыщенные жирные кислоты являются необходимым компонентом для построения липопротеидпых мембран клеток, субстратом для синтеза простагландинов. Дефицит их проявляется в торможении роста и развития организма, нарушении репродуктивной функции, поражении покровных тканей (воспалительные очаги в коже, выпадение волос) и выделительной функции почек.
Нарушения липопротеидного состава крови
Отклонения в концентрации и составе липопротеидных фракций крови — дислииопротеидемии свидетельствуют о нарушениях метаболизма липпдов в печени, жировой и мышечной тканях, а также в других органах и тканях. Среди дислипопротеидемий различают гипер-, гипо- и алипопротеидемии обусловленные повышением, понижением или полным отсутствием содержания отдельных фракций липопротеидов. В тех случаях, когда возникновение этих патологических состояний предопределено генетическими нарушениями, говорят о первичных дислипопротеидемнях. Вместе с тем могут встречаться вторичные дислипопротеидемий, представляющие собой сопутствующие синдромы при различных заболеваниях. Наибольший практическим интерес среди всех этих форм представляют первичные и вторичные гиперлипопротеидемии.
Но классификации Фредриксона и соавторов, одобренной в 1970 г. ВОЗ, все первичные гиперлипопротеидемии подразделяются на 5 типов в зависимости от преобладания тех или иных фракций.
Видео: Скипидарные ванны Залманова, как их правильно принимать в домашних условиях
1 тип — гиперхиломикронемия (экзогенная гиперлинемия) характеризуется повышенным содержанием хиломикронов (ХМ), которое обусловлено генетической недостаточностью липопротеидлипазы жировой ткани. В плазме таких пациентов при помещении ее в холодильник появляется сливкообразный слой, а электрофоретически выявляется интенсивная полоса ХМ на старте. Клинически для этого типа характерны гепатоспленомегалия, отложения в коже липидов в виде ксантом, внезапные приступы абдоминальных колик в связи с чем пациенты часто ошибочно подвергаются лепаротомии по подозрению на «острый живот». При ограничении пищевых жиров в течение 1—2 недель происходит нормализация общего состояния и биохимических показателей.
Характерные для этого типа изменения в обмене липидов могут наблюдаться при вторичных гиперлипопротеидемиях обусловленных панкреатитами, нелеченным диабетом, гипотиреозом, дисглобулинемией и т. д. При успешном лечении основного заболевания признаки гиперлипедемии устраняются.
2тип — гипербеталипопротеидемия (семейная гиперхолестеринемия). Этот тип делится на два подтипа: 2а и 2б.
Подтип 2а характеризуется высоким содержанием липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). У гомозиготных носителей этот подтип заболевания проявляется с детского возраста, а у гетерозиготных — на 3—4 десятилетии жизни. Для этих пациентов характерно высокое содержание холестерина в крови. Атеросклеротические изменения наблюдаются преимущественно в венечных артериях. Проявления ишемической болезни сердца и гибель от инфаркта миокарда возможны даже в детском и юношеском возрасте. Уровень липопротеидов в крови при этом подтипе гиперлипидемии с трудом придается коррекции, в особенности если проявления гиперлипидемии были отмечены в молодом возрасте.
Подтип 2б характеризуется высоким содержанием как ЛПНП, так и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). При этом подтипе гиперлипидемии высока вероятность возникновения атеросклероза, у пациентов отмечается избыточная масса тела, нарушение толерантности к глюкозе, жировая дистрофия печени.
Механизмы возникновения II типа гиперлипопротеидемий гетерогенны: нарушение регуляции и биосинтеза эндогенного холестерина пищевым холестерином по механизму обратной связи, повышенное образование или замедление катаболизма липопротеидов. Это обусловливает различную чувствительность пациентов к одним и тем же препаратам и безуспешность лечения в отдельных случаях.
Вторичные гиперлипопротеидемий этих двух подтипов наблюдаются при микседеме, нефротическом синдроме, миеломе, макроглобулинемии.
3 тип — «флотирующая» гиперлипопротеидемия характеризуется присутствием аномальных ЛПОНП с электрофоретической подвижностью ЛПНП. Этот тип встречается редко. У пациентов отмечается высокое содержание холестерина в крови, патологическая толерантность к углеводам- нагрузка углеводами приводит к стойкой гиперлипидемии. Наряду с ишемической болезнью сердца встречаются атеросклеротические изменения в сосудах нижних конечностей и в других периферических артериях. Атеросклероз у этих пациентов протекает тяжело. Для них также характерно наличие кожных ксантом, в которых основным компонентом является холестерин.
Вторичная «флотирующая» гиперлипопротеидемия встречается при системной красной волчанке, дисглобулинемии, гипотиреозе.
4 тип — «индуцированная углеводами липемия» .характеризуется высоким содержанием ЛПОНП, которое сочетается с нормальным или пониженным количеством ЛПНП. Этот распространенный тип гиперлипопротеидемий проявляется в молодом и среднем возрасте. В механизме возникновения играет роль как повышенное образование триглицеридов из углеводов, так и нарушения расщепления триглицеридов. Проявлению заболевания способствует диета, богатая углеводами, избыточная масса тела. Это — атерогенный тип гиперлипопротеидемии, при котором атеросклеротические поражения наблюдаются как в коронарных артериях, так и в других периферических сосудах.
Вторично этот тип гиперлипопротеидемии встречается при алкоголизме, сахарном диабете, панкреатитах, нефритическом синдроме, диспротеинемии, лечении эстрогенами (в том числе и при использовании оральных контрацептивов).
5 тип — смешанная гиперлипемия характеризуется высоким содержанием ЛПОНП и наличием ХМ во взятой натощак плазме крови. Это свидетельствует о сочетанном нарушении метаболизма триглицеридов экзогенного и эндогенного происхождения. В механизме развития ведущая роль принадлежит, по-видимому, повышенному образованию липопротеидов, но не исключается и нарушение элиминации их в крови. 5 тип гиперлипопротеидемии широкого распрастранения не имеет и чаще является вторичным. У пациентов отмечаются нарушения, сходные с I типом.
Вторичная смешанная гиперлипемия развивается при ожирении, алкоголизме, панкреатитах, диспротеинемиях, применении оральных контрацептивов, нелеченном сахарном диабете.
В настоящее время не вызывает сомнения значение большинства типов гиперлипопротеидемии в возникновении такого распространенного заболевания как атеросклероз. Холестерин, являющийся главным компонентом атеросклеротической бляшки, проникает в стенку сосудов в составе атерогенных, способствующих развитию атеросклероза, форм липопротеидов, среди которых ведущую роль занимают ЛПНП и некоторые подклассы ЛПОНП. Снижение уровня этих липопротеидов является одним из путей профилактики и терапии атеросклероза. В этом плане предложенная Фредриксоном классификация гиперлипопротеидемий несомненно имеет прогрессивное значение, так как дифференцированный подход к характеристике липопротеидного спектра крови существенно помогает в поиске и выборе средств речения и профилактики ишемической болезни сердца и других проявлений атеросклероза, позволяет точнее оценивать эффективность проведенных лечебных мероприятий.
