Бронхоспазм и лекарственная бронхиальная астма
Эпидемиология
Бронхоспастические реакции — одно из самых частых проявлений ЛОЗ. Риск их развития возрастает у пациентов с гиперреактивностью дыхательных путей. НПВС, в частности АСК, вызывают бронхоспазм у 5—10% пациентов с бронхиальной астмой. На фоне приема ингибиторов АПФ бронхоспазм развивается у 3—20% пациентов.
Классификация
Бронхоспастическая реакция или лекарственная бронхиальная астма может развиться на фоне терапии самыми разными лекарственными препаратами. Единственная существующая на сегодняшний день нозологическая форма лекарственной бронхиальной астмы — "аспириновая" астма.
Видео: Бронхиальная астма причины, осложнения, методы восстановления
Этиология и патогенез заболевания
лекарственные препараты, наиболее часто приводящие к развитию бронхоспазма:
• в-адреноблокаторы-
• блокаторы кальциевых каналов-
• ингибиторы холинэстеразы-
• АСК и другие НПВС-
• ингибиторы АПФ-
• пенициллины.
Механизм равития бронхоспазма при приеме различных лекарственных средств различается.
У пациентов с хронической обструк-тивной болезнью легких кардиоселективные средства при повышении дозы лекарственных средств теряют избирательность.
Ингибиторы холинэстеразы вызывают бронхоспазм за счет холинергических свойств.
В патогенезе бронхоспазма при приеме АСК и НПВС ведущее значение имеет блокада циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты и активация "шунтирующего" липоксигеназного пути с образованием лейкотриенов на фоне наследственной предрасположенности.
Патогенез АПФ-индуцированного кашля и бронхоспазма до настоящего времени недостаточно изучен. Известно, что АПФ участвует в метаболизме кининов и субстанции Р. В результате снижения активности АПФ под воздействием лекарственных средств повышается концентрация кининов и субстанции Р, раздражающих слизистую бронхов и обладающих свойствами вазоконстрикции. Другое объяснение заключается в активации обмена арахидоновой кислоты и увеличении концентрации ее метаболитов.
В развитии бронхоспазма при приеме пенициллинов ведущее значение принадлежит аллергическим реакциям.
Бронхоспазм при вдыхании бронхолитиков, особенно аэрозолей кромоглицие-вой кислоты, беклометазона, адренерги-ческиех лекарственных средств относится к категории казуистики. Возможно, такой побочный эффект этих лекарственных средств обусловлен прямым раздражающим действием на дыхательные пути, в том числе за счет способа доставки и содержания в составе ингалятора этанола. Игаляции в-адреномиметиков в высоких дозах иногда вызывают парадоксальную в-адренергическую блокаду.
Клинические признаки и симптомы болезни
Бронхоспазм клинически проявляется затруднением акта выдоха (экспираторной одышкой или удушьем).
Для "аспириновой" бронхиальной астме характерно сочетание следующих клинических признаков:
• ринит-
• полипоз носа-
• непереносимость НПВС.
Первые проявления вазомоторного ринита сопровождаются водянистыми выделениями из носа, в последующем развивается полипоз носа, и большинство пациентов с реакцией на АСК с 20—30-летнего возраста демонстрируют развернутую картину бронхиальной астмы. Такие симптомы, как чихание, отек слизистой носа, покраснение лица, диспепсия, появляются через 2 часа после приема АСК.
Клинические проявления и критерии тяжести бронхиальной астмы подробно описаны выше.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливается на основании сочетания данных анамнеза (появление синдрома бронхиальной обструкции при приеме лекарственных средств) с типичными для бронхиальной астмы клинико-диагностическими критериями.
Клинический анализ крови
Для бронхиальной астмы характерно повышение уровня эозинофилов, IgE.
Рентгенография легких
Признаки эмфиземы, возможно появление "летучих" инфильтратов.
Видео: Бронхолегочные Заболевания: Бронхит, Астма, Воспаление Легких, Бронхоспазм, Обструктивный Бронхит
Исследование функции внешнего дыхания
Нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз "аспириновой" бронхиальной астмы может представлять большие сложности в любой возрастной категории. Следует проводить дифференциальную диагностику с атопической и смешанной формой бронхиальной астмы, бронхообструк-тивным синдромом на фоне вирусной инфекции (особенно у детей).
Общие принципы лечения
ГКС
Легкое течение
Преднизолон внутрь 15 мг/сут (до купирования симптомов)- в/в 90—120 мг/сут (до купирования симптомов)
Среднетяжелое течение
До купирования симптомов:
Преднизолон внутрь 30 мг/сут
+
Преднизолон
в/в 90—120 мг/сут
+
Флутиказон в ингаляциях (предпочтительно через небулайзер) по 200 мкг 4 р/сут или
Беклометазон в ингаляциях (предпочтительно через небулайзер) по 250 мкг до 4 р/сут
После достижения клинического эффекта:
Преднизолон
внутрь 15 мг/сут 10 сут
Тяжелое течение
До купирования симптомов:
Преднизолон внутрь 1 мг/кг
+
Преднизолон
в/в 300 мг/сут
+
Бекламетазон в ингаляциях (предпочтительно через небулайзер) 800—1600 мкг/сут или
Флутиказон в ингаляциях (предпочтительно через небулайзер) 800—1600 мкг/сут
После достижения клинического эффекта:
Преднизолон внутрь 1мг/кг со снижением дозы по 5 мг/нед, до полной отмены
При среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы ГКС назначают в сочетании с бронходилататорами.
Среднетяжелое течение
Ипратропия бромид в ингаляциях 500 мкг/сут до купирования симптомов или
Ипратропия бромид в ингаляциях 20 мкг до купирования симптомов
+
Фенотерол в ингаляциях 50 мкг по 1 дозе 1—2 р/сут до купирования симптомов или
Салметерол в ингаляциях 50 мкг/сут до купирования симптомов
Тяжелое течение
Схема 1
Ипратропия бромид в ингаляциях 500 мкг/сут до купирования симптомов
Схема 2
До купирования симптомов:
Ипратропия бромид в ингаляциях 20 мкг
+
Фенотерол в ингаляциях 50 мкг по
1 дозе 1—2 р/сут или Салметерол в ингаляциях
100 мкг/сут или Сальбутамол в ингаляциях по 1 дозе по потребности (не более
2 р/сут)
До купирования симптомов и в течение последующего 1 мес:
Зафирлукаст внутрь по 20—40 мг
2 р/сут или Кетотифен внутрь 1 мг 1 р/сут
или
Кромоглициевая кислота внутрь по 200 мг 4 р/сут- в ингаляциях по 1 дозе 4 р/сут или
Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут
Лечение "аспириновой" астмы в фазе ремиссии проводится по принципам, описанным в главе 28. "Бронхиальная астма", возможна десенсибилизирующая терапия АСК.
Оценка эффективности лечения
Критерием эффективности лечения является исчезновение клинических проявлений.
Осложнения и побочные эффекты лечения
ГКС даже при непродолжительном применении (особенно в высоких дозах) могут привести к развитию таких осложнений, как:
• нарушение толерантности к глюкозе-
• кандидоз, аспергиллез-
• местное раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей (при ингаляциях)-
• тромбоэмболические осложнения. Кетотифен обладает седативным эффектом.
Назначение зафирлукаста может привести к развитию парадоксальной эозинофилии.
Ошибки и необоснованные назначения
Адреномиметики должны применяться в минимальных дозах, короткими курсами, по строгим показаниям из-за риска усугубления бронхоспазма.
Назначение в2-агонистов в режиме и дозах, принятых при нелекарственной бронхиальной астмы, может усилить аллергическую реакцию.
Прогноз
Прогноз при бронхоспазме благоприятный, при бронхиальной астме — серьезный.
