Болезни сердца - диагноз болей в животе

АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Боли в животе в некоторых случаях инфаркта миокарда достигают значительной интенсивности и являются ведущим синдромом. В начале приступа больной беспокоен. Пытаясь уменьшить боль, он часто меняет положение в постели. Позднее к болевому синдрому присоединяется ощущение резкой слабости и упадка сил. Боли в животе и нарушение функции желудочно-кишечного тракта при инфаркте миокарда встречаются сравнительно нечасто, но в большинстве случаев они имеют весьма серьезное прогностическое значение.
Многолетний клинический опыт не позволяет нам согласиться с теми авторами, которые считают эти боли отраженными. Наряду с реперкуссионными болями при инфаркте миокарда наблюдаются более тяжелые и длительные боли, возникающие в связи с острым увеличением печени, нарушением функции поджелудочной железы, ишемией кишечника, острыми эрозиями и язвами желудочно-кишечного тракта, а иногда и эмболией брыжеечных артерий.
Деструктивные изменения в желудочно-кишечном тракте возникают обычно в первые дни инфаркта. Значительно реже они развиваются в более поздние сроки. Единичные или множественные эрозии и язвы чаще всего наблюдаются в желудке, но иногда их обнаруживают в нижнем отделе пищевода, в тощей, подвздошной и даже в ободочной кишке. Они наблюдаются также в терминальной стадии хронической сердечной недостаточности, при ожогах и некоторых других болезнях. Возникновение их связано с нарушением трофической функции центральной нервной системы и с нарушением гомеостатической регуляции кровообращения (Виноградов А. В., 1971). Вовлечение в патологический процесс всех органов брюшной полости объясняет многообразие возникающих при этом клинических синдромов, которые нередко приходится отличать от калькулезвого холецистита, перфорации, острого панкреатита, кишечной непроходимости и других случаев острого живота.
Печеночная колика и острый холецистит. Инфаркт миокарда с резкими болями в животе чаще всего приходится отличать от острого холецистита или приступа печеночной колики. Дифференциальный диагноз особенно труден у больных, страдающих калькулезным холециститом с приступами печеночной колики. Детально собранный анамнез во многих подобных случаях помогает поставить диагноз основной болезни.
Боль при печеночной колике достигает кульминации в течение нескольких минут, тогда как при инфаркте миокарда в большинстве случаев боль нарастает как бы волнообразно, становясь наиболее сильной спустя приблизительно полчаса — час после ее появления. Печеночная колика почти всегда сопровождается тошнотой, которая обусловлена повышением давления в желчных путях. Тошнота может наблюдаться и в остром периоде инфаркта миокарда, особенно после применения морфина. Отсутствие тошноты на высоте болевого приступа является косвенным свидетельством в пользу инфаркта миокарда.
Определенное диагностическое значение имеют и результаты пальпации правого подреберья. В начале болевого приступа болезненность в области желчного пузыря может отсутствовать при обоих заболеваниях. Спустя несколько часов после начала приступа у больного с печеночной коликой желчный пузырь становится болезненным при пальпации. Боли усиливаются во время глубокого вдоха. Нередко появляются признаки раздражения брюшины. Печень при желчнокаменной болезни и остром холецистите если и болезненна, то обычно только в области желчного пузыря, тогда как при инфаркте миокарда вследствие острого набухания болезненными оказываются и правая, и левая доли печени.
Инфаркт миокарда часто сопровождается развитием общей слабости и ощущением упадка сил, которые появляются в начале болезни в сочетании с испариной. В начальном периоде болевого приступа при желчнокаменной болезни не наблюдается ни ощущения упадка сил, ни слабости. В клинической картине преобладает боль, а не слабость. Можно даже считать, что тяжесть состояния при остром холецистите соответствует выраженности воспалительных явлений в области желчного пузыря, т. е. интенсивности болей, выраженности мышечной защиты, лихорадки, лейкоцитоза. Больной же инфарктом миокарда, несмотря на отсутствие признаков мышечной защиты, производит обычно более тяжелое впечатление.
Неоценимое значение имеют данные об особенностях иррадиации боли. Повторное обследование, иногда спустя полчаса или час, нередко позволяет установить, что, кроме болей в подреберье, у больного инфарктом миокарда появились боли в груди, шее, плечах или левой руке. Иногда за это время изменяется сила первого тона сердца, нарушается сердечный ритм или резко падает артериальное давление.
Нестерпимые боли в животе встречаются обычно при обширных инфарктах миокарда, которые протекают, как правило, с характерными изменениями ЭКГ и с повышением активности специфических энзимов сыворотки крови. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда появляются обычно спустя несколько часов после начала болевого синдрома. На повторно снятых ЗКГ обычно удается проследить за последовательностью изменений отрезка ST— T, характерных для инфаркта миокарда. Активность креатинфосфокиназы в сыворотке крови начинает повышаться обычно спустя 4—6 ч после начала болей и достигает максимума в течение первых суток болезни. Активность аспартат-аминотрансферазы повышается несколько позднее. Повторное снятие ЭКГ и повторное определение активности энзимов, особенно фракции MB креатинфосфокиназы, содержащейся только в миокарде, значительно облегчают дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и калькулезным холециститом.
Перфорация полого органа. Боли в животе при инфаркте миокарда иногда сочетаются с выраженным напряжением мышц брюшной стенки. Резкое падение артериального давления и появляющиеся одновременно периферические признаки шока могут быть ошибочно интерпретированы как следствие острого живота, возникающего при перфорации язвы желудка или другого полого органа Ошибки подобного рода встречаются крайне редко, но их можно полностью избежать, если принять во внимание, что живот при инфаркте миокарда нередко вздут, тогда как для перфорации язвы характерна втянутость живота. Напряжение брюшной стенки у больного инфарктом обычно непостоянное: отвлекая внимание больного, удается заметить, что оно уменьшается или даже полностью исчезает. Отвлечение внимания больного с перфоративной язвой не влияет на выраженность мышечной защиты. Больной перитонитом с самого начала лежит спокойно, так как каждое движение усиливает боль в животе. У больного инфарктом миокарда от перемены положения в постели боли в животе не изменяют своей интенсивности.
Появление загрудинных болей или распространение болей на грудную клетку и верхние конечности, тахикардия и выраженные нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада) в начальном периоде болезни или типичные изменения ЭКГ свидетельствуют л-пользу инфаркта миокарда. Исчезновение печеночной тупости, появление воздуха в брюшной полости позволяют диагностировать прободение язвы.
Острый панкреатит. Клиническая картина инфаркта миокарда с абдоминальным синдромом иногда весьма напоминает картину острого панкреатита. Объясняется это как сходством основных клинических проявлений обеих болезней, так и возможностью их одновременного возникновения у одного и того же больного.
Некроз поджелудочной железы приводит к поступлению в кровь протеолитических ферментов, под влиянием которых могут возникнуть очаговые некрозы в миокарде, а иногда развивается острый перикардит, вызывающий болевые ощущения в области сердца и, вероятно, нарушения проводимости и сердечного ритма.
Болевой синдром и шок могут быть одинаково выражены при обоих заболеваниях. Страх смерти и общее беспокойство являются частыми признаками острого панкреатита. Эти же симптомы характерны и для инфаркта миокарда. Боль в верхней части живота с иррадиацией в левую руку, в левое плечо, левую лопатку или в межлопаточную область считается характерной для острого панкреатита. Такая же локализация болей встречается приблизительно у 5% больных инфарктом миокарда. Характерные для инфаркта загрудинные боли встречаются иногда и при панкреатите. Если к этому добавить нередкое совпадение лабораторных признаков обеих болезней, то станет очевидным, что дифференциальная диагностика между ними основывается главным образом на умении врача оценивать оттенки одних и тех же симптомов.
Боль при панкреатите начинается остро и является постоянной. Для инфаркта миокарда характерно волнообразное усиление боли. При панкреатите боль в эпигастральной области сохраняется длительно. При неосложненном инфаркте миокарда боль держится лишь несколько часов. Панкреатит протекает обычно с явлениями пареза желудка и кишечника, более или менее резким метеоризмом. Повторная рвота у больного инфарктом миокарда чаще всего является следствием присоединившегося панкреатита.
Острый некроз поджелудочной железы, как правило, осложняется шоком. Резкое падение артериального давления может стать одной из причин развития коронарной недостаточности, электрокардиографические признаки которой (снижение отрезка S — Т, появление отрицательного или двухфазного зубца Т в одном или нескольких отведениях) встречаются приблизительно у половины больных панкреатитом. В случаях серозного панкреатита они держатся сравнительно недолго, но при некрозах поджелудочной железы могут сохраняться несколько недель. Характерная для инфаркта миокарда эволюция электрокардиографических изменений при панкреатите обычно не наблюдается.
Результаты исследования активности панкреатических ферментов тоже мало помогают в проведении дифференциальной диагностики между острым панкреатитом и инфарктом миокарда. Активность амилазы крови и диастазы мочи повышается не только при панкреатитах, но и у больных пневмонией, прободной язвой желудка и другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. Активность этих ферментов заметно повышается под влиянием морфина, пантопона и других лекарственных средств, постоянно применяющихся в терапии инфаркта миокарда.
Результаты клинических наблюдений все же указывают, что активность диастазы мочи выше 512 единиц определенно указывает на наличие у больного самостоятельного или присоединившегося к инфаркту миокарда острого панкреатита. Следует заметить, что нормальная активность диастазы не исключает диагноза острого геморрагического панкреатита.
Дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и острым панкреатитом может быть значительно облегчен результатами серийного определения сердечного изоэнзима креатинфосфокиназы (КФК). Активность этой фракции в кровяной сыворотке начинает повышаться в первые часы болезни и держится выше нормального уровня в течение 4—5 сут. При всех других болезнях, кроме инфаркта миокарда, активность этой фракции не изменяется. Определение активности сердечного изоэнзима КФК особенно полезно в тех случаях, когда изменения ЭКГ оказываются недостаточно специфичными. Подобного рода ситуации часто встречаются у больных, перенесших ранее инфаркт миокарда, и у больных с блокадой одной из ножек гисового пучка.
В трудных для диагноза случаях болезни существенную помощь оказывают иногда также результаты эхокардиографического исследования. Сократительная функция миокарда при панкреатите не претерпевает существенных изменений, тогда как при инфаркте миокарда на эхокардиограмме обнаруживаются зоны акинезии, гипокинезии и парадоксальных движений межжелудочковой перегородки или стенки левого желудочка. Перечисленные признаки сохраняют дифференциально-диагностическое значение у больных с блокадой ножки гисова пучка, но оказываются недостаточно убедительными у больных повторным инфарктом.
Клинический опыт указывает, что диагностические трудности удается обычно разрешить наблюдением за течением болезни, за порядком появления и эволюцией каждого симптома. Особое внимание следует придавать серьезным нарушениям сердечного ритма: частой политопной экстрасистолии, мерцательной аритмии, управентрикулярной тахикардии, нарушениям предсердно-желудочковой проводимости. Указанные нарушения ритма часто бывают кратковременными, но появление их всегда должно оцениваться как аргумент в пользу инфаркта миокарда. Медленное нарастание признаков раздражения брюшины, упорная рвота и распространение болей в левую половину живота (по ходу левого чревного нерва), высокое стояние левого купола диафрагмы встречаются только при панкреатите.

Видео: Головная боль, боль в области сердца, боль в груди, боль в коленных суставах, болит голова?

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острое развитие правожелудочковой недостаточности сопровождается появлением выраженного болевого синдрома в правом подреберье. Эти боли могут быть ошибочно приняты за боли, обусловленные острым холециститом. Острая правожелудочковая недостаточность с резкими болями в правом подреберье наблюдалась нами у больных митральным стенозом, осложнившимся либо тахикардитической формой мерцательной аритмии, либо пароксизмальной тахикардией. Во всех случаях больные не знали о наличии у них порока сердца и впервые обращались к врачу по поводу остро возникших болей в правом подреберье. Причина указанных -болей кроется, очевидно, в растяжении глиссоновой капсулы остро увеличивающейся печенью. Острые боли в правом подреберье бывают иногда настолько интенсивными, что больному производится пробная лапаротомия в связи с предполагаемым острым холециститом.
Диагностической ошибки можно избежать, еслрх учесть, что при пальпации у этих больных отмечается увеличение не только левой, но и правой доли печени. Правая доля печени иногда оказывается увеличенной даже более значительно, чем левая. Обе доли печени при правожелудочковой недостаточности оказываются одинаково болезненными, тогда как при остром холецистите болезненной оказывается главным образом область желчного пузыря. Температура тела и число лейкоцитов в крови при острой правожелудочковой недостаточности, если она протекает без сопутствующих заболеваний, остаются нормальными, тогда как при холецистите они повышаются.
Тахикардия резко затрудняет выявление мерцательной аритмии. Когда число сердечных сокращений достигает примерно 150 в 1 мин, характерные для митрального стеноза шумы сердца, как правило, не выслушиваются. Неравномерность интервалов между отдельными сокращениями сердца уменьшается настолько, что при: аускультации обычно не улавливается. О мерцательной аритмии у этих больных удается догадаться по меняющейся громкости первого тона сердца. На ЭКГ обнаруживаются хорошо известные признаки мерцательной аритмии и гипертрофии правых отделов сердца.
Одновременно с болями в правом подреберье у этих больных, наблюдается выраженная одышка, переходящая,в ортопноэ, и умеренное или значительное количество обычно мелкопузырчатых влажных хрипов, обусловленных застоем крови в легких. Признаки раздражения брюшины у этих больных выражены нерезко, и за время наблюдения они не нарастают. Быстрая дигитализация приводит через 4—5 ч к заметному уменьшению тахикардии, одышки и болей. Дигитализацию в стационаре следует производить внутривенно препаратами дигитоксина. Другие препараты сердечных гликозидов в указанных ситуациях оказываются, как правило, значительно менее эффективными.
Основными дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими отличить острую правожелудочковую недостаточность от острого холецистита, по нашим наблюдениям, являются: мерцательная аритмия, одышка, нормальная температура, отсутствие лейкоцитоза, тахикардия, выраженная непропорционально» тяжести местных явлений, отсутствие прогрессирующего нарастания признаков раздражения брюшины.

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Многие авторы указывают на появление резких болей в эпигастральной области при экссудативном перикардите. По нашему опыту, подобного рода боли появляются только в случае скопления в перикарде значительного количества жидкости. Истинная причина болей в эпигастрии в таких случаях становится очевидной после обычного клинического обследования, которое выявляет у всех больных резко выраженные признаки блокады сердца скопившимся в перикардиальной полости экссудатом. Боли эти развиваются одновременно с накоплением экссудата в перикарде. В наблюдавшихся нами случаях болезненной оказывается веж печень. Признаков острого живота при этом не наблюдалось.