Тяжелые формы бронхиальной астмы у детей
Тяжелые формы бронхиальной астмы в детском возрасте — очень актуальная и серьезная проблема. Они регистрируются у 25,5 % детей, причем их частота, по данным эпидемиологических исследований, во всем мире продолжает возрастать. У детей раннего возраста удельный вес тяжелых форм бронхиальной астмы выше по сравнению с подростками. Считается, что с возрастом увеличивается число тяжелых асфиксических приступов с дыхательной недостаточностью II-III степени, однако этот тезис дискуссионен, так как данные специальной литературы весьма разноречивы.
Смертность от астмы в структуре общей смертности невысока. A. Corompton (1987), С.Ю. Каганов (1997) и многие другие полагают, что летальность во время тяжелого приступа бронхиальной астмы в 9 из 10 случаев связана с неправильной тактикой применения стероидов.
Особого внимания требует так называемая фатальная, или молниеносная, астма, при которой развитие асфиксии мало зависит от базисной терапии. Метаанализ показывает, что смерть от бронхиальной астмы преимущественно имеет полифакторный характер и лишь в 30-40 % случаев обусловлена тяжелым течением заболевания.
Уточним терминологию. Острая тяжелая астма — это острое начало заболевания, которое протекает так тяжело, что угрожает жизни больного ребенка.
Астматический статус — это тяжелое, затянувшееся состояние удушья, которое купируется только системными кортикостероидами. В данное понятие всегда входила временная характеристика: в 60-70-е годы астматическим статусом считали приступ, длящийся более 48 часов- впоследствии эта цифра снизилась до 24, а затем — до 12 и 8 часов. Сегодня полагают, что астматический статус может развиться в течение очень короткого времени (6 часов), особенно у лиц с молниеносной формой заболевания. Основными его признаками являются стойкая резистентность к бронхолитикам (десенситизация (32-адренорецепторов), нарушение дренажной функции бронхов, гипоксемия и гиперкапния.
Клиническая характеристика состояний во время приступа приведена в таблице.
Определить тяжесть обострения и самого течения бронхиальной астмы весьма нелегко. Тяжесть астматических приступов оценивают преимущественно на основании клинических показателей. А клинические критерии (как и параклинические) не обладают одновременно высокой чувствительностью и специфичностью, отличаются значительной вариабельностью и зависят от возраста. Например, определение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также парадоксального пульса трудно осуществимо и малоинформативно у детей младше 5 лет, а оценка степени одышки во многом носит субъективный характер.
У детей тяжесть обострений в определении тяжести течения бронхиальной астмы играет большую роль, чем частота приступов. Здесь важными моментами являются следующие:
— тяжесть приступа у детей определяют по наличию не всех, а лишь нескольких параметров, и вывод делают в пользу более высокой степени тяжести-
— чрезвычайно важно вести постоянное наблюдение за конкретным больным — чтобы уловить динамику развития процесса.
К причинам развития астматического статуса относятся:
> вирусная инфекция
> внезапная отмена кортикостероидов у гормонозависимых детей. Причем синдром отмены чаще наблюдается у асоциальных лиц. Беспечное отношение родителей и больных подростков (в этом отношении пубертатный возраст является фактором риска) к здоровью приводит к постепенному прогрессированию астматического состояния
> передозировка 2-агонистов. Это наиболее распространенная причина у пациентов «со стажем». Больной считает ингалятор единственным средством, которое может ему помочь, и увеличивает количество вдохов — более 6-8 в сутки
> медикаментозная аллергия на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств
> реакция на блокаторы ( -адренорецепторов у больных с сочетанной патологией. Даже высокоселективные в отношении 1-рецепторов препараты (1:300) могут усиливать адренергический дисбаланс и приводить к утяжелению состояния. Абсолютно противопоказаны неселективные блокаторы адренорецепторов (пропранолол)
> аллергия на фоне приема антибиотиков. Наиболее часто аллергическую реакцию вызывают препараты пенициллинового ряда
> массивный контакт со специфическим аллергеном. Как правило, возникает при сочетании астмы с поллинозом и характеризуется быстрым развитием по анафилактическому типу.
В педиатрической практике не выделяют степени астматического статуса, но используют понятие «асфиксический синдром». Основной причиной его развития на фоне астматического состояния является глюкокортикоидная недостаточность. Повышенная в начале приступа глюкокортикоидная активность надпочечников (как реакция на стресс) сменяется резкой гормональной недостаточностью.
Асфиксический синдром формируется у гормонозависимых больных и выступает главной причиной летального исхода у детей. Только адекватная терапия кортикостероидными препаратами в больших дозах способна устранить опасность для жизни. Клинически на фоне обтурации мелких бронхов и бронхиол густым, вязким секретом отмечаются тяжелая дыхательная недостаточность, «немое» легкое, ацидоз, гипоксическая энцефалопатия, а затем кома.
Что касается нестабильной бронхиальной астмы, в основе которой лежит феномен гиперреактивности, то ее выделение в педиатрической практике требует, по нашему мнению, серьезных дополнительных исследований бронхиальной гиперреактивности. Безусловно, больные с большим перепадом утренней и вечерней пиковой скорости выдоха, превышающей 20 %, встречаются и среди детей, однако правильно подобранная базисная терапия в большинстве своем оказывается эффективной.
Важнейшей проблемой является внезапная смерть больных бронхиальной астмой. Для ее характеристики используют термин фатальная, или молниеносная, астма.
Несмотря на малую изученность данной проблемы, можно указать основные особенности фатальной бронхиальной астмы:
— катастрофически быстро развивается асфиксический синдром-
— развитие асфиксии мало зависит от базисной терапии-
— информативность критериев для определения тяжести респираторных нарушений возрастает в динамике наблюдения, а не при первичном осмотре-
— возможна связь с наличием гена муковисцидоза-
— при неэффективности ингаляций симпатомиметиков в течение 15-20 минут обязательна госпитализация. При таком подходе увеличивается количество госпитализированных больных, но снижается риск летальности.
Остановимся теперь на лечении больных с тяжелыми формами бронхиальной астмы. Ведущее место в купировании приступа принадлежит 2-агонистам короткого действия и глюкокортикостероидам (ГКС).
Несмотря на выраженную обструкцию дыхательных путей при тяжелой острой астме, ингаляционная терапия 2-агонистами с помощью небулайзера способна обеспечить доставку аэрозоля, причем риск побочных реакций меньше, чем при внутривенном введении. Альтернативой 2-агонистов в случае их неэффективности (десенситизация ( -адренорецепторов) является внутривенное введение аминофиллина.
На рис. 1 приведен алгоритм лечебной тактики при тяжелом астматическом приступе у детей.
Рис. 1. Терапевтический алгоритм при тяжелом астматическом приступе у детей
Лечение при тяжелых формах бронхиальной астмы у детей невозможно без применения ГКС. Обладая мощным противовоспалительным действием, они используются как при обострениях, так и в базисной терапии.
Эффективность коротких курсов системных ГКС (вводимых парентерально или перорально) в период обострения доказана в ходе многих исследований. Она заключается в купировании обострений, восстановлении или значительном улучшении проходимости бронхов, сокращении числа повторных обострений, уменьшении смертности при астматическом статусе.
Наиболее вероятными причинами летальных исходов при бронхиальной астме являются, как уже упоминалось, неиспользование или отмена ГКС, недостаточная их дозировка, несвоевременное начало лечения.
Видео: Тяжёлая форма бронхиальной астмы лечится просто.
Потребность в системной стероидной терапии в период обострения бронхиальной астмы очень велика. Если в 80-е годы системные ГКС получали в стационаре от 50 до 69 % больных, то к концу 90-х годов количество таких пациентов увеличилось до 96 %. У детей базисная терапия системными кортикостероидами применяется очень редко, однако при обострении системные ГКС обязательно следует назначать, если:
1) астматический приступ продолжается более 3 дней-
2) имеет место резистентность к 2-агонистам и развивается астматический статус-
3) ребенок в момент развития приступа находился на ингаляционных ГКС-
4) в анамнезе есть указания на неэффективность стероидной терапии.
Абсолютным показанием для назначения системных ГКС является асфиксический синдром.
Системные ГКС можно вводить каждые 4-6 часов парентерально до выведения из приступа или астматического состояния, а в дальнейшем — в соответствии с циркадным ритмом. Препаратом выбора для купирования тяжелого астматического статуса является преднизолон: он имеет низкую минералкортикоидную активность и быстро начинает действовать. Доза препарата зависит от тяжести астматического состояния, выраженности дыхательной недостаточности, длительности предварительного применения и варьирует от 1-2 до 8-10 мг на 1 кг массы тела в сутки.
При очень тяжелом приступе парентеральное введение гормонов можно сочетать с пероральным. По данным Национальной программы «Бронхиальная астма у детей, стратегия лечения и профилактика» (Москва, 1997), в таких случаях рекомендуются следующие дозы по преднизолону: детям до 1 года — 1-2 мг/кг, 1-5 лет — 20 мг/кг, старше 5 лет — 20-30 мг/кг массы тела в сутки. Однако целесообразность такой методики вызывает у нас сомнения: большие дозы пероральных стероидов могут оказывать негативные воздействия на функцию гипоталамо-гипофизарной системы, их значительно сложнее отменить через 3-5 дней, как это происходит при использовании парентеральных препаратов.
Опыт нашей клиники показал, что в подавляющем большинстве случаев приступ удается купировать, используя парентеральный метод введения ГКС. Комбинация ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов (ИГКС) как базисной терапии и парентеральное назначение системных ГКС в период обострения — оптимальный вариант для детей. Тем более что детям с очень тяжелыми приступами бронхиальной астмы и выраженной дыхательной недостаточностью, которые находятся на интенсивной терапии, препарат для быстрого достижения результата необходимо вводить внутривенно. Весьма распространенной и эффективной для купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы является комбинация парентерального гидрокортизона и дексазона.
Исследования, проведенные нами, показали, что конституциональная недостаточность функции надпочечников у детей с бронхиальной астмой встречается редко.
Мы никогда не лечим детей депонированными препаратами (кеналогом, дипроспаном) и не применяем метод пульс-терапии. Препараты длительного действия обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом и существенно подавляют функцию коры надпочечных желез.
Определение гормонозависимости, по данным различных авторов, неоднозначно. Особое значение придают клиническим признакам.
Стероидозависимая бронхиальная астма — контроль клинических симптомов возможен только при применении высоких доз системных ГКС.
Стероидорезистентная бронхиальная астма характеризуется отсутствием контроля симптомов и улучшения бронхиальной проходимости после четырехнедельного курса преднизолона, но при этом сохраняется клинический эффект бронхолитиков.
СЮ. Каганов (1997) считает, что в педиатрической практике все формы болезни, которые требуют назначения — даже на непродолжительное время — системных ГКС, следует квалифицировать как гормонозависимые.
Базисная терапия при тяжелой астме также имеет свои особенности.
Сегодня основным медикаментозным средством в базисной терапии больных бронхиальной астмой с тяжелым течением признаны ИГКС. В настоящее время в мире широко используются такие ИГКС, как бекломета-зон, триамцинолон, будесонид, флунизо-лид, флутиказона пропионат.
Применение ИГКС позволяет контролировать течение заболевания, значительно снизить количество обострений и их тяжесть, уменьшить потребность в стационарном лечении. Под влиянием ИГКС улучшается функция внешнего дыхания, снижается бронхиальная гиперреактивность, существенно уменьшается эозинофильная инфильтрация дыхательных путей, улучшаются показатели оксидантно-антиоксидантной системы (рис. 2-5).
Рис. 2. Сроки улучшения состояния детей с тяжелой бронхиальной астмы на фоне лечения ИГКС
Рис. 3. Динамика клинических признаков у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы через 3 месяца лечения ингаляционными глюкокортикостероидами
Утренняя пиковая объемная скорость - Суточные колебания
Рис. 4. Динамика показателей пикфлоуметрии у детей с тяжелой бронхиальной астмы на фоне лечения ИГКС
Рис. 5. Динамика содержания эозинофильных гранулоцитов в биологических жидкостях больных с тяжелым течением бронхиальной астмы на фоне базисной терапии ИГКС
Все средства из группы ИГКС в эквивалентных дозах обладают одинаковым эффектом. При выборе препарата врач должен руководствоваться прежде всего тяжестью течения заболевания и возможностью достижения комплаенса. Здесь большую роль играют средства доставки препарата. Для маленьких детей это маска, спинхалер (бебихалер) + индивидуальный дозированный аэрозоль, для более старших — ингалятор «легкое дыхание» (изибриз), который активируется вдохом и не требует координации дыхания и движения. Необходимо более широко обеспечить детей с тяжелой бронхиальной астмой индивидуальными небулайзерами.
ИГКС высокоэффективны при назначении два раза в сутки. Увеличение дозы при четырехразовом применении приводит к незначительному возрастанию эффекта.
Использование в базисной терапии сальметерола позволяет добиться удовлетворительного контроля состояния детей старшего возраста.
У детей раннего возраста клиническая эффективность ИГКС более выражена, чем у старших.
Препаратом выбора у детей раннего возраста является флутиказона пропионат, который обеспечивает более выраженный клинический эффект, чем беклометазона пропионат или будесонид. Им особенно важно в достаточном объеме вводить кислород — с помощью маски или носового катетера. Неинвазивным методом измерения насыщения крови кислородом служит пульс-оксиметрия. Оксигенотерапия эффективна, если удается поддерживать уровень насыщения в пределах 93-95 %. Использование оксиметра не всегда является обязательным для купирования тяжелых астматических приступов, но обеспечить введение кислорода необходимо — это первое и важнейшее средство лечения.
Ингаляционные холинолитики детям первого года жизни назначают с осторожностью, ибо возможны побочные явления — сухость слизистых оболочек, продукция густого, вязкого секрета. При необходимости их можно сочетать с муколитиками (лазолван). Однако более целесообразно использовать комбинированные препараты симпатомиметиков и холинолитиков, например беродуал (дуовент).
В раннем возрасте показания для инфузионной терапии должны быть более широкими, так как у детей первых лет жизни быстро развиваются водно-электролитные нарушения. Особенно рекомендуется метод инфузионной гемодилюции, которая способствует уменьшению вязкости крови и улучшению ее реологических свойств, разгрузке малого круга кровообращения и деятельности сердца.
Эуфиллин, несмотря на его высокую эффективность, у детей младшего возраста следует применять только, если окажется безуспешным комплексное лечение, — это связано с его сложной фармакокинетикой и возможностью развития серьезных побочных явлений.
Препараты дигиталиса назначают при угрозе развития декомпенсации сердечной деятельности — учитывается их спазмогенное действие.
С осторожностью используют седативные препараты, угнетающие активность дыхательного центра и кашлевой рефлекс, маскирующие прогрессирование тяжести астматического приступа. В первую очередь это касается синдрома гиперкапнии, который у детей первого года жизни развивается чаще, чем в более старшем возрасте. При гиперкапнии седативная терапия противопоказана. Не применяют сернокислую магнезию: она усиливает дегидратацию и не ликвидирует бронхоспазм.
По возможности нужно сократить количество болезненных диагностических процедур и лечебных мероприятий, прибегая только к самым необходимым.
Показания к назначению антибиотиков — очень важный вопрос, так как несмотря на опасность возникновения анафилактической реакции на препарат, существуют ситуации, когда положительный лечебный эффект невозможен без их назначения.
Показания к назначению антибиотиков:
затяжной астматический приступ
астматический статус
инфицирование больного патогенными микроорганизмами
наличие сопутствующих очагов инфекции
вторичный катарально-гнойный или гнойный эндобронхит.
Выбор антибиотиков ограничен: цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны.
Одним из наибольших достижений детской аллергологической службы столицы мы считаем снижение у детей гормонозависимости. Уже сейчас в столице практически нет детей, которым необходимо использование в составе базисной терапии системных ГКС. Это стало возможным благодаря научным разработкам отечественной школы аллергологии, созданию протоколов лечения и обеспечению больных препаратами за счет различных источников финансирования.
Ольга ЛАСИЦА, Ольга КУРАШОВА
