Клинико-диагностические особенности и лечение стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язв

Среди публикаций, посвященных язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной язвенным гастродуоденальным кровотечением или пилородуоденальным стенозом , встречаются лишь единичные сообщения, посвященные кровотечениям из язв привратника или ДПК на фоне имеющегося пилоро- дуоденального стеноза  . Между тем такое сочетание осложнений встречается у 3,8-29,6% больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки . Известно, что среди таких больных преобладают мужчины – 68-80%, большинство из них работоспособного возраста (47-59 лет). Около 22-52% больных старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями, и их доля растет . Не менее 50% пациентов имеют язвенный анамнез более 10 лет и ранее неоднократно диагностированные хронические язвы желудка или ДПК .

Пилородуоденальный стеноз как осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки встречается у 3,6-57,3% больных . Есть данные  об увеличении количества больных с ЯБЖ и ДПК, осложненной пилородуоденальным стенозом, не только в России, но и в западных странах, по-видимому, с учетом функционального стеноза, возникающего при обострении язвенной болезни, т.е. сужении, вызванном периульцерозным воспалением, которое может купироваться на фоне противоязвенной терапии. Прогрессирование пилородуоденального стеноза приводит к развитию алиментарной дистрофии, являющейся признаком белково-энергетической недостаточности, одним из важных проявлений которой является дефицит транспортного белка – альбумина, вызывающий снижение биодоступности фармакологических препаратов . У больных с ПДС при обострении язвенной болезни отмечается более выраженная кислотопродуцирующая функция по сравнению с течением язвенной болезни без пилородуоденального стеноза, выраженность которой нарастает по мере декомпенсации пилородуоденального стеноза с ослаблением чувствительности к медикаментозной коррекции. Эти нарушения сохраняются и после рубцевания язвенного дефекта в течение 3-6 месяцев и нуждаются в более активной и длительной коррекции, чем при неосложненной язве желудка или ДПК .

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложняется кровотечением у 4-21% больных, около 80% таких пациентов – мужчины . Язвенное гастродуоденальное кровотечение резко ухудшает течение ЯБЖ и ДПК, приводя к нарушению микроциркуляции и усугубляя имеющийся на фоне пилородуоденального стеноза дефицит ОЦК, что приводит к снижению тканевой перфузии и сопровождается нарушениями клеточного метаболизма. Важным следствием язвенного гастродуоденального кровотечения является дефицит циркулирующих белков. Восстановление белков печенью в норме требует нескольких суток, но при кровопотере белково-синтезирующая функция печени снижена. Кроме того, значительная кровопотеря сопровождается денатурацией белков крови, увеличивая степень гипопротеинемии .

Клиническая картина при стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язвах (СКПДЯ), по мнению некоторых авторов, включает ряд симптомов, типичных для кровотечения из верхних отделов ЖКТ: общую слабость, рвоту кровью или «кофейной гущей» у 56-65% и мелену у 70-81% больных . Клинические проявления пилородуоденального стеноза, особенно в стадии его компенсации, на фоне язвенного гастродуоденального кровотечения малозаметны и укладываются в клиническую картину обострения ЯБЖ и ДПК. Лишь при субкомпенсированном ПДС присоединяются жалобы на чувство переполнения в эпигастрии после приема пищи, по-стоянные боли в эпигастрии, периодическую рвоту, приносящую облегчение. При декомпенсированном ПДС отмечается тяжелое состояние больных, их истощение, многократная рвота застойным желудочным содержимым темного цвета, что затрудняет дифференциальную диагностику между ЯГДК и гастростазом. В результате язвенного гастродуоденального кровотечения первично диагностируется у 94% пациентов, ПДС – у 33%, диагноз стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язвах ставится только у 33% больных . Подобная маскировка одного осложнения язвенной болезни другим затрудняет диагностику и задержку начала адекватного лечения.
Учитывая дефицит патоморфологических исследований, посвященных стенозирующим кровоточащим пилородуоденальным язвам, можно лишь предположить, что они могут быть представлены изменениями, характерными как для ПДС, так и язвенного гастродуоденального кровотечения. Как известно, морфологическим субстратом язвы является дефект тканей стенки желудка или ДПК с перифокальными изменениями тканей воспали-тельного и дегенеративного характера, но морфологически значимым изменениям подвергаются и кровеносные сосуды, расположенные в дне язвы: отмечается фибриноидный некроз стенок. Изменения сосудов способствуют развитию локальной ишемии и затрудняют заживление язвы, способствуя рецидивирующему течению заболевания. Мышечная оболочка стенки желудка или ДПК в области язвы не восстанавливается, замещаясь фиброзной тканью с образованием постъязвенного рубца . При гистологическом исследовании области пилородуоденального стеноза отмечается гиперплазия обкладочных и париетальных клеток главных желез, что указывает на усиление их секреторной активности. В начальной стадии пилородуоденального стеноза имеется гипертрофия мышечных волокон, сменяющаяся затем атрофией. В подслизистом слое отмечается увеличение количества сосудов . Характерно частое развитие на фоне пилородуоденального стеноза пенетрации и кровотечения . Спонтанная остановка кровотечения при ПДС маловероятна, так как сосуд фиксирован рубцовыми тканями. В то же время прогрессирующий ишемический некроз в области язвы повышает риск возникновения язвенного гастродуоденального кровотечения, которое на фоне изменений, характерных для пилородуоденального стеноза, может носить профузный, угрожающий жизни больного характер.
ЭГДС в настоящее время является наиболее ценным методом диагностики язвенного гастродуоденального кровотечения. Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопической техники повлияло на решение тактических вопросов хирургического лечения больных с ЯГДК в целом. Многие авторы относят эндоскопическое лечение ЯГДК к наиболее эффективным из всех неоперативных способов гемостаза . Эндогемостаз выполняется больным с продолжающимся ЯГДК, а при угрозе его рецидива носит превентивный характер. Использование эндогемостаза позволяет выполнить остановку язвенного гастродуоденального кровотечения или снизить риск его рецидива, что обеспечивает выполнение операции в более выгодных условиях благодаря возможности предоперационной подготовки, особенно у больных с тяжелой степенью кровопотери и высоким риском . Эффективность эндогемостаза при ЯГДК в целом достаточно высока и составляет 90-97% . Однако положительный эффект от гемостаза при продолжающемся ЯГДК может носить временный характер, позволяя избежать продолжения кровотечения и уменьшить объем кровопотери до окончательной остановки язвенного гастродуоденального кровотечения хирургическими методами . Известно, что рецидивы ЯГДК встречаются у 8,1-45% пациентов и возникают, как правило, через 6-96 часов после геморрагии. Склонность к рецидиву язвенного гастродуоденального кровотечения имеют пациенты старше 60 лет, имеющие ЯГДК в анамнезе и уровень гемоглобина ниже 50 г/л. При этом рецидивное ЯГДК – более интенсивное, чем первичное, а летальность больных с рецидивом язвенного гастродуоденального кровотечения возрастает в 2-6 раз и составляет 15-50%, увеличиваясь у пожилых больных до 80% .

Проблема же эффективности эндоскопической остановки язвенного кровотечения, возникшего на фоне пилородуоденального стеноза, практически не изучена, а критерии устойчивости достигнутого гемостаза в литературе отсутствуют . К тому же выполнение эндогемостаза у больных со СКПДЯ имеет ограничения в связи с трудностью верификации источника кровотечения и сложности адекватного доступа к язвенному кратеру, а при декомпенсированном ПДС невозможно. Описаны ограничения в применении инфильтрационного гемостаза при ПДС в связи с изменениями стенок пилоробульбарного отдела .
Рентгенологическое исследование с бариевой взвесью в настоящее время у больных с СКПДЯ выполняется только для определения степени пилородуоденального стеноза и его протяженности после стабилизации состояния больного . К прочим методам диагностики стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язвах можно отнести селективную ангиографию, однако, применение данного метода ограничено использованием дорогостоящего оборудования и узких специалистов. В диагностике пилородуоденального стеноза также применяется УЗИ желудка и ДПК: степень пилородуоденального стеноза определяют по наличию натощак в желудке жидкости, гипертрофии или атрофии мышечных слоев стенок желудка и ДПК . С целью диагностики пилородуоденального стеноза используют метод измерения периода полувыведения (Т) желудочного содержимого . Для этого больному измеряют количество жидкости в желудке натощак, а затем после приема 400 мл деарированной (свежекипяченной) воды с контрольными измерениями объема через 20, 40 и 60 минут.
Отсутствие единой тактики ведения пациентов, особенно при сочетании осложнений ЯБ, проявляется тем, что летальность при ЯГДК обогнала все другие осложнения язвенной болезни . Высокая эффективность консервативной терапии при язвенном ПДС отмечается лишь на ранних стадиях, при рубцовом ПДС противоязвенная терапия неэффективна . Тактику лечения пациентов с ЯГДК во многом диктует степень тяжести кровопотери. Однако большинство классификаций тяжести кровопотери основываются на клинических данных (частота пульса, уровень артериального и центрального венозного давления), показателях крови (количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрита), которые, как показывает практика, не отражают истинной тяжести состояния больного . Особенно это актуально для больных с СКПДЯ, имеющих исходно гемоконцентрацию на фоне пилородуоденального стеноза. Минимальная инфузионная терапия у данных пациентов приводит к резкому снижению соответствующих показателей анализов крови .
Отмечают трудности и при проведении консервативной терапии у больных со СКПДЯ. У таких больных к нарушениям водно-электролитного и белково-энергетического баланса, трофического статуса, обусловленными имеющимся ПДС, присоединяются нарушения микро- и макроциркуляции, вызванные ЯГДК. Компенсация таких нарушений требует длительного времени и колеблется, по данным авторов, от 2-3 дней до 4 недель . Однако высокий процент рецидивов язвенного гастродуоденального кровотечения и увеличение периоперационной летальности при их возникновении ограничивает подготовку во времени и требует особого внимания к данной группе больных. На основании анализа послеоперационной летальности при стенозах приводятся данные , свидетельствующие, что у значительной части умерших больных не проводилась полноценная предоперационная подготовка. В то же время оперативное вмешательство на фоне некорригированной трофической недостаточности (дефицит массы тела более 25%) приводит к увеличению послеоперационной летальности в 10 раз.
Учитывая ряд негативных сторон парентерального питания предпочтение, по-видимому, должно быть отдано при стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язвах энтеральному зондовому питанию (ЭЗП), которое рекомендуют начинать уже перед операцией и затем продол-жать в послеоперационном периоде либо сочетать с парентеральным. Капиллярный назоеюнальный лечебный зонд устанавливали за зону стеноза после остановки кровотечения с целью лаважа кишечника и энтерального зондового питания в качестве как предо-перационной подготовки, так и в послеоперационном периоде. Установленный зонд позволяет проводить энтеральное зондовое питание, даже если зона ПДС непроходима эндоскопом (наружный диаметр зонда – 3 мм). Уже на 2-3 сутки лечения на фоне использования зонда купируется болевой синдром, отмечается тенденция к нормализации моторно-эвакуаторных нарушений, при сохраняющемся ПДС становится положительным азотистый баланс, уменьшается дефицит массы тела. Применение энтерального зондового питания уменьшает риск развития пареза желудка и кишечника в послеоперационном периоде. Применяют смеси, по составу аналогичные химусу .

В литературе, посвященной хирургическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, есть сообщения об операциях, применяемых либо по поводу ЯГДК, либо по поводу язвенного ПДС. Систематизации операций, выполненных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, одновременно осложненной кровотечением и ПДС нет. Эти сообщения редки, носят характер единичных наблюдений, а в зарубежной литературе практически не встречаются. Большинство авторов считают показанием для проведения экстренной операции продолжающееся кровотечение, которое невозможно остановить консервативно, и рецидив кровотечения в стационаре . Исключение составляют пациенты, которым по тяжести состояния оперативное вмешательство абсолютно противопоказано. Срочные операции рекомендуют выполнять пациентам с сохраняющимся высоким риском рецидива кровотечения. Плановые оперативные вмешательства предпринимаются при длительно нерубцующихся язвах, рубцовом стенозе, подозрении на малигнизацию. На объем оперативного вмешательства могут влиять: характер и локализация язв, тяжесть состояния больного, квалификация операционной бригады, материальное обеспечение операционной . При экстренных операциях по поводу ЯГДК из желудочных язв, особенно у больных пожилого или старческого возраста, имеющих отягощающие прогноз сопутствующие заболевания, большинство хирургов выполняет, как правило, минимальный объем оперативного вмешательства – прошивание кровоточащего сосуда в язве. Отрицательной стороной таких вмешательств является высокая частота рецидивов ЯГДК в раннем послеоперационном периоде и как следствие – послеоперационная летальность достигает 50%. При компенсированном гомеостазе возможно выполнение резекции желудка или иссечение язвы. При язвенной болезни луковицы ДПК операцией выбора является иссечение язвы с дуоденопластикой .
В отношении срочных операций у хирургов отсутствует единая точка зрения как относительно сроков проведения консервативной терапии, так и объема оперативных вмешательств. Так, в одних стационарах предпочитают выполнять резекцию желудка, в других – иссечение язвы, возможно, в сочетании с ваготомией- срок выполнения операций колеблется от 3-4 часов до 2-х суток .
Операцией выбора при ЯГДК у больных с компенсированной гемодинамикой остается резекция желудка, позволяющая удалить язвенный дефект и прервать течение язвенной болезни. Для физиологического участия культи желудка в процессе пищеварения внедрены и совершенствуются методики пилоросохраняющих операций, моделирование искусственного пилорического жома. При язвах передней стенки луковицы ДПК ряд авторов предпочитают проводить ее иссечение, задней стенки – экстрадуоденизацию, операцию заканчивают дуоденопластикой в сочетании с одним из видов ваготомии . Другие авторы наличие ПДС любой степени компенсации при язвенной болезни луковицы ДПК, осложненной кровотечением, относят к показаниям для резекции желудка . Известно, что выбор метода операции при ЯБЖ и ДПК, осложненной одним лишь ПДС, зависит от стадии и протяженности пилородуоденального стеноза, локализации и размеров язвы, степени операционно-анестезиологического риска. При ПДС большинство авторов  проводят предоперационную подготовку от 4-5 суток до 2-3 недель в зависимости от степени стеноза. Однако такие сроки, по-видимому, малоприемлемы в случае сочетания пилородуоденального стеноза с ЯГДК, принимая во внимание высокий риск рецидива.
По данным литературы, полярность мнений о преимуществах и недостатках ваготомии и резекции желудка привела к отсутствию единых взглядов на показания и противопоказания к этим операциям. Так, в одних клиниках показанием к резекции желудка считают суб- и декомпенсированный ПДС, в других – только декомпенсированный, в третьих – любой степени компенсации. Выбор метода операции принимается с учетом стадии и протяженности стеноза, локализации и размеров язвы, наличия пенетрации. При начальных стадиях ПДС одни авторы рекомендуют выполнение пилоропластики в сочетании с ваготомией, а при декомпенсированном
– резекцию желудка . Есть предложение  в качестве единственного оперативного метода лечения язвенного пилородуоденального стеноза любой степени выполнять резекцию желудка в сочетании в ряде случаев с ваготомией.
В отношении больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами, как показывают данные немногочисленных публикаций, тем более нет единой точки зрения на хирургическую тактику. Так, при сочетанных осложнениях язвенной болезни одни выполняют резекцию % желудка с формированием гастродуоденоанастомоза , другие – пилоропластику с СПВ .
Анализ летальных исходов лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами позволяет сделать вывод о том, что у значительной их части с крайним истощением, водно-электролитными и белково- энергетическими нарушениями, кровопотерей, не проводилась полноценная предоперационная подготовка. При этом авторы обращают внимание, что ЭЗП редко применяют в послеоперационном периоде, практически не используют в предоперационной подготовке .
Несмотря на то, что количество больных с сочетанными осложнениями ЯБЖ и ДПК увеличивается, больных с стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами до сих пор не принято выделять в отдельную группу, в связи с чем нет описания характерной клинической картины, патогенетически обусловленных нарушений гомеостаза, не разработан протокол лечебно-диагностической тактики, учитывающий сроки и объем консервативной терапии, предоперационной подготовки и выбор варианта хирургического вмешательства. Описывается большое количество методик при отсутствии единого алгоритма лечебной тактики ведения пациентов со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами, не публикуются отдаленные результаты лечения и их сравнительный анализ. В связи с этим имеется потребность в исследовании особенностей клинического течения, диагностики и лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами.

Внимание, только СЕГОДНЯ!