Механический запор - запор, дифференциальный диагноз
Пропульсивная функция толстой кишки может быть нарушена механическими препятствиями продвижению каловых масс. Условно эти препятствия можно разделить на органические и функциональные. В первом случае продвижению каловых масс препятствуют опухоль кишечной стенки, рубцовое сужение кишки, резкое повышение ее тонуса, закупорка ее просвета копролитами. Продвижение каловых масс вдоль кишки нередко нарушается сдавлением ее асцитом, увеличенной маткой или ее придатками, опухолями других, рядом расположенных органов. Во втором случае колоностаз вызывается не органическим сужением просвета толстой кишки, а расстройством рефлекторных механизмов ее опорожнения под влиянием главным образом болевых ощущений, исходящих из самой кишки или связанных с ней структур.
Опухоли толстой кишки. В зависимости от темпов роста опухоли сопротивление продвижению каловых масс вдоль толстой кишки возрастает медленно или быстро. Кишка над местом ее сужения постепенно расширяется, стенка ее утолщается за счет гипертрофии ее мышечного слоя, причем циркулярные мышечные волокна гипертрофируются значительно резче, чем продольные. По мере того как развивается клиническая картина хронической частичной кишечной непроходимости, контуры расширенного участка кишки становятся все менее четкими, гаустрация ее постепенно становится более выраженной и грубой, что объясняется гипертрофией кишечной стенки. Периодически болезнь осложняется картиной острой кишечной непроходимости.
Аденокарцинома является самой частой опухолью толстой кишки. Примерно в 40% случаев она локализуется в прямой кишке. Сигмовидная кишка поражается вдвое реже, чем прямая, а нисходящая — вдвое реже, чем сигмовидная. Приблизительно 10% всех аденокарцином располагается в восходящей части толстой кишки. Клинические проявления рака толстой кишки определяются его локализацией, характером распространения и поперечным диаметром кишки. Взаимодействие указанных факторов приводит к тому, что приблизительно в 25% случаев запор оказывается первым проявлением раковой опухоли толстой кишки. Начальный запор особенно характерен для рака прямой кишки. При опухолях слепой и восходящей части ободочной кишок запоры встречаются сравнительно редко. Объясняется это не столько большим диаметром кишки, сколько жидкой или кашицеобразной консистенцией ее содержимого.
Предположение о связи запора с раковой опухолью должно представляться достаточно вероятным, если запор появился сравнительно недавно у человека пожилого или старческого возраста. Для борьбы с запором больной начинает прибегать к слабительным. Возникающая при этом диарея иногда принимается за последствие передозировки слабительного. Чтобы не допустить этой ошибки, чередование запора и диареи в пожилом и старческом возрасте следует оценивать как показание к подробному исследованию толстой кишки с целью исключения ее новообразования. При этом необходимо учитывать, что расширение отделов толстой кишки, расположенных проксимальнее опухоли, в начальных стадиях может быть недостаточно выраженным и что даже в неоперабельных стадиях болезни оно никогда не бывает выраженным так же отчетливо, как при ахалазии прямой кишки.
Эндометриоз обнаруживается у 8—21% женщин детородного возраста, оперированных по поводу болезней малого таза. Примерно у 1/3 больных был диагностирован эндометриоз прямой или сигмовидной кишки. Ткань эндометрия может располагаться на кишечной стенке или внутри ее. Иногда она окружает кишку, вызывая ее непроходимость. Более чем у половины женщин кишечные проявления болезни заметно обостряются во время менструации или в предменструальном периоде. Особенно часто наблюдаются запоры, которые в сочетании с ректалгией и ректальной невралгией (proctalgia fuga) обычно лишают больных работоспособности. Иногда возникают явления частичной или даже полной кишечной непроходимости. Если опухоль располагается в прямой кишке, у больной во время менструации появляются тенезмы или диарея. Одновременно с болями в нижней части живота и в прямой кишке нередко наблюдаются боли при мочеиспускании или поллакиурия. Более чем у половины женщин отмечаются дисменорея и стерильность.
Физическое исследование выявляет обычно увеличение матки и одного или обоих ее придатков. При локализации метастаза опухоли в прямой кишке на передней стенке ее часто удается прощупать эластичные, слегка болезненные узлы. Ректоскопическое и рентгенологическое исследование позволяет выявить опухоль, которая вдается в просвет толстой кишки, суживая его. Слизистая оболочка кишки над опухолью нормального вида.
Повторное исследование больной убеждает в том, что опухоль регулярно изменяется в размерах. Во время менструации она увеличивается, а в межменструальном периоде уменьшается. Результаты клинического исследования позволяют поставить предположительный диагноз эндометриоза.
Рентгенологическое исследование выявляет обычно дефект наполнения толстой кишки и расширение участка кишки, расположенного проксимальнее дефекта. Слизистая оболочка над местом поражения сохраняет нормальный вид. Это позволяет отличить эндометриоз от рака толстой кишки, для которого характерно нарушение целостности слизистой, вследствие чего контуры ее на снимке теряют правильность и линейность. Данные рентгенологического исследования не позволяют исключить возможность сдавления толстой кишки прилежащим увеличенным лимфатическим узлом или опухолью органов брюшной полости.
Дивертикулез толстой кишки. Запор при раке толстой кишки нередко сочетается с болью в животе, которая наступает вскоре после еды. Вызывается она скорее всего усилением перистальтики толстой кишки под влиянием гастроколического рефлекса. Подобного рода боли в сочетании с запором нередко встречаются также и при дивертикулах толстой кишки, которые в пожилом и старческом возрасте чаще всего обнаруживаются в сигмовидной кишке. Рак и дивертикулез толстой кишки могут существовать одновременно у одного и того же больного. Дифференциальный диагноз между ними может быть проведен только после всестороннего исследования, включая пробную лапаротомию.
Учет выраженности следующих признаков может оказать заметную помощь при обсуждении причины страдания. Появление запора у человека пожилого или старческого возраста, имевшего раньше нормальный ритм дефекации, характерно для раковой опухоли толстой кишки. Запоры при дивертикулитах толстой кишки встречаются часто, но они обычно хорошо знакомы больному и беспокоят его в течение многих лет. Ощущение неполного опорожнения прямой кишки нередко отмечается при ее раковой опухоли. При дивертикулезе подобного рода ощущения отсутствуют. Дивертикулез толстой кишки может осложниться кишечным кровотечением, которое иногда бывает массивным. Кровотечения при раке встречаются постоянно, но они незначительны.
Периодические обострения болезни с появлением болей в животе в сочетании с лихорадкой, лейкоцитозом, тошнотой и рвотой нередко встречаются при дивертикулитах. Раковая опухоль толстой кишки имеет во всех случаях только прогрессирующее течение. Лихорадка, лейкоцитоз и повторная рвота при раковой опухоли всегда сочетаются с анемией, похуданием. Они появляются только в поздних стадиях болезни.
Рентгенологическое исследование может выявить при обеих болезнях дефект заполнения кишки, протяженность его при дивертикулезе чаще оказывается значительной, тогда как в начальных стадиях рака этот дефект по протяженности обычно не превышает 3—5 см и имеет хорошо очерченные границы. Значительную помощь в дифференциальном диагнозе между сравниваемыми болезнями могут оказать результаты колоноскопии с прицельной биопсией. Если участок толстой кишки оказывается недоступным для визуального исследования, пробная лапаротомия является единственным способом выяснения причины болезни.
Правосторонний копростаз. По мнению В. Н. Смотрова (1934), сегментарные воспалительные процессы в левой половине толстой кишки иногда осложняются рефлекторным правосторонним копростазом. Содержимое слепой кишки и восходящей части ободочной кишки у здорового человека имеет жидкую или кашицеобразную консистенцию. Каловые массы в этом отделе толстой кишки могут задерживаться иногда на весьма длительный срок.
Непрерывно продолжающееся всасывание воды приводит к тому, что жидкое или кашицеобразное содержимое правых отделов толстой кишки постепенно все более сгущается. Оканчивается этот процесс образованием плотных каловых масс, а иногда копролитов, которые могут быть легко прощупаны в правой подвздошной области. В отличие от опухоли они безболезненны и свободно подвижны при пальпации.
Видео: Дифференциальная диагностика микоплазмоза: мазок, кровь, бакпосев, ПЦР, культуральные методы
Применение радиокансулы в известной мере подтвердило предположение В. Н. Смотрова о возможности рефлекторного копростаза. Длительный спазм нисходящего отдела толстой кишки при слизистой колике («признак струны») резко замедляет скорость прохождения радиокапсулы через проксимальные отделы толстой кишки. Запор при этом синдроме встречается весьма часто, но ведущим признаком его оказывается обычно боль.
Копролиты. Замедление пассажа кишечного содержимого и усиленное всасывание воды приводят к образованию твердых каловых масс. Длительно оставаясь в кишке, твердые каловые массы покрываются слизью, а под влиянием перистальтики становятся гладкими и округлыми, напоминая по виду желчные камни. В дистальном отделе прямой кишки располагается 98% всех копролитов. У стариков и детей их иногда можно видеть через растянутое анальное отверстие.
Копролиты хотя и являются следствием запора, но, возникнув, всегда заметно его усиливают. Отделы толстой кишки, расположенные проксимальнее копролитов, заметно увеличиваются в диаметре, мышечная оболочка их гипертрофируется. Постепенно развивается мегаколоп, что иногда осложняется кишечной непроходимостью. Копролиты хорошо выявляются на рентгеновских снимках. Выявление и удаление копролитов является непременным условием успешной терапии запоров, особенно у стариков.
Стриктура толстой кишки. Многие болезни толстой кишки протекают с образованием язв, рубцевание которых иногда приводит к образованию стриктур. Просвет толстой кишки может суживаться также и при рубцевании прилежащей к ней соединительной ткани. Особенно часто стриктуры образуются при рубцевании травматических повреждений и неспецифическпх язв толстой кишки и промежности, после заживления ректальных и параректальных абсцессов, после операций на мышцах промежности и органах малого таза. Рентгенотерапия заболеваний органов малого таза иногда приводит к развитию воспалительных поражений сигмовидной и прямой кишок. Рубцевание этих поражений сопровождается образованием стриктур, которые препятствуют продвижению каловых масс вдоль толстой кишки. Кишка, расположенная проксимальнее стриктуры, расширяется, мышечные слои ее гипертрофируются. Запор является конечным функциональным Результатом этих морфологических изменений толстой кишки. Упорство запоров, выраженность дилатации толстой кишки определяются степенью стриктуры и скоростью ее развития.
Опущение промежности и выпадение слизистой оболочки прямой кишки, геморрой. Во время акта дефекации анальное отверстие у здорового человека опускается до уровня, который определяется линией, проведенной от симфиза лонных костей к копчику. У многих больных, страдающих запором, анальное отверстие во время натуживания при дефекации опускается значительно ниже указанного уровня. Передняя стенка прямой кишки при опущении промежности пролабирует в верхнюю часть анального канала, создавая ощущение его неполного опорожнения. Чтобы освободить канал полностью, больной натуживается, но чем больше он тужится, тем дальше продвигается слизистая, усиливая ощущение неполного опорожнения. Акт дефекации затрудняется вследствие ослабления мышцы, поднимающей задний проход, и нарушения рефлекторных механизмов дефекации.
Выпадение слизистой оболочки прямой кишки часто сочетается с геморроем. Воспаление геморроидальных узлов и сопровождающая его боль еще более затрудняют акт дефекации. Чтобы не испытывать этой боли, больной преднамеренно или бессознательно начинает подавлять позыв к дефекации. Устанавливается заколдованный круг. Чем длительнее задерживаются каловые массы в прямой кишке, тем они становятся более твердыми и тем более болезненной становится дефекация. Диагноз этой причины запора устанавливают по данным расспроса об ощущениях больного во время акта дефекации в сочетании с результатами осмотра промежности и пальцевого исследования прямой кишки. Если нет воспалительных явлений, тонус анального сфинктера оказывается нормальным или ослабленным, а в ампуле прямой кишки определяются плотные каловые массы.
Трещина анального канала, криптит, папиллит, летучая прокталгия, сухотка спинного мозга. Запор у лиц пожилого и старческого возраста вызывается такими болезнями аноректальной области, как геморрой, трещины и язвы анального канала, криптиты и папиллиты.
Акт дефекации у больных с трещиной анального канала сопровождается появлением острой режущей боли в заднем проходе. Часто отмечается примесь небольшого количества крови к калу или только пятна крови на туалетной бумаге. Пальцевое исследование обнаруживает спазм сфинктера. Введение пальца в анальный канал сопровождается болью. Стенка анального канала вокруг трещины или язвы нередко уплотнена и болезненна. Болезнь часто осложняется зудом заднепроходного отверстия, образованием перианальных абсцессов. Трещины и язвы заднего прохода нередко оказываются одним из осложнений язвенного колита, болезни Крона. Они могут наблюдаться также при ректоанальной локализации сифилиса, туберкулеза, раковой опухоли.
Запор возникает и поддерживается преднамеренным или непроизвольным подавлением позывов к дефекации. Главной причиной этого являются болевые ощущения, сопровождающие дефекацию. Точно такое происхождение имеют и запоры при криптитах и папиллитах. Закупорка выводных протоков анальных желез при криптите может осложняться образованием перианального абсцесса. Дефекация заметно усиливает болевые ощущения в промежности.
Акт дефекации заметно усиливает обычно умеренно выраженный болевой синдром при папиллите. При длительном существовании папиллита это приводит к развитию запора с сопутствующим расширением толстой кишки. Преднамеренное или непроизвольное подавление позывов к дефекации встречается также при летучей прокталгии, табетических кризах. Первое из указанных заболеваний протекает со спазмом анального сфинктера, тогда как при втором тонус анального сфинктера обычно понижен.
