Невинные шумы - шумы сердца

Видео: Шум митральной регургитации. Аускультация Сердца.

Видео: TD141017 016 Шумы в сердце Газета Труд

Шумы, выслушиваемые у здорового человека, относятся к числу невинных (приложение XXVI-1). Причины их возникновения полностью не выяснены. Обычно они лучше всего слышны во втором-пятом межреберных промежутках у края грудины. Их принято разделять па внесердечные и внутрисердечные. Кардиопульмональный внесердечный шум был описан еще Laennec, который считал, что уменьшение размеров сердца во время систолы вызывает декомпрессию прилежащих к нему участков легкого. Заполнение их воздухом вызывает высокочастотный шум. Возникая во время каждой систолы, этот шум оценивается нами как систолический. Диастолический кардиопульмональный шум, вызванный компрессией прилежащих к сердцу участков легочной ткани, встречается исключительно редко. Воспалительные процессы в перикарде и переднем средостении приводят иногда к сращениям перикарда с плеврой, с хондростернальными или хондрокостальными суставами. Сокращения сердца в подобных случаях вызывают вибрацию как самих сращений, так и вовлеченных в них суставов. Возникающие при этом шумы часто имеют музыкальный характер.
Невинные шумы чаще имеют внутрисердечное происхождение. По данным внутрисердечной фонокардиографии в легочной артерии здоровых всегда регистрируется систолический шум, который не удается выслушать при аускультации с применением стетоскопа. Под влиянием ускоренного кровотока эти подпороговые вибрации структур нормального клапана легочной артерии заметно усиливаются и воспринимаются как систолический шум. Изложенная точка зрения находит себе косвенное подтверждение в клинических наблюдениях. Действительно, невинные шумы особенно часто встречаются при анемиях, тиреотоксикозе, беременности и других состояниях, характеризующихся повышенным минутным объемом. Из этого, однако, не вытекает, что все шумы, встречающиеся при гиперкинетическом синдроме, являются невинными. Шум может быть отнесен к числу невинных только в том случае, если тщательное исследование и длительное наблюдение не дают оснований для диагноза какой-либо болезни сердца.

Невинные шумы бывают систолическими и длительными. Интенсивность их колеблется от слабых до ясно слышимых. Чем грубее шум, тем более вероятно его органическое происхождение. Это правило имеет исключение. Шум парастернальпой вибрации часто бывает грубым, хотя он относится к числу невинных. Невинные шумы всегда короткие. Они не бывают пансистолическими. Они занимают только середину или конец систолы. К сожалению, многие органические шумы являются короткими и тоже занимают только начало или конец систолы. Невинные шумы обычно хорошо иррадиируют по всей предсердечной области, тогда как органические шумы иногда слышны только в какой-либо одной точке. Во время вдоха невинные шумы обычно усиливаются. Задержка дыхания приводит к исчезновению только кардиореспираторного шума. Интенсивность невинных шумов, так же как и интенсивность органических шумов, заметно усиливается под влиянием физической нагрузки. Все невинные шумы лучше слышны в положении больного лежа. Невинные шумы могут быть разделены па систолические и длительные (приложение).

Вибрационный (парастернальный) шум часто выслушивается у детей и подростков и значительно реже у юношей и девушек. Шум начинается от первого тона и занимает 1/2 или 2/3 систолы. Обычно он обнаруживается у левого края грудины. Шум всегда музыкальный. Still описал этот шум как вибрацию или звучание струны. Местом максимальной громкости шума оказывается обычно третье или четвертое межреберье, по иногда его можно слышать и во втором левом межреберном промежутке и на верхушке сердца. Физическая нагрузка и лихорадка усиливают интенсивность шума. Полагают, что шум Стилла возникает под влиянием вибрации заслонок нормального клапана легочной артерии. Он отличается от органических систолических шумов той же локализации выраженностью сопутствующих ему симптомов и признаков болезней сердечно-сосудистой системы.

Надключичный (каротидный) шум лучше слышен над ключицей. Над правой ключицей он почти всегда громче, чем над левой. Шум хорошо слышен в загрудинной ямке. На ФКГ он имеет веретенообразную форму, занимает только первую половину систолы. Шум часто бывает громким и может иррадиировать к основанию сердца, где его иногда ошибочно принимают за шум аортального или пульмонального стеноза. Надключичный шум встречается очень часто. При массовом обследовании его обнаруживают у 30—40% студентов. У детей он встречается еще чаще. Сдавление подключичной артерии приводит к исчезновению шума.

Надключичный шум атеросклеротического происхождения лучше всего выслушивается у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Он отличается от невинного шума более грубым тембром и большей продолжительностью. Он может занимать всю систолу, но чаще относится к длительным шумам, т. е. занимает и систолу, и часть диастолы. Сонные артерии у этих больных обычно расширены, извиты. Их усиленная пульсация легко обнаруживается при осмотре и ощупывании. Надключичный шум в наблюдавшихся нами случаях артериита аорты и ее ветвей всегда был длительным. Интенсивность его колебалась от слабого до громкого. Максимум его громкости определялся всегда в местах выслушивания аорты: во втором правом межреберье, в загрудинной ямке. После сдавления подключичной артерии шум не только не исчезает, он даже не ослабевает. Большое дифференциально-диагностическое значение следует придавать возрасту больного, его общему состоянию, характеру сопутствующих симптомов и признаков болезни. Шумы аортального и пульмонального стеноза занимают не часть, а всю систолу. Как правило, они значительно громче невинного подключичного шума. Максимум их громкости располагается во втором правом или левом межреберье, а не над ключицей.

Пульмональный систолический шум обнаруживается как у детей, так и у взрослых. Пункт максимальной интенсивности его располагается во втором левом межреберье у края грудины. Иногда он иррадиирует вверх, к основанию шеи и влево. Шум имеет обычно веретенообразную форму и занимает первую половину систолы. Пульмональный шум всегда дующий, а не музыкальный. Он может быть слабым или ясно слышимым. В редких случаях он бывает громким, но никогда не сопровождается дрожанием. Шум лучше слышен в положении больного лежа. Пульмональный шум усиливается под влиянием физической нагрузки, волнения, лихорадки. Выдох улучшает слышимость этого шума. Особенно часто пульмональный шум выслушивается у худеньких детей. Оп постоянно определяется у взрослых с недостаточно выраженным кифозом грудного отдела позвоночного столба. Клиническая оценка пульмонального систолического шума должна производиться с особой осторожностью. Многие врожденные и приобретенные болезни сердца сопровождаются систолическим шумом, который по локализации и свойствам не отличается от невинного пульмонального шума. Внимание к сопутствующим симптомам и признакам позволяет избежать диагностической ошибки.

Видео: Шум аортальной регургитации. Аускультация Сердца.

Невинный аортальный систолический шум встречается реже пульмонального. Полагают, что он возникает вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты. Часто музыкальный характер этого шума объясняется периодичностью колебаний створок клапана у места их прикрепления. Шум занимает середину систолы. Интенсивность его колеблется от тихого до ясно слышимого. Максимум шума располагается во втором межреберном промежутке у края грудины. Шум обычно проводится к верхушке сердца. Этот шум можно считать невинным только у лиц молодого возраста с нормальным уровнем артериального давления. У больных пожилого возраста с повышенным артериальным давлением аортальный систолический шум следует считать склеротическим. Он отличается от невинного аортального систолического шума только наличием признаков сопутствующего страдания.

Абдоминальный шум. Невинный систолический шум над брюшной аортой довольно часто обнаруживается у детей и подростков. Шум этот тихий, короткий, определяется только в начале систолы. Лучше всего он выслушивается по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком. В стороны от средней линии он не проводится. Абдоминальные шумы при стенозах чревной, почечных и брыжеечных артерий могут быть систолическими или длительными. Сила их определяется степенью стеноза артерии. Как уже отмечалось, невинный абдоминальный шум всегда слабый, систолический и никуда не иррадиирует.

К числу невинных относятся шумы венный и маммарный. Оба они длительные. Первый из них регулярно встречается при тяжелой анемии над наружной яремной веной. Он назывался раньше «шумом волчка» или «шумом монашек». Маммарный шум определяется над молочными железами в конце беременности и во время лактации.